眼科

從2020元旦休假期間就想停下來仔細(xì)想想，接下來的路怎么走，經(jīng)歷2020春節(jié)前后史無前例的長假，給了我時(shí)間去思考，工作時(shí)間已經(jīng)過去2/3（1996-2020），剩下的12年怎么做更有意義。自幼出生在最貧寒家庭，父親是鐵路工人，母親不識(shí)字，全家八口人僅僅靠父母微薄工資生活，但是他們給我了做人最重要的根本：誠實(shí)，善良，努力。經(jīng)歷了漫長的17年的讀書，終于成為一個(gè)父母眼中引以為榮的大夫。但是我個(gè)人知道是在大學(xué)畢業(yè)18年后經(jīng)歷了廣州三年（05-08）的臨床博士和舊金山一年（2011）的臨床fellow培訓(xùn)，到2014年5月份才成為一名大夫。我非常感謝這四年異域的培訓(xùn)，在中山眼科中心讓我知道了眼底病的基本知識(shí)，在UCSF我理解了什么是現(xiàn)代醫(yī)生必備的素質(zhì)，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過3年的日夜錘煉，我成為一名真正的醫(yī)生。此后4,5年經(jīng)過院內(nèi)外病人例數(shù)的積累，才把工作做到自由！工作自由的同時(shí)，孩子讀大學(xué)，家庭也無負(fù)擔(dān)了！在自由的情況下獨(dú)立思考，思考怎樣去做自己喜歡的事情。每個(gè)人短短的一生，怎么才能活的有意義，獲得還是給予？平時(shí)在5+2白加黑的日程中很難靜下來思考，目前特殊情況有了充分時(shí)間去考慮在當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，怎樣走下去才能更有意義！回顧24年工作經(jīng)歷，在本科畢業(yè)9年后的2005-2008年，就讀臨床博士期間初步懂得了醫(yī)生成長之路：1， 先讀書，無論是課本還是專著，盡管很多看不懂，但是也要努力看，做好筆記，筆記要清晰詳盡，不懂的地方標(biāo)記下來，非常重要，這是第一步。2， 然后是看病人和參與手術(shù)，對(duì)于書中不理解的內(nèi)容要仔細(xì)咨詢老師，爭取在老師的指導(dǎo)下理解書中的內(nèi)容。對(duì)于病人的情況、老師觀點(diǎn)和手術(shù)操作與書中、專著中不一致的地方要記錄下來。3， 白天結(jié)束工作后的時(shí)間才真正是成長的關(guān)鍵階段。復(fù)習(xí)白天工作內(nèi)容相關(guān)的專著或文獻(xiàn)，充分理解書和白天工作內(nèi)容的異同點(diǎn)及其背后機(jī)制，這就是師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人的解釋吧！老師講的都是整體中的部分，想要全面理解必須自己課后做大量的工作！4， 帶著下班后時(shí)間看書得到的思想再次進(jìn)入臨床工作，這次就要深刻體會(huì)帶教老師的說與做同書、文獻(xiàn)的異同點(diǎn)，再次和老師討論。二者一定有差別，要認(rèn)真體會(huì)其中差別意義，取其長！5， 再次回到書及文獻(xiàn)，豐富理論，應(yīng)用到臨床，看病人及手術(shù)，不斷反復(fù)，成為一名合格醫(yī)生。書-臨床-書不斷往復(fù)，迂曲前進(jìn)！在博士畢業(yè)后的兩年中，非常幸運(yùn)的是我有機(jī)會(huì)獨(dú)立完成5百多例眼后節(jié)手術(shù)，盡管很艱難，但是非常感謝那段艱難歲月！在此基礎(chǔ)上我到舊金山醫(yī)學(xué)中心一年訪學(xué)，本來那一年是在臨床參觀，但是帶教醫(yī)生很善解人意，安排我按照臨床fellow進(jìn)行工作，參與了部分病人診治和配臺(tái)手術(shù)。那一年的最大收獲就是循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的基本！同行的交流就是交流每個(gè)人對(duì)問題的相關(guān)文獻(xiàn)知識(shí)掌握的程度，沒有相當(dāng)量的理論知識(shí)是無法交流的，這就是醫(yī)生能持續(xù)成長的源泉-文獻(xiàn)。 6， 在成為醫(yī)生后，讀文獻(xiàn)就決定一個(gè)醫(yī)生可以做到哪個(gè)層次，也明白了要讀專科頂級(jí)文獻(xiàn)而非專著。