風(fēng)濕免疫科

狼瘡抗凝物（Lupus anticoagulant,LA）是一種針對各種負(fù)電荷磷脂-蛋白質(zhì)復(fù)合物的自身抗體，通過其識別的抗原性（靶蛋白）不同，與磷脂-蛋白質(zhì)復(fù)合物結(jié)合，干擾各種依賴磷脂的凝血和抗凝因子發(fā)揮作用。為什么叫狼瘡抗凝物？LA最早在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者中檢出，在體外試驗中表現(xiàn)出抗磷脂的作用導(dǎo)致凝血時間延長，因而得名狼瘡抗凝物。然而后來發(fā)現(xiàn)LA在體內(nèi)往往表達(dá)促凝活性：主要通過調(diào)高組織因子表達(dá)、激活血小板及補體、抑制蛋白C途徑等。狼瘡抗凝物的分類？LA是病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)，為IgG、IgM或兩者混合型。LA通過識別磷脂結(jié)合凝血酶原，阻斷活化的凝血因子Ⅴ與凝血酶原作用，抑制纖維蛋白的形成，在體外干擾APTT、PT、dRVVT凝血試驗，致使凝血時間延長。在體內(nèi)，LA可激活血小板和（或）通過β2-GPI 結(jié)合，誘導(dǎo)黏附分子、組織因子表達(dá)及補體活化而產(chǎn)生血栓前狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。LA 與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂作用，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物而抑制纖溶；LA與血小板膜磷脂作用，干擾花生四烯酸代謝，促進(jìn)血小板活化；LA可抑制與磷脂相關(guān)的內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，使血液凝固性增強，如通過競爭磷脂酰乙醇胺，抑制蛋白C途徑，引起獲得性活化蛋白C抵抗，使之減少或喪失對 FⅤａ和FⅧａ的快速水解作用。狼瘡抗凝物主要見于哪些疾??？成人LA多見于女性自身免疫性疾病患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者LA陽性率高達(dá)30%~40%，老年人LA常與藥物（氯丙嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英鈉、干擾素和可卡因等）相關(guān)，LA還見于免疫性血小板減少癥、真性紅細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤、肝炎及正常人。 LA所致凝血異常臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，主要為血栓栓塞傾向（動靜脈血栓、胎盤梗塞及中風(fēng)等），少數(shù)有出血表現(xiàn)，可僅為實驗室指標(biāo)異常，非典型表現(xiàn)包括皮膚網(wǎng)狀青斑及心瓣膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等受累表現(xiàn)。狼瘡抗凝物的檢測方法有哪些？2009年國際血栓和止血學(xué)會（ISTH）建議對懷疑抗磷脂抗體綜合征或常規(guī)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)不能解釋的APTT延長患者進(jìn)行LA檢查，推薦dVRRT作為首選方法，硅或低濃度磷脂作為激活劑的APTT檢測作為次選方法。部分患者僅有APTT延長而無臨床癥狀時，依賴實驗室檢查鑒別獲得性血友病及LA。盡管在一些自身免疫性疾病中LA也有較高的陽性率（如SLE中LA陽性率可達(dá)30%~40%），但并非確診指標(biāo)，不過基于一些文獻(xiàn)報道，檢測LA來評估SLE、免疫性血小板減少性紫癜（ITP）等疾病的血栓風(fēng)險也無不可。此外，由于LA對APTT及基于APTT的凝血因子檢測存在干擾，當(dāng)APTT延長、內(nèi)源凝血因子活性減低時，應(yīng)首先考慮排查LA、肝素等抗凝物。狼瘡抗凝物作為一類抗磷脂抗體，其檢測通常包含篩選、確證和混合試驗，篩選和確證試驗的試劑主要區(qū)別在于磷脂含量的不同（分別檢測含少量和足量磷脂的凝血時間），當(dāng)存在LA時，篩選凝血時間延長而確證凝血時間正常，其比值升高，最終以歸一化dRVVT比率NR表示；混合試驗即將患者血漿與正常人混合血漿1:1混合后檢測凝血時間，主要可排除凝血因子缺乏的影響是否有必要用兩種方法檢測？長期以來是否有必要選擇兩種方法檢測一直是爭論的焦點，LA檢測的敏感性基于磷脂對其的敏感程度，指南推薦LA的檢測應(yīng)至少選擇兩種方法來提高敏感度：稀釋蝰蛇毒試驗（DRVVT）及一項基于APTT檢測的試驗。