急診科

感冒確實(shí)是一種自愈型疾病，連醫(yī)生們都說了，感冒了吃藥一周好，不吃藥多 喝 熱 水7天也能好！但是癥狀來的時(shí)候，確實(shí)很難受...因此，為了讓病程不延長，除了多喝熱水之外，你還需要知道什么東西該吃，什么東西不該碰

根據(jù)世界衛(wèi)生組織評(píng)估，至2030年，我國將有1000萬人因慢性肝炎而亡，其中最大的元兇就是乙肝病毒。其傳播途徑有三種：血液，母嬰、性傳播。日常生活，供餐，擁抱等一般不會(huì)傳播。本病潛伏期為6周～6個(gè)月，一般為3個(gè)月。從肝炎病毒入侵到臨床出現(xiàn)最初癥狀以前，這段時(shí)期稱為潛伏期。潛伏期隨病原體的種類、數(shù)量、毒力、人體免疫狀態(tài)而長短不一。血清HBV DNA是乙肝病毒復(fù)制和傳染的直接標(biāo)記。確診后要行正規(guī)抗病毒治療。

發(fā)熱俗稱「發(fā)燒」，是臨床常見的一種癥狀。而所有發(fā)熱病例中很大一部分，是 0～ 5 歲這個(gè)年齡段的兒童發(fā)熱。 其發(fā)熱特征為一般發(fā)病較急，體溫上升較快，患兒一般無法明確清楚表述癥狀。 而家長及非?？漆t(yī)生，對(duì)于小兒發(fā)熱治療認(rèn)知，可能還存在這樣誤區(qū)： 一般兒童發(fā)熱，體溫不到 38.5℃ 就要求退熱處理； 只關(guān)注體溫，不關(guān)注其他檢查指標(biāo)； 使用溫水，甚至冰水、酒精進(jìn)行擦拭降溫； 兒童發(fā)熱使用糖皮質(zhì)激素、安乃近、阿司匹林等藥物。 今天，就給你講講，有關(guān)小兒發(fā)熱的治療原則。 燒到多少需要「退燒」？ 退熱治療，既我們常說的「退燒」，是臨床面對(duì)發(fā)熱病人的一種對(duì)癥處理方法。 因?yàn)榘l(fā)熱本身就是人體針對(duì)病原體的一種防御機(jī)制，體溫的升高有助于機(jī)體中性粒細(xì)胞數(shù)的升高及 T-淋巴細(xì)胞的增殖等來對(duì)抗感染。 目前并無證據(jù)顯示發(fā)熱（非體溫過高）會(huì)引發(fā)諸如大腦損傷等不良后果。人體在不脫水、且有一個(gè)開放環(huán)境散熱的前提下，會(huì)將體溫調(diào)控在相對(duì)安全的范圍。 那么發(fā)燒到多少，才需要處理呢？ 2011 年版美國 AAP《兒童發(fā)熱及退熱藥使用》指南指出：高于 38.3℃ 可使用退熱藥物以提升孩子的整體舒適度。 2016 年版《中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》指出：肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬退熱。 以發(fā)熱兒童為例，退熱治療的首要目標(biāo)是提升孩子的整體舒適度，當(dāng)出現(xiàn)活動(dòng)、睡眠以及行為改變時(shí)可使用藥物退熱 。兒科醫(yī)生重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童的是整體舒適性和危重疾病的癥狀，并非一度強(qiáng)調(diào)正常體溫。 因此在兒童發(fā)熱時(shí)，如果體溫不高于 38.5℃（口腔溫度），不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降溫治療；只有合并其他癥狀或患兒不適的狀況才需要對(duì)其進(jìn)行降溫治療。 發(fā)熱要做那些檢查？ 在臨床發(fā)熱治療中，比起單純控制體溫，更重要是查明患兒發(fā)熱的原因。 由于兒童生理的特殊性，對(duì)于小兒發(fā)熱需要檢查的指標(biāo)，根據(jù)可以分為年齡 ＜ 3 個(gè)月內(nèi)的發(fā)熱嬰兒和 ＞ 3 個(gè)月的發(fā)熱兒童。 對(duì)于 ＜ 3 個(gè)月內(nèi)的發(fā)熱嬰兒，這些檢查是必須的： 觀察和記錄體溫、心率和呼吸頻率； 進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和 CRP（C 反應(yīng)蛋白）檢查； 尿常規(guī)用于排除泌尿系感染； 對(duì)于有呼吸道癥狀和體征者需要行 X 線胸片檢查； 腹瀉行糞常規(guī)及培養(yǎng)； 如果新生兒或患兒一般情況不佳，白細(xì)胞 ＜ 5 × 109/L 或 ＞ 15 × 109/L 時(shí)，應(yīng)在使用抗生素之前先進(jìn)行腰穿檢查； 新生兒或早產(chǎn)兒可進(jìn)行 PCT 降鈣素原檢查確定是否感染。 