跟上知識(shí)更新，成為一名真正醫(yī)生。記得，每個(gè)人精力有限，只能對(duì)1-2種疾病做到精通，不可能做到全才，一輩子能看懂1-2種疾病就非常不容易了！ 醫(yī)生，是這個(gè)世界上少數(shù)幾個(gè)直接為人服務(wù)并且直接為人解除痛苦、帶來快樂和受人尊重的的職業(yè)，因此成為一名自由醫(yī)生需要一個(gè)漫長艱苦的過程。在自由的情況下我覺得可以做一些有意義的事情，讓身邊的人更快的成長。做醫(yī)生一定要知道以下幾點(diǎn)：1. 做人是根本：不為良相便為良醫(yī)，自古以來醫(yī)生就有崇高的聲譽(yù)。做人好，做醫(yī)生才能好。善良，單純，誠實(shí)是做人之本。善良才能善待周圍的每一個(gè)人，讓每個(gè)病人感受到你的責(zé)任心和愛心；單純才能更好地提高技術(shù)，醫(yī)生是對(duì)技術(shù)要求完美的職業(yè)，思想行為單純會(huì)更深入的學(xué)習(xí)技術(shù)；誠實(shí)能讓一個(gè)醫(yī)生更加完美，醫(yī)生是具有不確定性的探索性職業(yè)，誠實(shí)是讓你接受錯(cuò)誤不斷修正趨向完美的要素。2. 具有吃苦耐勞的精神和執(zhí)著的性格：無論中外從高中畢業(yè)成為一名責(zé)任醫(yī)生（副高職）都需要15年左右，終身都需要不斷學(xué)習(xí)，跟上科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。所以一定要具有勤勞的品質(zhì)，能耐得住寂寞，吃得起辛苦，才能進(jìn)步；要成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，執(zhí)著甚至偏執(zhí)是必備的品質(zhì)，對(duì)知識(shí)的追求要精益求精，不能有一點(diǎn)偏差，甚至做到完美。3. 在目前國內(nèi)的培養(yǎng)機(jī)制下盡早懂得做醫(yī)生的基本過程和遇到一位合格的上級(jí)醫(yī)生：死讀書讀死書是基礎(chǔ)，解剖、生理、病理及臨床基本表現(xiàn)等基礎(chǔ)知識(shí)變化很小，牢固掌握基礎(chǔ)是關(guān)鍵，只有在基礎(chǔ)牢固的前提下才可能思維開闊，舉一反三！掌握基礎(chǔ)的情況下多與帶教老師看病人、手術(shù)，白天看病人、手術(shù)，晚上一定要及時(shí)看與白天工作相關(guān)的亞專業(yè)書籍及文獻(xiàn)（英文文獻(xiàn)最佳），思考白天病人、手術(shù)同所看文獻(xiàn)的異同點(diǎn)。我的老師告訴我每一個(gè)醫(yī)生只擅長1-2種疾病，對(duì)其他絕大部分本專業(yè)疾病只是了解，不能依靠老師，我現(xiàn)在深有體會(huì)！所以讀文獻(xiàn)與獨(dú)立思考非常重要，思考他人（無論多大名氣）所做所講同文獻(xiàn)異同點(diǎn)，然后再次同老師交流，評(píng)價(jià)到底孰對(duì)孰錯(cuò)！一個(gè)合格的醫(yī)生就是這樣不停反復(fù)的錘煉過程中成熟的。不要相信任何人！不要相信任何人，不要相信任何人！相信的是值得信任的高分值文獻(xiàn)！當(dāng)讀過任何一種疾病的相關(guān)文獻(xiàn)（10篇以上），再看5-10個(gè)相關(guān)病人，您就是這方面的專家。記得我在舊金山學(xué)習(xí)時(shí)，與同事爭論病人診斷，同事跟我講的最多的就是文獻(xiàn)怎么說，你所支持的觀點(diǎn)有多少文獻(xiàn)支持，拿不出文獻(xiàn)支持的觀點(diǎn)就不要講，而且盡量是近五年的文獻(xiàn)，不是書。一本書從寫作到出版往往需要3-5年以上，這樣就可能沒有最近的新進(jìn)展，所以讀文獻(xiàn)是一個(gè)醫(yī)生成長最基本的方法。同樣的觀念我也聽國內(nèi)的醫(yī)生講過，文獻(xiàn)和病人同樣重要，只讀文獻(xiàn)會(huì)紙上談兵，只看病人會(huì)是技術(shù)工人，二者一定要緊密結(jié)合！個(gè)人認(rèn)為讀文獻(xiàn)更重要些，方向?qū)α?，才能達(dá)到終點(diǎn)，否則一輩子的工作都可能是偏差的！4. 