實際工作中確實存在兩種檢測方法其中一種方法陽性的情況，凝血因子Ⅷ、Ⅸ的缺乏也會導(dǎo)致APTT檢測延長，而通過NR值進(jìn)行結(jié)果的判斷則可以避免因子缺乏導(dǎo)致的影響。那么如果僅使用一種方法進(jìn)行試驗則一定會漏檢一部分LA，所以有條件的情況下應(yīng)同時使用兩種方法進(jìn)行檢測。與PT檢測類似的，LA檢測涉及到正常人的篩選及確證時間均值的確認(rèn)。不同廠商的試劑要求不一，若LA篩選與確證試劑只有磷脂濃度的區(qū)別，對于不含LA的標(biāo)本結(jié)果應(yīng)完全一致，那么直接將篩選與確證時間相比、獲得標(biāo)準(zhǔn)化比值即可。某些商品化試劑的正常人篩選與確證時間存在較大差別，不能直接相比，必須先分別與正常人均值相比。因此是否與正常值相比，需結(jié)合廠商建議及建立方法時的驗證情況。此外，與PT試劑類似，更換試劑批號時，需要再次驗證正常人LA篩選與確證時間。糾正試驗和確證試驗的順序？糾正試驗（Mixingstudy）與確證試驗的選擇。ISTH的指南試驗順序是：篩選、混合、確證；而CLSI的指南試驗順序是：篩選、確證、混合；目前多數(shù)實驗室傾向于后者：當(dāng)篩選、確證都異常時才檢測混合試驗。因混合試驗的標(biāo)準(zhǔn)血清需要至少20份正常人血清進(jìn)行混合，標(biāo)本的篩選工作量極大，而后者既可減少做混合試驗的工作量，也有助于提高LA的檢出率。藥物對檢測結(jié)果的干擾實際應(yīng)用中，大劑量的普通肝素可致篩選、確證時間均延長，此種情況易于發(fā)現(xiàn)并可通過凝血酶時間（TT）測定進(jìn)行排查；低分子肝素在一定劑量水平可導(dǎo)致DRVVT篩選時間延長而確證時間正常，某些新型抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群對LA也有影響，因此臨床醫(yī)生應(yīng)避免在抗凝期間送檢LA，而檢驗醫(yī)師在報告陽性結(jié)果時應(yīng)查看患者的用藥情況。LA的篩選與確證試驗報告時間或比值均可，而標(biāo)準(zhǔn)化比值是必須要包含在報告單中，為了便于臨床醫(yī)生的理解可在報告單中加上對結(jié)果的解釋性說明，即提示LA陽性或陰性。狼瘡抗凝物檢測陽性的臨床意義？LA陽性，NR結(jié)果越高并不代表血栓風(fēng)險越高。一些病毒感染、某些藥物的使用均可導(dǎo)致LA出現(xiàn)一過性陽性，12周以上持續(xù)陽性的LA與血栓風(fēng)險的相關(guān)性更高。目前尚未有充分的數(shù)據(jù)證實LA標(biāo)準(zhǔn)化比值越高血栓風(fēng)險也越高，但若LA與其他抗磷脂抗體（如β2糖蛋白1抗體、抗心磷脂抗體）同時陽性，則血栓風(fēng)險高于單項陽性。轉(zhuǎn)自：檢驗頻道作者：趙燕珍編輯：郭旭光審核：夏 勇

特發(fā)性炎性肌?。↖IMs）是以近端對稱性肌無力和多器官受累為特征的異質(zhì)性疾病，主要包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌?。↖MNM）、散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）和幼年特發(fā)性肌炎（JIM）等臨床亞型。目前IIMs的發(fā)病機制尚不清楚，有證據(jù)表明發(fā)病與自身免疫有關(guān)：（1）病理組織學(xué)檢查顯示，患者肌肉組織出現(xiàn)T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、B 細(xì)胞和漿細(xì)胞；（2）血清檢測發(fā)現(xiàn)，>50%的IIMs患者存在針對細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)成分的自身抗體。根據(jù)自身抗體對IIMs的診斷價值，將與肌炎有關(guān)的自身抗體分為兩類：肌炎特異性自身抗體（MSAs）及肌炎相關(guān)性自身抗體（MAAs）。MSAs可與特定的臨床亞型相關(guān)，有助于預(yù)測并發(fā)癥，輔助肌炎的診斷、預(yù)后判斷及選擇正確的治療策略。近年來發(fā)現(xiàn)越來越多的MSAs，現(xiàn)就目前在肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)的MSAs及其與臨床的關(guān)系綜述如下。一、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體抗ARS抗體陽性的肌炎患者通常診斷為抗合成酶抗體綜合征（ASS）。此類患者具有一組特殊的癥候群：肺間質(zhì)病變（ILD）、雷諾現(xiàn)象、技工手、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱或可伴有皮疹。