泌尿外科

前列腺癌目前在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，美國(guó)黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。近年來(lái)在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)。在我國(guó)由于許多患者就診時(shí)多已發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者在原發(fā)局限病變行根治性治療后發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此內(nèi)分泌治療是最重要的治療方法之一。 1941年，Huggins和Hodges發(fā)表了獲得諾貝爾獎(jiǎng)的有關(guān)雄激素去除對(duì)晚期前列腺癌的作用的研究，開創(chuàng)了前列腺癌內(nèi)分泌治療的先河[1]。前列腺癌的內(nèi)分泌治療包括聯(lián)合內(nèi)分泌治療（CAB）、單獨(dú)去勢(shì)治療、新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）、輔助內(nèi)分泌治療（AHT）及間歇內(nèi)分泌治療（IAD）等，而前列腺癌經(jīng)內(nèi)分泌治療后由激素依賴性轉(zhuǎn)變?yōu)榉羌に匾蕾囆?，最終轉(zhuǎn)化為激素不敏感性腫瘤，是前列腺癌患者癌特異性死亡的原因。近年來(lái)研究表明完全雄激素阻斷并不能延長(zhǎng)前列腺癌細(xì)胞進(jìn)展到非雄激素依賴的時(shí)間，同時(shí)完全雄激素阻斷帶來(lái)患者生活質(zhì)量的下降，如性欲低下，勃起功能障礙，疲勞，智力下降，心理障礙-精神抑郁，肌力降低，脂肪聚積，生理活動(dòng)和整體活動(dòng)能力降低，同時(shí)增加了患者的相關(guān)治療費(fèi)用。 Goldenberg等提出的IAD治療的新概念認(rèn)為，全雄激素抑制間斷后，存活的腫瘤細(xì)胞通過(guò)補(bǔ)充雄激素而進(jìn)入到正常的分化途徑，從而恢復(fù)凋亡能力，并能推遲進(jìn)入激素非依賴性細(xì)胞的進(jìn)程[2，3]。從此以后不斷有大量報(bào)道采用IAD概念在臨床上治療前列腺癌[4，5]。近年來(lái)有研究表明間歇內(nèi)分泌治療能推遲雄激素依賴性前列腺癌細(xì)胞向非依賴性細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，同時(shí)減少藥物用量和毒副作用，明顯改善患者的生活質(zhì)量并降低治療費(fèi)用。 間歇內(nèi)分泌治療生物學(xué)基礎(chǔ) Huggins等在1941年發(fā)現(xiàn)前列腺癌細(xì)胞的存活和生長(zhǎng)需要一定雄激素水平，在雄激素缺如時(shí)，前列腺上皮細(xì)胞通過(guò)程序性細(xì)胞凋亡過(guò)程使腫瘤體積減小，細(xì)胞數(shù)目減少，前列腺特異的蛋白質(zhì)PSA下降。如果在雄激素缺如時(shí)前列腺上皮細(xì)胞不能誘導(dǎo)凋亡，并持續(xù)性生長(zhǎng)則該種細(xì)胞稱為非雄激素依賴性細(xì)胞。完全雄激素阻斷治療的最終結(jié)果幾乎都是非激素依賴狀態(tài)，一旦腫瘤呈現(xiàn)出激素非依賴特性， 一旦進(jìn)展為雄激素不敏感細(xì)胞后，對(duì)所有化療細(xì)胞毒藥物產(chǎn)生高度耐藥性，對(duì)任何進(jìn)一步的治療效果均很差。有些化療藥物腫瘤緩解率約20％，但這些腫瘤消退期極短，而且至今還沒(méi)有任何細(xì)胞毒治療可明顯延長(zhǎng)前列腺癌病人的生存率。 雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞的產(chǎn)生有幾種學(xué)說(shuō):(1)克隆選擇性學(xué)說(shuō):由腫瘤遺傳不穩(wěn)定隨機(jī)產(chǎn)生抗凋亡的雄激素非依賴性細(xì)胞克隆選擇。(2)適應(yīng)性學(xué)說(shuō):睪丸切除后，去除了前列腺內(nèi)60％的雄激素，而來(lái)自腎上腺的雄激素未清除，癌細(xì)胞在低濃度雄激素的環(huán)境下，逐漸適應(yīng)。由雄激素抑制適應(yīng)機(jī)制和生長(zhǎng)因子的上調(diào)節(jié)，逐步變成雄激素不敏感細(xì)胞。