手術(shù)技能的培訓(xùn)：經(jīng)常能聽到評(píng)價(jià)外科醫(yī)生水平高低，以手術(shù)做的快慢、數(shù)量多少為指標(biāo)，這是一個(gè)誤區(qū)！評(píng)價(jià)一個(gè)手術(shù)醫(yī)生太難了！我認(rèn)為正確的評(píng)價(jià)是以最小的創(chuàng)傷帶來最佳的手術(shù)效果。有些手術(shù)短期可以看到效果，有些需要很長時(shí)間才能真正評(píng)價(jià)，因?yàn)樾Ч透睋p傷可能很長時(shí)間才能出現(xiàn)。相同的手術(shù)國外的手術(shù)時(shí)間普遍長于國內(nèi)，是因?yàn)樗麄兊氖中g(shù)通常都是住院醫(yī)師和主治醫(yī)師完成，主治醫(yī)師能完成的責(zé)任醫(yī)生是不會(huì)接手的，所以國外的醫(yī)學(xué)生完成培訓(xùn)后都能獨(dú)立完成本專業(yè)的基本手術(shù)，成為一名獨(dú)立的外科醫(yī)生。如果責(zé)任醫(yī)生沒有給主治和住院醫(yī)師足夠的手術(shù)量，下級(jí)醫(yī)師會(huì)投訴，責(zé)任醫(yī)生會(huì)受到懲罰！國內(nèi)也在搞規(guī)培，但是在不能投訴上級(jí)醫(yī)生制度制定前規(guī)培的意義很難講?。?！在參加國內(nèi)會(huì)議時(shí)，責(zé)任醫(yī)生總是在強(qiáng)調(diào)國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境不同。記得一次會(huì)議上，南方某省醫(yī)生講三年可以培訓(xùn)出一個(gè)眼底病手術(shù)醫(yī)生，首都區(qū)域的醫(yī)生就問能做到什么程度。某國內(nèi)著名醫(yī)生講培訓(xùn)眼底病手術(shù)醫(yī)生需要3-5年。其實(shí)我覺得關(guān)鍵是帶教老師!印度培訓(xùn)白內(nèi)障醫(yī)生，基礎(chǔ)不同2-4周就可以獨(dú)立完成。我自己近十年經(jīng)驗(yàn)，一年半就可以讓一個(gè)碩士研究生獨(dú)立完成眼底病手術(shù)，當(dāng)然這一年半時(shí)間學(xué)生和我們都非常辛苦。記得我有一家鄉(xiāng)進(jìn)修醫(yī)生，八個(gè)月就獨(dú)立完成所有眼底手術(shù)。從開始的雙手把雙手，還需要腳踏著腳，非常辛苦，但是也可以獨(dú)立完成，以后就靠自己努力慢慢成長。從那以后，我再不會(huì)招收一年以下的進(jìn)修醫(yī)生，太辛苦！所以，一個(gè)手術(shù)醫(yī)生的成長，關(guān)鍵看上級(jí)醫(yī)生，有手術(shù)量就很快獨(dú)立，沒有就需要很久。沒有帶不出來的學(xué)生，只看怎么去培養(yǎng)，運(yùn)氣很重要！平時(shí)走的太快了，沒有時(shí)間思考，停下來仔細(xì)想想怎么走，每個(gè)人的職業(yè)生涯都很短暫，怎樣才能更有意義？能留下一點(diǎn)點(diǎn)東西嗎？平凡的人也希望活的有意義！

白內(nèi)障屬于致性盲性眼病，可通過手術(shù)重見光明，提高生活質(zhì)量。藥物治療尚無特效治療，人工晶體置換手術(shù)是治療白內(nèi)障的唯一有效方式。人工晶體包括單焦、多焦和連續(xù)視程人工晶體三大類。 手術(shù)非常簡單，主要分3步：1- 醫(yī)生通過眼球上一個(gè)大約 3mm 或是更小的切口，然后圓形撕開晶體前囊，保留晶體后囊，伸入超乳探頭，用超聲的能量把晶體粉碎乳化乳化話 2 - 將粉碎乳化后的晶狀體吸出 3 - 植入人工晶狀體。 該手術(shù)具有切口小、時(shí)間短、反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)它十分安全，每年全世界可進(jìn)行1500 萬例以上的手術(shù)。