目前一共發(fā)現(xiàn)8 種抗ARS 抗體：抗Jo-1 抗體、抗PL-7 抗體、抗PL-12 抗體、抗EJ 抗體、抗OJ 抗體、抗KS 抗體、抗Zo抗體和抗Ha抗體。其中最常見的是抗Jo-1抗體，它可出現(xiàn)在9%～24%的IIMs患者中，余7種抗非Jo-1 ARS抗體出現(xiàn)頻率較低。Lega等報道，有20%的皮肌炎、29%的多發(fā)性肌炎、13%的腫瘤相關(guān)肌炎、2%的sIBM可出現(xiàn)抗ARS抗體，與此抗體最相關(guān)的臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)痛（62%）和ILD（70%）。具體來講，抗非Jo-1 ARS抗體陽性者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（RR=0.69，95%CI 0.52～0.90）和ILD的風(fēng)險（RR=0.87，95%CI 0.81～0.93）比抗Jo-1抗體者更高。而抗Jo-1抗體者比抗非Jo-1 ARS 抗體者更易出現(xiàn)肌炎（RR=1.60，95% CI1.38～1.85）、關(guān)節(jié)痛（RR=1.52,95%CI 1.32～1.76）和機械手（RR=1.47,95%CI 1.11～1.94）等臨床表現(xiàn)。Aggarwal等報道，抗Jo-1 抗體陽性者5 年累計生存率（90% 比75%，P綜上，出現(xiàn)不同抗ARS抗體者臨床癥狀不一，抗ARS抗體可作為患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。二、抗Mi-2抗體1976年，美國學(xué)者Reichlin和Mattioli在一例60歲女性皮肌炎患者血清中首次發(fā)現(xiàn)抗Mi-2抗體?？筂i-2抗體是一種皮肌炎特異性抗體，是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)過程中核小體重構(gòu)脫乙?；笍?fù)合物的組成成分之一。該抗體在成年型皮肌炎中的陽性率為11%～59%，在幼年型皮肌炎（JDM）中的陽性率為4%～10%。抗Mi-2抗體陽性的肌炎患者病情相對較輕，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和ILD等臨床表現(xiàn)。Muro等報道了抗Mi-2抗體還與向陽疹、Gottron丘疹、頸部“V字征”、披肩征、角質(zhì)過度增生和光敏性疾病相關(guān)。抗Mi-2 抗體陽性者的治療反應(yīng)和預(yù)后相對較好。Aggarwal等對195例用利妥昔單抗治療的肌炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗Mi-2 抗體陽性者經(jīng)治療后病情能在較短的時間內(nèi)緩解（HR=2.5，P三、抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5（MDA5）抗體臨床無肌病性皮肌炎（CADM）是皮肌炎的一種特殊亞型。2005年，日本學(xué)者Sato等首次在CADM患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能結(jié)合相對分子質(zhì)量約為140000多肽的抗體，隨后證實該抗體的靶抗原是黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5（MDA5）?？筂DA5 抗體是皮肌炎特異性抗體，最常見于CADM 患者?？筂DA5抗體與皮膚潰爛、可觸痛的手掌丘疹等皮膚表型特征顯著相關(guān)，可增加口腔疼痛/潰瘍、手腫、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛和彌漫性脫發(fā)的風(fēng)險?？筂DA5抗體對肌炎相關(guān)的快速進(jìn)展型ILD 有較高的診斷價值，靈敏度為77%（95%CI64%～87%），特異度為86%（95%CI 79%～90%），曲線下面積為0.89（95%CI 0.63～0.98）。該抗體陽性的肌炎患者肺部疾病結(jié)局較差，且累計生存率顯著低于抗體陰性者（P=0.007）。此外，抗MDA5 抗體的陽性率具有地域差異，Chen等對145例中國肌炎患者和165例日本肌炎患者進(jìn)行抗MDA5抗體陽性率的研究發(fā)現(xiàn)，中國人群的陽性率顯著高于日本人群（36.6% 比15.8%，P四、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1（TIF1）抗體抗TIF1抗體是皮肌炎特異性抗體，其靶抗原為TIF1家族蛋白，包括抗TIF1α、抗TIF1β、抗TIF1γ抗體三種亞型?？