(3)抗凋亡基因?qū)W說(shuō):前列腺基底細(xì)胞內(nèi)含有大量抗凋亡基因，Bcl-2或突變型p53，這些基因均具有抗凋亡功能。(4)雄激素受體(AR)突變和表達(dá)消失，對(duì)雄激素不敏感，使抗雄激素治療失去效應(yīng)。1993年Sher與Kelly發(fā)現(xiàn)緩?fù)肆鲋委煼磻?yīng)良好者，長(zhǎng)期應(yīng)用后癥狀復(fù)又加重，PSA升高，撤除藥物后，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，PSA亦下降。這種緩?fù)肆龀烦C合征與AR突變有關(guān)。該綜合征發(fā)生率約44％-75％，多在用藥后3年發(fā)生。過(guò)去15年，大多把治療失敗歸結(jié)為雄激素產(chǎn)物的抑制不完全，因此試圖最大限度去除雄激素，即聯(lián)合應(yīng)用能抑制和阻斷來(lái)自睪丸和腎上腺兩方面的激素。但這種方法增加了治療相關(guān)副作用和費(fèi)用，大多數(shù)病人進(jìn)展時(shí)間僅推遲3-6個(gè)月[6]。（5）多肽生長(zhǎng)因子及其受體表皮生長(zhǎng)因子（EGF）在前列腺中以旁分泌的方式作用于前列腺基質(zhì)及上皮細(xì)胞起到促進(jìn)分裂，調(diào)節(jié)腺體與基質(zhì)細(xì)胞比例的作用。在前列腺癌中， EGF由旁分泌作用轉(zhuǎn)化為自分泌作用刺激癌細(xì)胞產(chǎn)生而無(wú)抑制生長(zhǎng)作用。 一項(xiàng)對(duì)113例采用了間歇內(nèi)分泌治療的前列腺癌穿刺標(biāo)本的分析表明：在開始的六個(gè)月，細(xì)胞增殖活性顯著降低，凋亡率沒(méi)有顯著變化，Gleason評(píng)分沒(méi)有顯著增加的趨勢(shì)。繼續(xù)間歇內(nèi)分泌治療，細(xì)胞增殖活性，凋亡率和Gleason評(píng)分都沒(méi)有顯著變化。雄激素受體在所有標(biāo)本中一直有較高表達(dá)。提示了雄激素撤除抑制腫瘤的生長(zhǎng)主要是通過(guò)抑制細(xì)胞的增殖活性而實(shí)現(xiàn)的，間歇內(nèi)分泌治療可能不能推遲非雄激素依賴性細(xì)胞的出現(xiàn)。在繼續(xù)治療中，細(xì)胞的增殖活性和Gleason評(píng)分都沒(méi)有增加，提示腫瘤的惡性程度在發(fā)病早期就已經(jīng)決定。雄激素受體的表達(dá)情況說(shuō)明在雄激素撤除后，雄激素信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)一直保持活躍狀態(tài)。另一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)細(xì)胞培養(yǎng)誘導(dǎo)的非雄激素依賴性前列腺癌細(xì)胞檢測(cè)表明，雄激素受體相對(duì)雄激素敏感細(xì)胞較低，在體內(nèi)和體外激素缺如的情況下，生長(zhǎng)迅速，Stat3表達(dá)一直活躍，下調(diào)Stat3的激活可以抑制非雄激素依賴性前列腺癌細(xì)胞在體外的生長(zhǎng)。 上述這些研究表明，雄激素非依賴性前列腺癌的產(chǎn)生機(jī)制較為復(fù)雜，沒(méi)有一種理論能夠完全合理解釋這種復(fù)雜的現(xiàn)象，還有待于進(jìn)一步研究。 總體來(lái)說(shuō)，目前的證據(jù)表明在雄激素缺如狀態(tài)下能夠生存的前列腺細(xì)胞癌可以通過(guò)補(bǔ)充雄激素獲得抗凋亡潛能從而延長(zhǎng)進(jìn)展到非激素依賴的時(shí)間。 間歇內(nèi)分泌治療動(dòng)物模型 LNCaP是一種人類身體細(xì)胞來(lái)源的可分泌PSA的激素依賴性腫瘤細(xì)胞，研究者將他們種植于裸鼠體內(nèi)，并分別進(jìn)行間斷雄激素與連續(xù)的雄激素阻斷治療。兩者相比， LNCaP腫瘤發(fā)展到非激素依賴的時(shí)間， 間斷雄激素阻斷組用77天而連續(xù)的雄激素阻斷組則用了26天。閹割后， 連續(xù)的雄激素阻斷組在28天時(shí)血清PSA值均高于閹割前，而間斷雄激素阻斷組在70天后只有75％高于閹割前。該組數(shù)據(jù)說(shuō)明間斷雄激素阻斷在動(dòng)物模型中確有可能延遲發(fā)展到腫瘤非依賴的時(shí)間[9]。 Goldenberg等用shionogi腫瘤模型研究了間斷雄激素阻斷對(duì)于腫瘤干細(xì)胞成分及凋亡相關(guān)基因TRPM-2表達(dá)之間的關(guān)系。