山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

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疾?。? 脂溢性皮炎
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脂溢性皮炎反復(fù)發(fā)作？怎么治療好？脂溢性皮炎是一種在皮膚科門(mén)診常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生在皮脂腺分泌旺盛的部位，如頭部、面部和軀干等。盡管大多數(shù)病例癥狀較輕，但仍然會(huì)影響外觀，甚至引發(fā)瘙癢不適，部分患者會(huì)因季節(jié)氣候變化而病情加重或減輕。有些患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，病情反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)藥物使用不規(guī)范或隨意用藥的情況，導(dǎo)致病情惡化，演變成激素依賴(lài)性皮炎或玫瑰痤瘡，從而嚴(yán)重影響正常工作和生活。脂溢性皮炎的病因SD的發(fā)病是內(nèi)在因素與外在因素綜合作用的結(jié)果,如馬拉色菌感染、皮脂腺分泌增多、免疫反應(yīng)、表皮屏障破壞、體外因素等。馬拉色菌許多學(xué)者對(duì)馬拉色菌與SD之間關(guān)系進(jìn)行研究，均強(qiáng)烈支持兩者之間存在關(guān)聯(lián)性。面部皮炎患者炎癥的嚴(yán)重程度與馬拉色菌密度呈正相關(guān)。馬拉色菌是一種親脂性厚壁孢子菌,缺乏糖基水解酶，不能通過(guò)降解碳水化合物來(lái)滿(mǎn)足自身生長(zhǎng)需求。脂質(zhì)脂溢性皮炎主要出現(xiàn)于皮脂腺活躍的區(qū)域,且脂溢性皮炎的好發(fā)年齡與皮脂腺分泌活躍的年齡重合。研究者認(rèn)為人體分泌的皮脂最初為三酰甘油和酯類(lèi)，被馬拉色菌分解為二酰甘油、一酰甘油和游離脂肪酸，促進(jìn)菌體生長(zhǎng)和產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。免疫因素SD的發(fā)病可能與免疫因素相關(guān)。脂溢性皮炎患者外周血中T淋巴細(xì)胞功能下降，NK細(xì)胞增多，血清中總IgA與lgG抗體水平表達(dá)增加。表皮屏障功能脂溢性皮炎患者存在角質(zhì)層屏障和功能的損傷，屏障功能破壞表現(xiàn)為對(duì)局部刺激的高敏感性。有頭皮屑個(gè)體更易對(duì)局部使用油酸產(chǎn)生反應(yīng),即產(chǎn)生頭皮屑。而屏障破壞使頭皮屑患者更易受到微生物及其毒素的影響,從而更加劇了屏障的破壞。這些研究強(qiáng)調(diào)了脂溢性皮炎患者恢復(fù)和維持皮膚屏障功能的重要性。其他精神壓力會(huì)誘發(fā)或加重脂溢性皮炎，可能與神經(jīng)免疫受影響有關(guān)；日曬可改善脂溢性皮炎癥狀，冬季脂溢性皮炎會(huì)加重。脂溢性皮炎為何反復(fù)發(fā)作？脂溢性皮炎反復(fù)發(fā)作從局部病理角度解釋?zhuān)饕瞧つw屏障障礙，就好比一堵墻，原來(lái)墻面完好的防水涂層受了損害，外面的風(fēng)雨就容易滲透進(jìn)墻面影響墻體結(jié)構(gòu)。皮膚屏障出現(xiàn)問(wèn)題，外界的各種因素就會(huì)容易刺激到皮膚真皮層的血管神經(jīng)從而出現(xiàn)一系列的癥狀，而皮膚水分和油分也容易外透，從而導(dǎo)致患處干燥脫屑毛孔粗大等問(wèn)題，進(jìn)一步損傷皮膚屏障，從而導(dǎo)致脂溢性皮炎越發(fā)嚴(yán)重。皮下的血管神經(jīng)如果經(jīng)常受到激惹就容易出現(xiàn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管數(shù)量增多并敏感性增強(qiáng)，對(duì)一些輕微的刺激的耐受力越來(lái)越弱。所以改善皮膚屏障及縮減真皮層血管數(shù)量和直徑對(duì)于減少脂溢性皮炎的反復(fù)發(fā)作至關(guān)重要。