筎IF1抗體在成年和兒童患者中均可出現(xiàn)，成年型多發(fā)性肌炎/皮肌炎出現(xiàn)頻率為13%～31%，JDM 出現(xiàn)頻率為22%～29%。該抗體陽性者的皮膚廣泛受累，一些患者表現(xiàn)出手掌角化過度性丘疹、銀屑病樣病變及由色素減退和毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的紅白斑塊。因TIF1蛋白在腫瘤發(fā)生中起關(guān)鍵作用，故這些抗體可能是由于體內(nèi)出現(xiàn)異?？鼓[瘤免疫而產(chǎn)生。研究也證實，抗TIF1抗體最常見于腫瘤相關(guān)皮肌炎，血清中同時出現(xiàn)抗TIF1α和抗TIF1γ抗體的肌炎患者比只出現(xiàn)抗TIF1γ抗體者存在更高的腫瘤風(fēng)險（73%比50%，P目前血清抗TIF1抗體水平對肌炎預(yù)后的診斷價值仍有待研究。皮肌炎患者血清出現(xiàn)抗TIF1抗體時，應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查，及早發(fā)現(xiàn)和了解腫瘤情況。五、抗核基質(zhì)蛋白2（NXP2）抗體1997年，美國學(xué)者Oddis等在幼年型肌炎患兒中首次發(fā)現(xiàn)一種新型的抗MJ抗體，2007年證實其靶抗原為NXP2，故抗MJ抗體即抗NXP2抗體。此抗體主要出現(xiàn)在幼年型肌炎患兒的血清中，陽性率為23%～25%；成人肌炎患者中的陽性率為1%～17%?？筃XP2抗體陽性的JDM患者以肌肉攣縮和萎縮及肌肉功能顯著損害為特征。Gunawardena等的研究發(fā)現(xiàn)，JDM患者抗NXP2抗體與鈣質(zhì)沉著顯著相關(guān)（OR=7.0，95%CI 3.0～16.1，P抗NXP2抗體可在多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者中檢出，與肌肉癥狀和鈣質(zhì)沉著相關(guān)，臨床上應(yīng)關(guān)注抗NXP2抗體陽性者的腫瘤發(fā)生情況。六、抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體抗SAE抗體最早于2007年發(fā)現(xiàn)，靶抗原是小泛素樣修飾物-1（SUMO-1）激活酶（SAE）異二聚體SAE1 和SAE2。Betteridge等對266例肌炎患者血清檢測發(fā)現(xiàn)，4%的患者出現(xiàn)抗SAE抗體。該抗體陽性者出現(xiàn)皮膚損傷的頻率很高，有82%的抗體陽性者出現(xiàn)向陽疹，82%的抗體陽性者出現(xiàn)Gottron丘疹。隨診過程觀察到有78%的患者出現(xiàn)吞咽困難，82%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和炎性指標(biāo)升高等系統(tǒng)癥狀，18%的患者發(fā)生腫瘤，18%的患者伴有輕度ILD。Fujimoto等對456例皮肌炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的臨床特征與Betteridge 等的研究基本一致，不同的是有多達(dá)71%的抗SAE抗體陽性者出現(xiàn)輕度ILD，但I(xiàn)LD治療效果較好。一項匈牙利人群的隊列研究顯示，抗SAE抗體陽性者最先出現(xiàn)皮膚癥狀，隨著病情的發(fā)展，會發(fā)生嚴(yán)重肌無力和肌痛。而意大利學(xué)者Tarricone等發(fā)現(xiàn)，抗SAE陽性者主要表現(xiàn)皮膚和肌肉的病變，但并未出現(xiàn)吞咽困難、ILD、關(guān)節(jié)痛等癥狀?？筍AE抗體是主要與皮肌炎相關(guān)的自身抗體，大部分陽性者首先會出現(xiàn)皮膚病變，隨后可發(fā)展嚴(yán)重吞咽困難?？筍AE抗體陽性與ILD和腫瘤是否存在關(guān)聯(lián)仍有待大樣本臨床隨機試驗證實。七、抗信號肽識別粒子（SRP）抗體1986年，抗SRP抗體首次在一例多發(fā)性肌炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)，其靶抗原是SRP。該抗體出現(xiàn)在5%的白種成年型多發(fā)性肌炎/皮肌炎、8%～13%的亞非成年型多發(fā)性肌炎/皮肌炎、2%的JDM 患者中?？筍RP 抗體主要見于IMNM。Pinal-Fernandez 等對666 例IIMs 患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗SRP抗體陽性的MNM患者肌肉萎縮的比例（19%，P=0.003）較其他類型的IIMs更高，且會出現(xiàn)肌肉脂肪替代現(xiàn)象。