他們將腫瘤細(xì)胞種植于裸鼠，并在腫瘤長(zhǎng)至3g時(shí)將大鼠閹割，當(dāng)腫瘤退化到原來(lái)腫瘤體積40％或更小時(shí)，將他們移植到另一只沒(méi)有閹割過(guò)的大鼠體內(nèi)并計(jì)成1個(gè)周期。4個(gè)周期（151±25天）后，腫瘤發(fā)展到激素非依賴，與連續(xù)的雄激素阻斷組相比（51±25天）延長(zhǎng)至少3倍。隨后用Limiting Dilution Assays研究腫瘤干細(xì)胞數(shù)發(fā)現(xiàn)：在前3個(gè)周期中數(shù)目保持穩(wěn)定，但第4個(gè)周期腫瘤干細(xì)胞增長(zhǎng)15倍。在進(jìn)行雄激素阻斷前(激素非依賴性干細(xì)胞占所有干細(xì)胞總數(shù)的0.8％，而在進(jìn)行了4個(gè)周期的間斷激素治療后該項(xiàng)比值上升到47％[10]。 Akakura等報(bào)告正常前列腺細(xì)胞可通過(guò)補(bǔ)充雄激素和撤退雄激素，使雄激素誘導(dǎo)生長(zhǎng)和去勢(shì)誘導(dǎo)退化反復(fù)多次。這些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，IAD治療可延遲非激素依賴性前列腺癌的發(fā)生[11]。 間歇內(nèi)分泌治療臨床應(yīng)用 Goldenberg等則提出了間歇雄激素抑制的新概念，認(rèn)為雄激素間歇抑制后生存的腫瘤細(xì)胞被迫通過(guò)補(bǔ)充雄激素而進(jìn)入到正常分化徑路，從而恢復(fù)凋亡能力，亦可能延遲進(jìn)展到雄激素非依賴性。因此，主張作間歇性雄激素阻斷療法。1992年開始，IAD的概念已作過(guò)臨床試驗(yàn)。 間歇內(nèi)分泌治療方法是指前列腺癌行內(nèi)分泌治療一段時(shí)間后PSA＜0.2ng/ml，維持3-6個(gè)月后 可停止治療一段時(shí)間，待PSA回升至一定界值后重新開始內(nèi)分泌治療，如此循環(huán)往復(fù)。 在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，能夠存活的前列腺癌細(xì)胞通過(guò)補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)進(jìn)展到激素非依賴的時(shí)間。IAD的優(yōu)點(diǎn)包括提高患者生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)雄激素依賴時(shí)間，可能有生存優(yōu)勢(shì)，降低治療成本。IAD的臨床研究表明在脫離治療期間患者生活質(zhì)量明顯提高，如性欲恢復(fù)等?？墒鼓[瘤細(xì)胞對(duì)雄激素依賴時(shí)間延長(zhǎng)，而對(duì)病變進(jìn)展或生存時(shí)間無(wú)大的負(fù)面影響。IAD更適于局限性病灶及經(jīng)過(guò)治療局部復(fù)發(fā)者。 Oliver等對(duì)20例選擇作停止治療的前列腺癌病人進(jìn)行了回顧性研究，隨訪9 -42個(gè)月時(shí)45％無(wú)進(jìn)展，75％的復(fù)發(fā)者(平均復(fù)發(fā)時(shí)間9個(gè)月)證明有第二次PSA緩解，3年總成活率為85％，可與持續(xù)治療相比較[12]。Klotz等對(duì)19例晚期前列腺癌患者周期應(yīng)用己烯雌酚(DES)以間歇調(diào)節(jié)血清睪酮水平。治療停止后，60％病人在平均8個(gè)月(1-24個(gè)月)期間復(fù)發(fā)，但所有病人再用藥物仍有效。隨著抗雄激素藥物的應(yīng)用，如醋酸氯羥甲烯孕酮和氟他胺，黃體促性腺激素釋放激素(LHRH)類似物，如抑那通和諾雷德，使雄激素抑制成為可逆性。與早期研究不同，PSA的連續(xù)測(cè)定可正確監(jiān)測(cè)病變活動(dòng)，可用作開始和中斷治療的指標(biāo)[13]。Goldenberg等對(duì)47例前列腺癌患者作IAD治療，平均隨訪29個(gè)月。開始用聯(lián)合雄激素阻斷治療，持續(xù)平均9個(gè)月，PSA未達(dá)到正常(<4.0 ng/ml)者視為原發(fā)性耐藥者除外。PSA降至正常的病人中斷藥物治療，直到PSA上升至均值為10~20 ng/ml時(shí)，再應(yīng)用緩?fù)肆觥＿@種治療和不治療重復(fù)，直至PSA調(diào)節(jié)成為雄激素非依賴性(盡管雄激素抑制治療，但PSA仍連續(xù)上升)。