對(duì)于一般患兒（＞ 3 個(gè)月）來說，推薦按照以下流程進(jìn)行檢查： 當(dāng)患兒發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)為綠色時(shí)（參考下圖），進(jìn)行尿常規(guī)，臨床體征檢查及系統(tǒng)評(píng)估； 當(dāng)患兒發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為黃色時(shí)，需要進(jìn)行尿液檢查、查血（血常規(guī)、CRP 和血培養(yǎng)），1 歲以下患兒進(jìn)行腰椎穿刺和 X 線胸片（體溫高于 ≥ 39.0℃，白細(xì)胞＞ 20 × 109/L）； 出現(xiàn)橙色警戒時(shí)，需要進(jìn)行全血檢查、CRP、血培養(yǎng)及尿液檢查，同時(shí)可考慮行腰穿、X 線胸片、血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥? 兒童發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 慎用物理降溫 目前常見的退熱治療包括物理退熱和藥物退熱，而兩種治療各有其適應(yīng)癥及不足。 那些情況適合使用物理降溫？ 年齡 ＜ 3 個(gè)月的嬰兒，由于可以使用的藥物有限（因?yàn)槿狈Σ悸宸液蛯?duì)乙酰氨基酚的安全藥物劑量數(shù)據(jù)），推薦使用物理退熱方法進(jìn)行降溫。 但對(duì)于 ＞ 3 個(gè)月的患兒，雖然在對(duì)乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合溫水擦浴短時(shí)間內(nèi)退熱效果更好些，但會(huì)明顯增加患兒不適感。因此不推薦使用溫水擦浴退熱（循證證據(jù) 1D），更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱（循證證據(jù)1D）。 為什么不推薦物理降溫？ 雖然在臨床廣泛存在，但是各種指南及最新的專用教材 《尼爾森兒科學(xué)第 19 版》均不鼓勵(lì)以溫水（冷水、酒精）進(jìn)行的物理擦拭降溫。主要原因?yàn)闀?huì)增加患者的不適，同時(shí)并沒有有力證據(jù)可以改善降溫效果。 同時(shí)，除非出現(xiàn)超高熱（41℃ 以上），否則也不推薦使用冰水進(jìn)行灌腸。 這些藥物不能用！ 對(duì)于兒童退熱，目前僅推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，且不推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬聯(lián)合或交替使用進(jìn)行兒童退熱。 著名的考克蘭（Cochrane）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬或與布洛芬交替使用，降低體溫比單用其中任一藥物效果要好，但不能改善舒適度。 在 2016 年出版的《中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》指出： 反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑進(jìn)行兒童退熱； 不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱劑應(yīng)用于兒童； 尼美舒利應(yīng)用于兒童退熱還需要更多證據(jù)支持。 臨床總結(jié) 發(fā)熱是一種臨床常見癥狀，而原因不明的小兒發(fā)熱的診斷和治療。 而明確發(fā)熱病因，進(jìn)行合適的輔助檢查，避免激素及安乃近和阿司匹林類藥物，避免強(qiáng)刺激物理降溫是其中的關(guān)鍵。 對(duì)于每一位兒科醫(yī)生及家長，這些都是需要學(xué)習(xí)更新的知識(shí)和理念。