Watanabe等報道，抗SRP陽性者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體肌無力、頸部無力、吞咽困難、呼吸功能不全和肌肉萎縮現(xiàn)象?？筍RP 抗體陽性者對藥物的治療反應(yīng)較差。Pinal-Fernandez等指出，抗SRP 抗體陽性者在免疫抑制劑治療4 年后，只有50%的患者病情能基本或完全緩解，但這部分患者的肌酸激酶（CK）水平仍較高。抗SRP抗體陽性者的CK水平會顯著增高，且CK水平與抗SRP抗體血清水平存在關(guān)聯(lián)。臨床上可通過檢測抗SRP抗體水平以判斷肌肉的改善情況，可將抗SRP抗體作為評估疾病活動度的指標(biāo)，從而監(jiān)控疾病進(jìn)程。八、抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體2010年，美國學(xué)者Christopher等在壞死性肌病患者中發(fā)現(xiàn)一種能結(jié)合200/100kd蛋白的新型自身抗體，隨后證實該自身抗體的靶抗原是HMGCR?？笻MGCR抗體的產(chǎn)生與他汀類藥物的使用相關(guān)。Ge等對405例中國IIMs患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗HMGCR抗體的陽性率為5.4%，大部分患者逐步發(fā)病，表現(xiàn)出肌肉無力。其中約50%的患者會出現(xiàn)吞咽困難，15%的患者合并ILD，抗HMGCR抗體陽性者的平均CK 水平比陰性者更高。一項中國臺灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，抗HMGCR抗體也可在幼年炎性肌病患兒出現(xiàn)，其陽性率是15%。Allenbach等對115例IMNM患者的研究發(fā)現(xiàn)，與抗SRP 抗體陽性者比，血清MSAs 抗體陰性者和抗HMGCR抗體陽性者發(fā)生腫瘤的頻率更高。Tiniakou等對50例抗HMGCR抗體相關(guān)肌炎患者至少隨訪2年發(fā)現(xiàn)，年輕患者比老年患者更難治愈（P=0.02），抗HMGCR抗體陽性者對免疫抑制治療的反應(yīng)和預(yù)后均較好。但該抗體的血清水平和疾病活動度不存在關(guān)聯(lián)，停止治療后病情容易復(fù)發(fā)?？笻MGCR抗體不僅可以作為診斷標(biāo)志物，還可作為疾病預(yù)后標(biāo)志物?？笻MGCR抗體陽性者的主要臨床特征是肌無力和吞咽困難，臨床上應(yīng)對該抗體陽性者進(jìn)行腫瘤篩查和長期的免疫抑制治療。九、抗胞質(zhì)5'核苷酸酶1A（cN1A）抗體散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）是一種難治性自身免疫性肌肉疾病，MAAs 在sIBM 患者出現(xiàn)的頻率通常高于MSAs。2011年美國學(xué)者Salajegheh等發(fā)現(xiàn)，在52%（13/25）的sIBM患者的血漿中存在一種能結(jié)合相對分子質(zhì)量約為43000肌蛋白的抗體。隨后證實該蛋白是cN1A。Herbert等檢測797例血清標(biāo)本（238例IBM，185例多發(fā)性肌炎/皮肌炎，246例其他自身免疫病，93例其他神經(jīng)肌肉疾病，35例健康對照）的抗cN1A抗體水平，結(jié)果顯示IBM的陽性率為37%，多發(fā)性肌炎、皮肌炎和其他神經(jīng)肌肉疾病的陽性率均小于5%。此外Herbert等還觀察到，36%的干燥綜合征患者和20%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可檢測出抗cN1A 抗體?？筩N1A 抗體是目前所發(fā)現(xiàn)的第一種對sIBM 特異的抗體。Greenberg對50例IBM和155例非IBM患者進(jìn)行了研究，以評估抗cN1A 抗體對IBM 的診斷價值。結(jié)果顯示，抗cN1A 抗體對IBM 診斷的靈敏度為49%～53%，特異度為94%～96%。綜上，抗cN1A抗體可作為sIBM的特異性血清標(biāo)志物，該抗體與臨床特征、治療反應(yīng)和預(yù)后判斷的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。綜上所述，MSAs對IIMs的診斷具有高度特異性，某些MSAs與特定的IIMs亞型和治療效果密切相關(guān)，MSAs可作為肌炎診斷、分型和預(yù)后的標(biāo)志物。隨著檢測方法的進(jìn)步，MSAs將被用于臨床，為疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后提供重要的參考意義。參考文獻(xiàn)：略出處：李柳冰,吳嬋媛,王遷,李永哲.中華內(nèi)科雜志.2017,12.56(12): 958-961.