每一周期中止治療期間病人健康狀況改善，性欲和勃起功能恢復(fù)。結(jié)果提示，IAD可使腫瘤細(xì)胞延緩對(duì)雄激素依賴時(shí)間至少延長(zhǎng)3倍，而對(duì)病變進(jìn)展或生存時(shí)間并無(wú)大的負(fù)影響，兩者與持續(xù)抑制療法相似[3]。因此，為正確評(píng)價(jià)間歇治療的作用，有必要進(jìn)行第三期隨機(jī)臨床研究。 Panl等學(xué)者所進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)也表明，IAD治療可使患者脫離治療一定時(shí)間（7-15月）；隨著重新開始周期的增加，停藥時(shí)間縮短；在脫離治療期間患者生活質(zhì)量明顯提高。IAD治療可使腫瘤細(xì)胞對(duì)雄激素依賴時(shí)間延長(zhǎng)，而對(duì)病變進(jìn)展或生存時(shí)間無(wú)大的負(fù)面影響。但在治療間歇期，并非所有患者的血清睪酮水平均可恢復(fù)正常[14]。IAD更適于局限性病灶及經(jīng)過(guò)治療局部復(fù)發(fā)的患者。 Zerbid和Conquy研究了研究了68例病人（1/3伴轉(zhuǎn)移，2/3患者在前列腺癌根治性切除術(shù)后PSA復(fù)發(fā)）。雄激素阻斷治療在PSA穩(wěn)定后6個(gè)月停止，當(dāng)PSA大于4ng/ml時(shí)重新開始治療。第1個(gè)治療周期平均為12個(gè)月（3-36個(gè)月不等），在第1周期治療中脫離治療的平均時(shí)間為8個(gè)月（3-24個(gè)月不等）。在第2治療周期中平均有6個(gè)月治療，6個(gè)月脫離治療。治療前性欲活躍者在治療間歇期可重新獲得性欲，所有患者均在脫離治療時(shí)有生活質(zhì)量的改善[15]。 Bruchovsky等對(duì)103例放療后生化復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行間歇內(nèi)分泌治療，研究進(jìn)行了6年，平均隨訪3.7年。PSA反應(yīng)率為95％，脫離治療時(shí)間占總時(shí)間的53％，隨著周期的延長(zhǎng)，脫離治療時(shí)間也在縮短，第一周期為63.7周，第五個(gè)周期為25.6周。前列腺的體積在第一個(gè)周期減少了40％，第二周期減少了34％，在第三、四個(gè)周期沒(méi)有減少。在研究結(jié)束時(shí)，38.5％的病人仍然接受治療，23.9％的病人失敗，15.6％的病人死亡。腫瘤特異性死亡為2％。結(jié)果表明放療后生化復(fù)發(fā)的病人仍然可以接受間歇內(nèi)分泌治療，仍可保持較高反應(yīng)率[16]。 臨床應(yīng)用中相關(guān)問(wèn)題 IAD的治療模式：多采用MAB方法，也可用藥物去勢(shì)(LHRH-a)，如戈舍瑞林、亮丙瑞林和布舍瑞林，或甾體類醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)[2,3,14]。 IAD的停止治療標(biāo)準(zhǔn)：理論上，激素阻斷應(yīng)維持到最大去勢(shì)所導(dǎo)致的凋亡及腫瘤的退化時(shí)，并在腫瘤細(xì)胞發(fā)展到非激素依賴前停止。IAD每周期治療的時(shí)間及停止治療的標(biāo)準(zhǔn)各家報(bào)告不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在PSA＜0.2ng/ml后應(yīng)持續(xù)數(shù)月（3-6個(gè)月），然后再停藥。少數(shù)報(bào)告停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA＜4.0ng/ml。國(guó)內(nèi)推薦停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA≤0.2ng／ml后，持續(xù)3-6個(gè)月[17]。 間歇治療后重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：IAD治療后重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異。如PSA恢復(fù)至＞4ng/ml、10～20ng/ml、20ng/ml及升至治療前的1/2，對(duì)于PSA下降80％而未達(dá)到正常值者，在PSA上升了最低值的20％時(shí)重新開始治療。