門診中常常會(huì)遇到患者自述眼前經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)黑影的情況，大多數(shù)患者為此深受困擾，擔(dān)心會(huì)不會(huì)影響到眼睛的視力。一、眼前有黑影是怎么回事？眼前黑影是玻璃體混濁導(dǎo)致的，那么玻璃體是什么？人的眼球是一個(gè)球體，眼球內(nèi)部后3/4容納的是玻璃體，玻璃體是透明膠凍狀物體，由膠原纖維、透明質(zhì)酸、水等構(gòu)成，膠原纖維構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其他物質(zhì)填充在其中。人出生后玻璃體完全的粘稠膠凍狀物質(zhì)，隨著年齡增長，膠原纖維支架及其中的填充物逐漸解聚，液化。到老年，所有人的玻璃體都會(huì)解聚、液化，只是程度不同。這與人隨年齡增長頭發(fā)變白、皮膚松弛、皺紋、老年斑等人類退化性疾病發(fā)生原因是相同的。玻璃體混濁分生理性和病理性兩類：1.生理性玻璃體混濁（飛蚊癥）：有研究報(bào)導(dǎo)最早的人在4歲時(shí)即可發(fā)生玻璃體解聚、液化，解聚、液化的成分漂浮在膠原纖維支架中，就是我們可以看到的生理性玻璃體混濁；玻璃體周圍是視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜是人類視物的基本結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜正常的代謝產(chǎn)物有些進(jìn)入到玻璃體然后再回到視網(wǎng)膜內(nèi)，如果某個(gè)階段代謝紊亂進(jìn)入到玻璃體的物質(zhì)無法回到視網(wǎng)膜內(nèi)而一直漂浮在玻璃體內(nèi)就產(chǎn)生了玻璃體混濁。上述這兩種原因?qū)е碌牟Ａw混濁都是人類正常的生理活動(dòng)，不影響人的視力，因此沒有必要去干預(yù)。生理性玻璃體混濁的易發(fā)人群：我們提到玻璃體最早在4歲就會(huì)發(fā)生液化，那么是不是每個(gè)人兒童時(shí)期就會(huì)有黑影飄動(dòng)？有研究認(rèn)為大部分人在30歲前都會(huì)發(fā)生玻璃體液化，但是很少有人感覺到眼前有黑影飄動(dòng)，是因?yàn)榘l(fā)生的范圍和程度有限。兩類人容易發(fā)生臨床意義的玻璃體混濁：近視眼人群和中老年人。近視眼人群因?yàn)檠圯S逐漸拉長，眼球變大，玻璃體跟不上眼球容積的變化導(dǎo)致比較早期發(fā)生解聚和液化而導(dǎo)致眼前黑影飄動(dòng)，還有就是中老年人因?yàn)檎Ｍ嘶Ａw液化、解聚加重而出現(xiàn)黑影飄動(dòng)。這兩種原因的玻璃體混濁不需要任何的醫(yī)療干預(yù)，因?yàn)闆]有醫(yī)療干預(yù)可以延遲衰老，也沒有醫(yī)療措施能徹底治療近視。所以這也是很多生理性混濁人群長時(shí)間活血化瘀、離子透入等各種治療辦法也沒有效果的原因。2.病理性玻璃體混濁：顧名思義就是在有疾病的情況下導(dǎo)致的玻璃體混濁。我們已經(jīng)講過正常的玻璃體是透明的。在發(fā)生某種疾病時(shí)，最常見的是糖尿病視網(wǎng)膜病變，其次是高血壓導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管栓塞，還有葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等很多原因?qū)е鲁鲅蜓装Y因子進(jìn)入到透明的玻璃體中，就跟清水中放入混濁物一樣，這個(gè)時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)眼前黑影，導(dǎo)致視力下降。通常不治療可能會(huì)加重，但是也可能隨著時(shí)間逐漸減輕，數(shù)月后再次加重。這些情況需要到醫(yī)院及時(shí)就診，根據(jù)不同病因進(jìn)行相應(yīng)治療。我們建議在確定病因之前不要使用藥物治療，尤其是擴(kuò)張血管藥物，因?yàn)樵诔鲅脑缙谶€沒有在完全止住之前擴(kuò)張血管會(huì)導(dǎo)致再次出血的。二、眼前有黑影該怎么辦？綜上所述，如果剛剛發(fā)現(xiàn)眼前黑影，需要到醫(yī)院就診，看看是否有病理性疾病，最好散瞳進(jìn)行三面鏡檢查。如果正常，就不要擔(dān)心，隨診觀察三個(gè)月即可。如果黑影增多、加重或眼前有閃光感，則再次進(jìn)行檢查。黑影出現(xiàn)超過三個(gè)月，沒有影響視力，那就不需要檢查，黑影可能伴隨您一生。人的一生有很多自然退化的過程，有些會(huì)給您帶來一些不適，這些不適人類無法抗拒。