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種自身免疫性疾病,以慢性滑膜炎為主要病理改變,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛腫脹、關(guān)節(jié)損傷和活動受限,最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和殘疾。以抗瓜氨酸化抗體(Citrullinated peptide antigens, ACPA)是否陽性來劃分,RA 可以被劃分為ACPA+和ACPA-兩大類。ACPA+的RA 患者與特定的HLA Ⅱ類等位基因相關(guān)。多項全基因組關(guān)聯(lián)分析( Genome-wide association studies,GWAS) 已經(jīng)確認(rèn)遺傳變異在不同群體中均與RA發(fā)病相關(guān)聯(lián)。但是,這些突變只能解釋不到20% 的ACPA+的RA易感性, 對于ACPA-RA 貢獻(xiàn)率更低。環(huán)境誘發(fā)因素中吸煙是已知最重要的環(huán)境風(fēng)險因素,在RA發(fā)病中至關(guān)重要。但是對于免疫力、生活方式、遺傳和環(huán)境因素之間的相互作用如何在RA發(fā)病中發(fā)揮作用尚無很好解釋。表觀遺傳因素可能成為鏈接遺傳學(xué)和基因表達(dá)的重要媒介,用于解釋RA 發(fā)病原因。1. 表觀遺傳因素與基因表達(dá)“表觀遺傳學(xué)”一詞最初是用來描述有基因活性但沒有遺傳密碼改變的遺傳變化。目前這一術(shù)語更多情況是指不涉及核苷酸序列變化的染色質(zhì)相關(guān)調(diào)節(jié)機制,無論這樣的特征是否能夠嚴(yán)格遺傳。翻譯后組蛋白修飾,例如乙?；⒓谆蛄姿峄葮?biāo)記被表觀寫入蛋白添加到組蛋白側(cè)鏈或該DNA(DNA甲基化)的胞嘧啶殘基。這些表觀遺傳標(biāo)記介導(dǎo)轉(zhuǎn)錄、DNA復(fù)制和重組、DNA損傷反應(yīng)和染色質(zhì)重塑等基本過程,可以被“識別蛋白”所識別。表觀遺傳“擦除蛋白”可以移除這些表觀遺傳標(biāo)記。對這一基本過程的了解有助于理解遺傳學(xué)中表觀遺傳修飾的基本方式。除了翻譯后組蛋白修飾和DNA甲基化,非編碼RNA也可以影響基因表達(dá)水平。mRNA 是短鏈非編碼RNA,能夠發(fā)揮影響穩(wěn)定、阻礙翻譯等作用,但是其他非編碼RNA在RA 中的作用尚未確認(rèn)。長鏈非編碼RNA是指長度大于200個核苷酸的、可以通過影響mRNA穩(wěn)定性調(diào)節(jié)基因表達(dá)水平的RNA序列。它們能夠改變轉(zhuǎn)錄效率并充當(dāng)mRNA前體。進(jìn)一步講,長鏈非編碼RNA可以通過引導(dǎo)染色質(zhì)修飾復(fù)合物和其他核蛋白到特定基因組座位發(fā)揮作用以控制特定基因的表觀遺傳學(xué)狀態(tài)。有研究者發(fā)現(xiàn)一種長非編碼RNA的變異型在RA患者外周血單核細(xì)胞( Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)中,正常人群中并未發(fā)現(xiàn)該RNA,但其作用仍在研究中。近期研究報道, 編碼LOC100506036的長非編碼RNA可以調(diào)節(jié)SMPD1和NFAT1進(jìn)而調(diào)節(jié)RA的炎癥狀態(tài)。2. DNA甲基化DNA甲基化是通過DNA轉(zhuǎn)甲基酶(DNA methyl transferases,DNMT)實現(xiàn)的,導(dǎo)致5-甲基胞嘧啶(5-methylcytosine,5-mC)形成。大量研究集中于5-mC位于富含CpG 的區(qū)域,該區(qū)域稱為CpG島。這些島位于轉(zhuǎn)錄起始位點附近的啟動子區(qū)域,這一區(qū)域的甲基化會阻止轉(zhuǎn)錄的發(fā)生,與長時間基因沉默包括X染色體失活等有關(guān) 。一種發(fā)生改變的DNA甲基化特征在RA患者和骨性關(guān)節(jié)炎患者滑膜成纖維細(xì)胞中和RA患者PBMC中均有發(fā)現(xiàn),主要表現(xiàn)為RA患者滑膜組織5-mC下降。低甲基化基因組主要與細(xì)胞遷移相關(guān),包括黏著斑形成、細(xì)胞黏附、跨內(nèi)皮遷移和細(xì)胞外基質(zhì)相互作用等。有研究顯示,聚胺調(diào)節(jié)因子1綁定蛋白( PMFBP1)和精素/ 精胺N1乙?；D(zhuǎn)移酶(Spermidine/spermine N1-acetyltransferase,SSAT1)的升高在RA滑膜成纖維細(xì)胞(RASF)中促進(jìn)了分解代謝和聚胺再利用。