目前國(guó)內(nèi)推薦當(dāng)PSA＞4ng／m1后開始新一輪治療[17]。 IAD適應(yīng)證：局限前列腺癌，無(wú)法行根治性手術(shù)或放療；局部晚期患者(T3～T4期)；根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)。 IAD的意義及潛在風(fēng)險(xiǎn)可能保持前列腺癌細(xì)胞的激素依賴性，延緩前列腺癌細(xì)胞進(jìn)展到非激素依賴性的時(shí)間，最終可能延長(zhǎng)患者的生存期。 治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)：是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展；在治療的間歇期病灶是否會(huì)進(jìn)展，尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)或排除[17,18]。 最新一項(xiàng)關(guān)于采用間歇內(nèi)分泌治療和持續(xù)內(nèi)分泌治療的1382例患者M(jìn)eta分析研究結(jié)果表明：沒(méi)有足夠的資料表明兩者在總體生存率，腫瘤特異生存率或者疾病進(jìn)展方面存在差異。有限的信息表明間歇內(nèi)分泌治療有相對(duì)較少的副作用。間歇內(nèi)分泌治療同持續(xù)內(nèi)分泌治療同樣有效，在脫離治療期間仍然保持較好的效果[19]。由于樣本量有限，對(duì)于間歇內(nèi)分泌治療的效果和優(yōu)勢(shì)還有待于采取循證醫(yī)學(xué)的手段臨床中進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

從上世紀(jì)40年代開始，內(nèi)分泌治療（包括手術(shù)或藥物去勢(shì)、雄激素受體拮抗劑、以及其他抗雄激素藥物）已經(jīng)成為了晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的一線治療方案?，F(xiàn)階段內(nèi)分泌治療的方法包括：①去勢(shì)；②最大限度雄激素阻斷；③間歇內(nèi)分泌治療；④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；⑤輔助內(nèi)分泌治療。 1. 去勢(shì) 1.1 手術(shù)去勢(shì) 一直被認(rèn)為是治療晚期前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。去勢(shì)手術(shù)后，腫瘤迅速縮小，80%的骨轉(zhuǎn)移患者疼痛減輕，尿道梗阻癥狀得到改善，90%的局限前列腺癌患者術(shù)后PSA降至正常，70%的患者術(shù)后PSA不能測(cè)到。但此術(shù)只對(duì)雄激素依賴性前列腺癌有效，對(duì)雄激素非依賴性前列腺癌無(wú)效。因睪丸切除后，癌細(xì)胞并未全部凋亡，仍有雄激素非依賴性細(xì)胞存活下來(lái)，所以去勢(shì)只能暫時(shí)緩解，約10%～20%的患者能存活5年，患者最終死于前列腺癌。 1.2 藥物去勢(shì) 黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）是人工合成的黃體生成素釋放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（Triptorelin）。在注射LHRH-a后，睪酮逐漸升高，在1周時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)（睪酮一過(guò)性升高），然后逐漸下降，至3～4周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平，但有10％的患者睪酮不能達(dá)到去勢(shì)水平。LHRH-a已成為雄激素去除的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。有文獻(xiàn)報(bào)道用這些藥物治療晚期前列腺癌安全有效，可以替代睪丸切除術(shù)。 1.3 雌激素 雌激素作用主要是抑制睪丸類固酮，最常用的有己烯雌酚、戊酸雌二醇等。有報(bào)道每日3mg的己烯雌酚即可使血中睪酮極度降低，如同睪丸切除術(shù)后的水平。但心血管方面的不良反應(yīng)明顯增加。