脂溢性皮炎的治療脂溢性皮炎的完整治療需要兩個(gè)步驟。第一個(gè)步驟就是急則治其標(biāo)：當(dāng)脂溢性皮炎處于急性發(fā)作期是應(yīng)該選擇對(duì)癥處理的處理原則，一般可以考慮低效類(lèi)固醇激素類(lèi)藥膏短期外搽或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑比如他克莫司或者吡美莫司等外搽，如果癥狀明顯者還需要配合抗炎抗過(guò)敏藥物治療。此外，我所還有面部脫敏治療、面部皮炎治療等可供選擇。第二個(gè)步驟就是緩則治其本：當(dāng)脂溢性皮炎處于緩解期時(shí)，發(fā)作頻率低者首先需要做好補(bǔ)水保濕，還可以使用含有神經(jīng)酰胺或者銅肽類(lèi)具有改善皮膚屏障功能的護(hù)膚產(chǎn)品堅(jiān)持外抹，促進(jìn)皮膚屏障恢復(fù)正常；發(fā)作頻率高者在可以在做好上述基礎(chǔ)處理的情況下配染料激光或者強(qiáng)脈沖光改善皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張情況，配合杏仁酸治療療效更佳，也可以通過(guò)面部注射自體血濃縮生長(zhǎng)因子促進(jìn)皮膚修復(fù)。除了外用藥，還可內(nèi)服：①異維A酸，減少皮膚的油脂分泌。但女性應(yīng)注意在用藥期間和停藥后3個(gè)月內(nèi)不懷孕。②抗真菌藥物：如伊曲康唑、特比萘芬、酮康唑、氟康唑等。③糖皮質(zhì)激素：僅用于病情特別嚴(yán)重患者。④如B族維生素、抗組胺藥等。嬰幼兒可自愈，但成年人則為慢性復(fù)發(fā)性過(guò)程，時(shí)輕時(shí)重，需長(zhǎng)期治療。醫(yī)生建議1、減少皮膚刺激：脂溢性皮炎比較典型的癥狀之一是皮膚表面附著油膩性鱗屑，對(duì)于這種鱗屑請(qǐng)忍住去刺激它，包含且不局限于以下行為：用手扣使用去角質(zhì)、酸類(lèi)等刺激性護(hù)膚產(chǎn)品化妝、卸妝時(shí)大力摩擦皮膚以上行為都會(huì)造成皮膚屏障進(jìn)一步損傷，讓本就受傷害的皮膚雪上加霜，建議脂皮患者平時(shí)化妝，因?yàn)椴簧傩秺y產(chǎn)品都含有合成脂，它能夠加速馬拉色菌生長(zhǎng)。2、飲食忌口：糖類(lèi)、精致碳水化合物、奶制品，都是需要控制的食物種類(lèi)，它們的過(guò)多攝入會(huì)促進(jìn)炎癥的發(fā)生，增加皮脂的分泌，這樣也會(huì)加速馬拉色菌生長(zhǎng)。3、慎用藥膏：但最終想要有效應(yīng)對(duì)脂溢性皮炎，離不開(kāi)藥物介入，整體的治療思路在于：抗炎抗真菌。很多患者喜歡網(wǎng)上搜索「皮炎」，私自用各種復(fù)方類(lèi)藥物，通過(guò)無(wú)差別的抑制免疫系統(tǒng)來(lái)起到抗炎作用，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致皮膚免疫力大大降低，反而讓馬拉色菌等微生物更加猖獗，給醫(yī)生的診療增加難度，所以在日常診療工作中，一定要做好患者教育。
特應(yīng)性皮炎皮膚合并癥系列：脂溢性皮炎脂溢性皮炎（SeborrheicDermatitis,SD）是一種臨床上比較常見(jiàn)的炎癥性疾病，之所以將其命名為脂溢性皮炎，是因?yàn)樵摬≈饕l(fā)生在皮脂溢出部位，即皮脂腺豐富的皮膚區(qū)域，如頭皮、面部（尤其是鼻翼兩側(cè)）、耳后、胸骨前區(qū)、背部等。SD的典型臨床表現(xiàn)為紅色斑片上覆油膩性鱗屑或結(jié)痂。患者在自覺(jué)癥狀方面有一定差異，輕度瘙癢或者無(wú)明顯瘙癢。SD的確切病因尚不完全清楚，可能與以下四個(gè)方面原因有關(guān)。第一，皮脂分泌過(guò)多。SD發(fā)生在皮脂腺豐富的區(qū)域，提示皮脂分泌過(guò)多可能是一個(gè)重要因素。過(guò)多的皮脂可能為嗜脂性微生物提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境。第二，馬拉色菌過(guò)度定殖，這是一種常見(jiàn)的皮膚共生酵母菌。SD患者皮膚上的馬拉色菌數(shù)量顯著增加。