研究者推測DNA甲基化過程中甲基化供體S腺蛋氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)的大量消耗是導(dǎo)致RASF中總體DNA低甲基化的重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)一種新的方法可以抑制RA關(guān)節(jié)破壞,該方法通過一種SSAT-1抑制劑乙酰甘氨酸重氮氨苯脒抑制聚胺循環(huán)途徑發(fā)揮作用,可以單獨應(yīng)用或與SAM/L-甲硫氨酸聯(lián)用。動物研究表明,SSAT-1抑制劑降低RASF黏附和基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá),這可能是針對RASF的首個治療靶點。包括DNA甲基化的全面改變,不同RA細(xì)胞型特定基因的啟動子表現(xiàn)為低甲基化或高甲基化狀態(tài)。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4啟動子單CpG位點的甲基化在RA患者調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T cells,Treg)中表現(xiàn)為活化T細(xì)胞2核因子轉(zhuǎn)錄因子損傷,導(dǎo)致CTLA-4水平下降。隨后,Treg不能活化色氨酸降解酶吲哚胺2,3-二氧化酶從而不能激活免疫調(diào)節(jié)的犬尿氨酸途徑。這些因素共同交織導(dǎo)致表觀遺傳學(xué)改變影響整個RA細(xì)胞的功能。3. 組蛋白乙酰化組蛋白乙?；腿ヒ阴；怯苫钚韵喾吹膬蓚€酶家族完成,即組蛋白乙?；?Histone acetylases,HAT) 和組蛋白去乙?；?Histone deacetylase,HDAC)。HDAC通過從賴氨酸殘基移除帶負(fù)電荷的乙酰基來發(fā)揮其表觀遺傳學(xué)作用,導(dǎo)致染色質(zhì)壓縮和影響轉(zhuǎn)錄因子靠近。人類基因組包括18個基因編碼的HDAC,根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能的相似性被分為4個群組。Ⅰ類HDAC(HDAC 1,2,3,8)廣泛表達(dá)于核心部位,Ⅱ類HDAC(HDAC 4-7,9)表達(dá)局限,能夠穿梭于細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)之間。Sirtuins(SIRT 1-7)是Ⅲ類HDAC,需要NADt參與酶活性。HDAC11是Ⅳ類HDAC的唯一成員。除了飲食因素對HDAC活性的影響,抗TNF治療在RA中表現(xiàn)為PBMC核提取物HAT/HDAC比例升高,而利妥昔單抗對HAT和HDAC核活性有促進(jìn)作用。吸煙導(dǎo)致RA關(guān)節(jié)局部基因表達(dá)水平增加的作用與SIRT6介導(dǎo)有關(guān)。Engler等發(fā)現(xiàn)SIRT6在吸煙者滑膜組織中增加,且與吸煙RA患者疾病持續(xù)時間有關(guān),而在非吸煙RA中沒有發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。RASF中SIRT6的上調(diào)暴露于香煙提取物或TNF作為抗調(diào)節(jié)機制參與MMP1產(chǎn)生。這些發(fā)現(xiàn)與先前報道的SIRT6在RASF體外研究和CIA小鼠模型體內(nèi)實驗抗炎抗破壞作用相一致。與之相反,SIRT1表達(dá)水平在滑膜組織和滑膜細(xì)胞中高表達(dá)提示其有促炎和抗凋亡作用。SIRT1 和SIRT6相互矛盾的作用提示對HDAC家族的研究應(yīng)該更有針對性,各成員之間的功能可能完全相反。多種HDAC阻滯劑已經(jīng)被部分體外和體內(nèi)研究證實有效,但是多項研究表明這些HDAC抑制劑是染色質(zhì)依賴的非表觀遺傳學(xué)效應(yīng)被阻滯。越來越多有潛力的HDAC抑制劑正在逐漸被發(fā)現(xiàn)。Ahmed等發(fā)現(xiàn)拉格唑拉(Largazole,LAR),一種海洋衍生(Marine-derived)Ⅰ類HDAC抑制劑,能夠抑制RASF中TNF誘導(dǎo)的細(xì)胞間黏附分子1(Intracellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和血管黏附分子1(Vascular adhesion molecule-1,VCAM-1)過表達(dá)。LAR可以調(diào)節(jié)HDAC1、HDAC5及HDAC6水平,HDAC6在LAR誘導(dǎo)的ICAM-1和VCAM-1變化中發(fā)揮作用。這些結(jié)果表明,對HDAC酶確切作用的研究對RA發(fā)病及針對HDAC抑制劑的研究有重要價值。國內(nèi)學(xué)者通過探討去乙?