盡管應(yīng)用小劑量己烯雌酚（如1mg/天），且同時(shí)應(yīng)用低劑量華法林（1mg/天），或低劑量阿司匹林（75～100mg/天）預(yù)防，心血管方面的不良反應(yīng)仍較高，因此，在應(yīng)用是應(yīng)慎重。雌激素是經(jīng)典的內(nèi)分泌治療方法之一。 2. 最大限度雄激素阻斷（maximal androgen blockade，MAB） 1945年，Huggins等開始在臨床中引入雄激素全阻斷（TAB）的概念，即在去勢(shì)手術(shù)后再行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，以期完全去除雄激素，但由于病殘率和死亡率較高，這一方法未能被廣泛采用。MAB治療同時(shí)去除或阻斷了睪丸來(lái)源和腎上腺來(lái)源的雄激素。臨床常用的方法有睪丸切除或LHRH類似物加抗雄激素制劑（主要有類固醇類藥物和非類固醇藥物）以阻斷外周雄激素的作用，例如氟他胺、尼魯米特及康士得等。研究表明合用非類固醇類抗雄激素藥物的雄激素MAB方法，與單純?nèi)?shì)相比可延長(zhǎng)總生存期3～6個(gè)月，平均5年生存率提高2.9％，對(duì)于局限性前列腺癌，應(yīng)用MAB療法時(shí)間越長(zhǎng)，PSA復(fù)發(fā)率越低。而合用比卡魯胺的MAB療法，相對(duì)于單獨(dú)去勢(shì)可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20％，并可相應(yīng)延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期]。 3. 根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvant hormornal therapy，NHT） 根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療指在根治性前列腺切除術(shù)前，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，以減少腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率，進(jìn)而延長(zhǎng)生存率。有文獻(xiàn)報(bào)道，T2期是新輔助治療的最佳適應(yīng)證，能顯著降低切緣陽(yáng)性率，而T1、T3期是相對(duì)適應(yīng)證，切緣陽(yáng)性率改變不明顯。方法多采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可單用LHRH-a、抗雄激素藥物或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時(shí)間3～9個(gè)月。新輔助治療可能降低臨床分期，可以降低前列腺切緣腫瘤的陽(yáng)性率，減少局部復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)于3個(gè)月的治療可以延長(zhǎng)無(wú)PSA復(fù)發(fā)的存活期，而對(duì)總存活期的作用需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。新輔助治療不能降低淋巴結(jié)和精囊的浸潤(rùn)。 4. 間歇內(nèi)分泌治療（intermittent hormonal therapy，IHT） 1992年Beginning首次進(jìn)行了間歇性抗雄激素治療臨床試用，開始治療時(shí)應(yīng)用雄激素聯(lián)合阻斷，血清PSA降至4ng/ml后，停止治療行臨床觀察，待PSA回升至10ng/ml以上時(shí)再應(yīng)用抗雄激素治療，據(jù)初步觀察，該治療對(duì)患者的生存率及腫瘤緊張沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，但明顯的延長(zhǎng)了腫瘤對(duì)雄激素的依賴時(shí)間。國(guó)內(nèi)推薦停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA≤0.2ng/ml后，持續(xù)3—6個(gè)月，PSA升至4ng/ml后開始新一輪治療。治療模式：多采用MAB方法，也可用藥物去勢(shì)（LHRH-a）或甾體類醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）。