馬拉色菌可能通過(guò)代謝皮脂產(chǎn)生脂肪酸等代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致皮膚炎癥反應(yīng)。第三，免疫反應(yīng)異常。SD患者本身也伴有皮膚屏障功能受損及微生物菌群失衡。馬拉色菌增殖可進(jìn)一步促使機(jī)體表現(xiàn)出過(guò)度的免疫反應(yīng)和炎癥應(yīng)答。這種反應(yīng)包括T細(xì)胞激活和促炎因子釋放，如白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α），進(jìn)一步形成及加劇炎癥。第四，遺傳及環(huán)境因素：SD同樣具有一定的遺傳傾向，在特定環(huán)境因素（如寒冷和干燥天氣、壓力、疲勞和油膩飲食習(xí)慣等）的作用下，患者皮脂腺功能異常，從而誘發(fā)疾病產(chǎn)生。我們經(jīng)常觀察到特應(yīng)性皮炎（AtopicDermatitis,AD）患者在皮脂溢出部位（如頭面部）出現(xiàn)SD樣皮疹，所以AD合并SD并不少見(jiàn)，我們也稱(chēng)之為SD樣AD。產(chǎn)生這種現(xiàn)象可能與以下兩大因素有關(guān)：①皮膚屏障功能受損。AD患者的皮膚屏障功能受損，容易受到外界刺激。在皮脂的作用下，這種受損的皮膚環(huán)境可能為脂溢性皮炎的發(fā)生提供了有利條件。②免疫系統(tǒng)異常。AD和SD都涉及免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)。AD主要以Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常反應(yīng)有關(guān)，而SD則與皮脂分泌增加和真菌（如馬拉色菌）的感染相關(guān)。兩者的免疫反應(yīng)機(jī)制可能在一定程度上相互影響，使得AD患者更容易發(fā)生SD。1.局部治療：①抗真菌藥物：針對(duì)SD，可以使用抗真菌藥物如酮康唑、咪康唑等，這有助于減少馬拉色菌的定殖。部分發(fā)生在頭皮的SD皮疹，還可以使用含有抗真菌成分的洗發(fā)劑（如酮康唑洗發(fā)劑、二硫化硒等），可以有效幫助控制病情。②外用糖皮質(zhì)激素：用于減輕炎癥和瘙癢，但應(yīng)注意長(zhǎng)期使用的副作用。③免疫調(diào)節(jié)劑：如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等，均可用于SD的治療。2.口服藥物：在外用藥物控制不佳情況下，如有明確的真菌陽(yáng)性證據(jù)，可酌情考慮使用口服抗真菌藥物；另外，如炎癥反應(yīng)劇烈，可同時(shí)使用抗生素如米諾環(huán)素或者免疫調(diào)節(jié)劑予以有效抗炎，但以上藥物的使用均需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。預(yù)防和管理1.合理清潔皮膚：在皮脂腺豐富的部位可適度使用溫和無(wú)刺激的清潔劑，避免過(guò)度清洗和使用刺激性強(qiáng)的洗滌劑。2.定期皮膚護(hù)理：除毛發(fā)部位的皮脂腺豐富部位，需要使用適合的保濕劑，維持皮膚屏障功能的完整。3.避免觸發(fā)因素：避免壓力過(guò)大或情緒緊張，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物有誘。預(yù)防和管理
你以為頭屑多是沒(méi)洗干凈？其實(shí)是頭皮菌群失衡了！很多人都存在這樣的煩惱，盡管已經(jīng)堅(jiān)持天天洗頭，頭屑還是像“割不完的韭菜一樣一茬接一茬”，更有甚者一甩頭就自帶雪花特效。一、頭皮問(wèn)題日趨嚴(yán)重在中國(guó)有頭皮健康問(wèn)題的人群基數(shù)非常大，其中單單頭屑問(wèn)題就占到了30%-50%，而與此同時(shí)，頭屑往往伴隨著頭癢頭油等情況，嚴(yán)重的甚至?xí)斐擅摪l(fā)。二、那頭屑到底從何而來(lái)？頭屑問(wèn)題到底是什么原因所導(dǎo)致的？1、頭屑頭油頭癢，根源是頭皮菌群失衡了！