；敢种苿￢PA改變巨噬細(xì)胞的組蛋白修飾,發(fā)現(xiàn)其可以影響巨噬細(xì)胞極化的過程,為治療自身免疫性疾病提供了新的思路。4. 表觀遺傳學(xué)介導(dǎo)遺傳風(fēng)險研究人員試圖將表觀遺傳機制與遺傳易感基因位點聯(lián)合探索, 尋找RA的發(fā)病原因 。Liu等對ACPA+患者白細(xì)胞基因組甲基化和單核苷酸多態(tài)性(Single nucleotide polymorphism,SNP)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)MHC區(qū)域9簇差異甲基化特征和一個在同一染色體上非MHC區(qū)域,可能介導(dǎo)RA遺傳風(fēng)險。此外,在一個跨族群GWAS數(shù)據(jù)薈萃分析,對非MHC風(fēng)險位點富集染色質(zhì)區(qū)域進(jìn)行評估,找到部分風(fēng)險因素。用來標(biāo)記啟動子和增強子激活和增強的組蛋白3賴氨酸4三甲基化( Histone 3 lysine4 trimethylation,H3K4me3),已被證明是具有表型細(xì)胞特異的組蛋白標(biāo)記。RA的風(fēng)險基因的候選基因與免疫相關(guān)細(xì)胞生物學(xué)中H3K4me3峰重疊,特別是在Treg中 。5. 其他類型翻譯后組蛋白修飾除外乙?；赗A中研究較多之外,其他轉(zhuǎn)錄后組蛋白修飾的研究較少。最近,關(guān)于組蛋白磷酸化方面的研究開始出現(xiàn),研究人員通過篩查84個已知染色質(zhì)修飾酶,發(fā)現(xiàn)極光激酶A(Aurora kinase A,AURKA)和B(Aurora kinase B,AURKB)在蛋白聚糖誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎(Proteoglyan-induced arthritis,PGIA)小鼠以及RA患者PBMC單核細(xì)胞中過表達(dá)。B細(xì)胞AURKA與AURKB水平的升高是基于PGIA小鼠相關(guān)磷酸化組蛋白3水平升高的。用泛極光酶抑制劑可以增加B細(xì)胞凋亡和減少關(guān)節(jié)炎小鼠炎癥反應(yīng)物。6. 靶向表觀識別蛋白近年來大量研究致力于布羅莫結(jié)構(gòu)域和額外末端( Bromodomain and extraterminal, BET)家族(BRD2、BRD3、BRD4、BRDT)的抑制劑。BET蛋白是賴氨酸殘基(Kac)e-N-乙?；淖R別蛋白,位于組蛋白尾部,是一種與開放染色質(zhì)結(jié)構(gòu)和轉(zhuǎn)錄激活有關(guān)的修飾結(jié)構(gòu)。多項臨床研究已經(jīng)開始,BET抑制劑Ⅰ-BET762用于治療睪丸核蛋白(Nuclearprotein in tests,NUT)中線癌;OTX015用于治療惡性血液病;CPI-0610用于治療淋巴瘤,提示該類抑制劑有巨大臨床潛力。由于BET抑制劑潛在的抗炎作用, 已經(jīng)有人關(guān)注其用于自身免疫病的可能。Mahdi等探討了BET蛋白在RA中與基因型、吸煙、自身免疫對瓜氨酸化α-烯醇酶之間的關(guān)系。有3個在BRD2的SNP座位與RA陽性瓜氨酸化α-烯醇酶肽1和環(huán)瓜氨酸肽有關(guān),獨立于HLADRB1共享等位基因表位。另外一個表觀識別蛋白BRD1(BRPF2)基因座位SNP在RA進(jìn)展期發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)作用。治療劑量的BET抑制劑JQ1被證明在兩個自身免疫老鼠模型中是有效的,一種是CIA小鼠,一種是實驗性自身免疫性腦脊髓炎老鼠(Encephalomyelitis,EAE)。BET抑制劑可以抑制Th17細(xì)胞的激活與分化。在Toll 樣受體配體存在的情況下,抑制劑Ⅰ-BET151可以廣泛抑制RASF多種炎癥介質(zhì)和基質(zhì)降解酶。Ⅰ-BET151可以降低RASF的增殖比率和朝向PBMC移動的趨向性。BET蛋白在不同炎癥和自身免疫情況下的獨特作用機制仍需繼續(xù)研究。除了靶向Bromodomain蛋白之外,其他表觀標(biāo)記識別蛋白包括甲基賴氨酸綁定位點識別蛋白可能發(fā)揮潛在的治療作用,需要進(jìn)一步研究證實。7. 結(jié)論關(guān)于表觀遺傳相關(guān)因子的研究在RA中逐步得到重視。進(jìn)一步解釋參與RA發(fā)病的不同細(xì)胞中不同類型的表觀遺傳學(xué)改變有助于理解表觀遺傳學(xué)在RA中的作用,并有助于尋找新的治療靶點?，F(xiàn)有研究已經(jīng)取得部分可喜的成果,可以預(yù)見,表觀遺傳學(xué)在RA治療中將占有重要的地位。來源：中國免疫學(xué)雜志.. 2017; 33（4）: 634-637作者：趙智明 蔡 輝