研究表明間歇內(nèi)分泌治療可能保持前列腺癌細(xì)胞的激素依賴性，延緩前列腺癌細(xì)胞進(jìn)展到非激素依賴性的時(shí)間，從而可能延長(zhǎng)患者的生存期。同時(shí)也存在是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。 5. 前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療（adjuvant thormonal therapy，AHT） 輔助內(nèi)分泌治療針對(duì)的是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變，目的是提高患者總生存率和無(wú)瘤生存率。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道AHT治療能延緩疾病進(jìn)展時(shí)間，但能否提高患者的生存率尚無(wú)一致結(jié)論。治療時(shí)機(jī)及時(shí)限的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病理分期、治療副作用和費(fèi)用等，目前尚無(wú)定論。多數(shù)主張術(shù)后或放療后即刻開始。輔助治療適用于以下級(jí)別腫瘤：（1）術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；（2）術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN+）；（3）術(shù)后病理證實(shí)T3 期（pT3）；（4）≤T2伴高危因素。治療模式可采用MAB方法、藥物去勢(shì)（LHRH-a）或抗雄激素（anti-androgens）類藥物。

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主溢尿。體征是腹壓增加時(shí)，能觀測(cè)到尿液不自主地從尿道流出。尿r動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增加而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。這種令人難堪的疾病在醫(yī)學(xué)上被稱為壓力性尿失禁，在中老年女性中發(fā)病率很高，約為40%。 壓力性尿失禁是怎么發(fā)生的呢？在尿道的下端有一個(gè)環(huán)狀的括約肌，控制尿液由膀胱向尿道排出。正常情況下，人們可以通過(guò)神經(jīng)和肌肉進(jìn)行控制，當(dāng)膀胱中儲(chǔ)存了一定量的尿液時(shí)，由大腦控制包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿系統(tǒng)開始排尿。泌尿系統(tǒng)中的任何一部分功能發(fā)生障礙，就有可能發(fā)生尿失禁。壓力性尿失禁是因?yàn)槟虻览s肌失調(diào)所致，它之所以多發(fā)于中老年女性，主要是因?yàn)楦昶诤蟠萍に厮较陆?，而雌激素直接影響尿道括約肌的功能。當(dāng)咳嗽、擤鼻、大笑或軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)增加了膀胱的壓力，就會(huì)導(dǎo)致尿失禁 。 尿失禁的類型很多，但以壓力性尿失禁最常見(jiàn)。尿失禁的嚴(yán)重程度可分四度：一度咳嗽時(shí)偶發(fā)尿失禁； 二度屏氣或用力時(shí)出現(xiàn)尿失禁；三度直立時(shí)出現(xiàn)尿失禁； 四度直立或平臥時(shí)都發(fā)生尿失禁。 事實(shí)上，目前治療尿失禁有多種方法，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的不同情況選用。第一種方法是行為治療法：即按時(shí)排尿，每1～2小時(shí)排尿一次，減少尿失禁的機(jī)會(huì)。還可在定時(shí)排尿的同時(shí)，有意識(shí)逐步延長(zhǎng)兩次排尿的間隔時(shí)間。第二種方法是藥物治療，如M受體拮抗劑，新一代的M受體拮抗劑索利那新，能更直接作用于膀胱，帶來(lái)更強(qiáng)療效的同時(shí)，減少口干、便秘等副作用，可以幫助患者更好地提高生活質(zhì)量。還有一種方法是手術(shù)治療，主要適用于難以用其他方法治療、癥狀又很嚴(yán)重的病人。因此，患有壓力性尿失禁的病人不要強(qiáng)忍，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院的泌尿外科去診治。