當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，大概率是因?yàn)槲覀冾^皮上面出現(xiàn)了菌群失調(diào)。具體而言，這是指頭皮上部分細(xì)菌和真菌的比例出現(xiàn)了異常變化。例如，在多數(shù)頭屑患者的頭皮上，我們觀察到馬拉色菌定植數(shù)量上升，而與此同時(shí)，痤瘡丙酸桿菌定植的數(shù)量則相應(yīng)減少。2、該如何治療？目前針對(duì)上述頭皮問(wèn)題的治療方案中，抗真菌藥物仍占據(jù)核心地位，包括：酮康唑、2.5%二硫化硒、舍他康唑、環(huán)吡司胺凝膠、口服伊曲康唑等。酮康唑洗劑和2.5%二硫化硒洗劑是較為常見(jiàn)的選擇，其療效和安全性認(rèn)可度比較高。①酮康唑：咪唑類(lèi)抗真菌藥，具有廣譜的抗真菌活性，通過(guò)阻斷真菌細(xì)胞膜中麥角甾醇的生物合成過(guò)程，進(jìn)而影響細(xì)胞膜的通透性，以此達(dá)到抑制真菌生長(zhǎng)的目的。大量實(shí)踐案例已充分證實(shí)，酮康唑能有效對(duì)抗多種真菌感染。但酮康唑強(qiáng)大且廣譜的抑菌能力可能會(huì)同時(shí)消滅一些“有益”菌，從而造成頭皮微生態(tài)的失衡，導(dǎo)致馬拉色菌卷土重來(lái)。②2.5%二硫化硒：來(lái)源于天然火山礦物，能較好地抑制頭皮真菌、細(xì)菌及螨蟲(chóng)感染，并抑制頭皮皮脂分泌,有助于緩解炎癥、減少頭皮脫屑。研究表明，同等濃度酮康唑和二硫化硒相比，酮康唑組7天后的真菌學(xué)療效更佳，但是治療持續(xù)至14天，兩組療效并沒(méi)有顯著差異。且由于二硫化硒可以調(diào)節(jié)細(xì)菌（金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌）和真菌（馬拉色菌）微生物種群之間的平衡，復(fù)發(fā)率會(huì)更低。但傳統(tǒng)2.5%二硫化硒洗劑配方是個(gè)較大問(wèn)題，由于制劑配方古老，導(dǎo)致使用體驗(yàn)不佳，可能會(huì)出現(xiàn)頭皮干澀、硫化氣味、刺激性高及頭皮變色等問(wèn)題，可能會(huì)降低患者的依從性。三、用了抗真菌藥物，為什么頭屑仍有反復(fù)？如前文所述，頭皮菌群的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)不是一勞永逸的，很多人在使用抗真菌藥物后短期內(nèi)會(huì)有一定程度的改善，但時(shí)間長(zhǎng)了或者停用之后效果又會(huì)下降，有害菌群會(huì)長(zhǎng)回來(lái)，進(jìn)而又會(huì)出現(xiàn)頭屑等問(wèn)題。究其原因是真菌很難被完全根除，大家可以想想腳氣（真菌感染）有多頑固。形象點(diǎn)說(shuō)，我們可以把頭皮馬拉色菌比作蘑菇，這些抑菌藥物短期內(nèi)會(huì)清除露出土壤的蘑菇，但其實(shí)蘑菇僅僅是這個(gè)真菌露出地表的部分，它在地下仍有著龐大的網(wǎng)絡(luò)，過(guò)段時(shí)間又會(huì)重新長(zhǎng)出蘑菇。此外，除了菌群失衡的問(wèn)題，像皮脂分泌過(guò)多、角質(zhì)異常代謝、頭皮屏障破損也會(huì)加劇頭屑問(wèn)題，而單一的藥物治療往往無(wú)法同時(shí)解決這些問(wèn)題。所以為滿(mǎn)足長(zhǎng)期療效穩(wěn)定、減少癥狀反復(fù)等目的，單單靠醫(yī)療場(chǎng)景是不夠的。在治療時(shí)以及后續(xù)的日常護(hù)理中，可配合具有平衡頭皮菌群、調(diào)控頭皮皮脂分泌、修護(hù)頭皮皮膚屏障等作用的專(zhuān)業(yè)頭皮洗護(hù)產(chǎn)品。四、日常護(hù)理很重要，“治病于未然”1、專(zhuān)業(yè)頭皮洗護(hù)選哪些成分？禁用成分：①酮康唑：由于是強(qiáng)效的抗真菌藥物，副作用比較大，在化妝品里被禁止使用。②吡硫翁鋅（ZPT）：歐盟21年禁用了該成分，原因是有一定毒性（基于動(dòng)物研究假定對(duì)人有致癌、致突變、致畸效果），且可以被其他成分替代。（國(guó)內(nèi)暫時(shí)還沒(méi)禁止）可選用成分：①二硫化硒：洗發(fā)水中的去屑活性成分，規(guī)定濃度不超過(guò)1%。由于去屑劑ZPT和抗真菌劑酮康唑被禁止使用，二硫化硒是目前化妝品可添加成分中較為優(yōu)異的去屑成分。通過(guò)抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒、細(xì)胞生長(zhǎng)抑制、角質(zhì)溶解來(lái)達(dá)到去屑的目的。妝字號(hào)的二硫化硒洗劑具備配方優(yōu)勢(shì)，可以復(fù)配清潔、修護(hù)、氣味及穩(wěn)定性更好的成分組合，避免傳統(tǒng)2.5%二硫化硒OTC洗劑不好用的問(wèn)題，給患者更好的體驗(yàn)。最新研究也發(fā)現(xiàn)，顆粒越小的二硫化硒能更好的作用于頭皮，且刺激性更低。②水楊酸（SA）：洗發(fā)水中的去屑活性成分，規(guī)定濃度不超過(guò)3%。可明顯改善頭皮脫屑，并軟化角質(zhì)層，促進(jìn)脫落。同時(shí)保持頭皮處于弱酸性環(huán)境，有益于頭皮微生態(tài)平衡和屏障修復(fù)。雖然去屑能力較好，但單獨(dú)使用水楊酸在低濃度時(shí)抑菌效果一般，而高濃度時(shí)有較強(qiáng)地刺激性，因此建議水楊酸在洗發(fā)水中復(fù)配使用，以增強(qiáng)療效并減少單一成分帶來(lái)的副作用。③吡羅克酮乙醇胺鹽（OCT）：洗發(fā)水中的去屑活性成分，規(guī)定濃度不超過(guò)1%?？赏ㄟ^(guò)與鐵螯合來(lái)破壞真菌細(xì)胞膜，同時(shí)有助于減少頭皮炎癥和氧化應(yīng)激。OCT刺激性低，被認(rèn)為可安全用于化妝品，但不易作用于頭皮，且抗真菌能力弱于ZPT、二硫化硒和酮康唑，因此通常與其他去屑成分復(fù)配使用。2、最后提醒大家：頭皮過(guò)度清潔或因擔(dān)憂(yōu)癥狀加重拒絕清潔頭皮均不可取，依據(jù)個(gè)人頭皮狀況，建議可每日或隔日清洗，水溫不宜超過(guò)38℃。洗發(fā)時(shí)指腹輕揉頭皮，不可過(guò)度“按摩”，科學(xué)選擇性質(zhì)溫和、兼具清潔頭皮及保護(hù)皮膚屏障功能的洗護(hù)產(chǎn)品，做好日常護(hù)理和治療輔助對(duì)于預(yù)防和減少頭屑都極為重要！引用信息：Clavaud,C.,Michelin,C.,Pourhamidi,S.,Ziane,S.,ElRawadi,C.,&Muller,B.(2023).Seleniumdisulfide:Akeyingredienttorebalancethescalpmicrobiomeandsebumqualityinthemanagementofdandruff.EuropeanJournalofDermatology,33(S1),5-12.doi:10.1684/ejd.2023.4400.Wang,S.,Liu,X.,Lan,Y.,Kong,X.,Chen,L.,&He,Q.(2024).Researchprogressonthepreparationofseleniumdisulfideanditsapplicationinthefieldoftoiletries.ChinaSurfactantDetergent&Cosmetics,54(4),467-476.doi:10.3969/j.issn.2097-2806.2024.04.013.Massiot,P.,Clavaud,C.,Thomas,M.,Ott,A.,Guéniche,A.,Panhard,S.,Muller,B.,Michelin,C.,Kerob,D.,Bouloc,A.,&Reygagne,P.(2022).Continuousclinicalimprovementofmild‐to‐moderateseborrheicdermatitisandrebalancingofthescalpmicrobiomeusingaseleniumdisulfide–basedshampooafteraninitialtreatmentwithketoconazole.JournalofCosmeticDermatology,21,2215-2225.https://doi.org/10.1111/jocd.14362.