骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科

2015年6月7日到11日，王瑞大夫作為中國(guó)醫(yī)生團(tuán)成員參加了于法國(guó)里昂召開(kāi)的國(guó)際關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)手術(shù)和骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)（ISAKOS）雙年會(huì)。此次大會(huì)適逢ISAKOS成立20周年，大陸地區(qū)約有60余位參會(huì)代表。在本次會(huì)議上就膝關(guān)節(jié)韌帶重建、半月板修復(fù)及軟骨移植、肩關(guān)節(jié)損傷治療以及髖、肘關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療等方面均有較為廣泛的交流與介紹。王瑞大夫在參會(huì)間隙還與、向國(guó)內(nèi)骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科專業(yè)各領(lǐng)軍人物詳細(xì)介紹了安醫(yī)大一附院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科工作開(kāi)展及所取得的業(yè)績(jī)，展示了安徽關(guān)節(jié)鏡外科整體實(shí)力不斷提高的大好局面。

2014年3月王瑞大夫作為安徽代表參訪美國(guó)馬薩諸塞州波士頓市溫徹斯特運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心。與北美地區(qū)著名關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡外科大夫Dr James 及阿布扎比國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)治療中心主任 Dr Brown 進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。期間王瑞大夫還參觀了 Dr James的膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成型、肩袖及盂唇修補(bǔ)手術(shù)。第一次體驗(yàn)了美國(guó)Depu mitke 公司最新投入臨床驗(yàn)證的無(wú)錨釘肩關(guān)節(jié)縫合系統(tǒng)。在參訪過(guò)程中王瑞大夫也就安徽省運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀與兩位大夫進(jìn)行了深入而友好的交流。

膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷----您知道這些知識(shí)嗎？在日常工作中我接觸到了很多罹患膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷的患者，其中很多患者都會(huì)對(duì)我抱怨說(shuō)“自己早期被誤診了”，“手術(shù)做得不成功恢復(fù)不好”，“能不能恢復(fù)到受傷之前的狀態(tài)”等等。經(jīng)過(guò)仔細(xì)的交流我發(fā)現(xiàn)其實(shí)大部分前來(lái)就診的患者并沒(méi)有對(duì)膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷及其手術(shù)治療有充分地了解，甚至有一些開(kāi)過(guò)刀后的患者還跟我說(shuō)“我也不知道這是什么病，反正醫(yī)生叫我開(kāi)刀我就開(kāi)刀”等等。殊不知自始至終患者對(duì)自身疾病的漠視也是導(dǎo)致自身恢復(fù)不佳的主要因素之一。在這篇文章中我將就十字韌帶損傷患者最常見(jiàn)的疑惑及需要了解的一些基本知識(shí)為您做一介紹。一膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷發(fā)生概率高嗎？保守治療有效嗎？隨著以車禍傷、高處墜落、跌傷等高能量損傷的發(fā)生率越來(lái)越高，膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷的高發(fā)人群已從運(yùn)動(dòng)員、青少年在校學(xué)生等群體向廣大普通老百姓“全面”過(guò)度。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)最終經(jīng)醫(yī)生確診并接受正確治療的膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷患者只占到這個(gè)患者數(shù)量的5%-10%，絕大步伐患者在早期并沒(méi)有正視自己的“膝關(guān)節(jié)扭傷”，而到醫(yī)院就診的患者也有可能因急診科或普通骨科醫(yī)生也為患者X線攝片“沒(méi)有骨折”而忽視了進(jìn)一步檢查及治療。由于膝關(guān)節(jié)十字韌帶是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與靈活性的“承重梁”，一旦損傷單靠自身血液供應(yīng)很難得到有效的“修復(fù)”，所以大部分膝關(guān)節(jié)十字韌帶“撕裂”患者的保守治療往往是無(wú)效的，但對(duì)于韌帶的“拉傷”，十字韌帶實(shí)質(zhì)纖維并沒(méi)有完全斷裂，大部分膠原纖維束結(jié)構(gòu)尚完整的患者早期及時(shí)的制動(dòng)、冷療等等或許能起到一定的作用，但今后該受損韌帶的使用效率及壽命都或多、或少有所折損。這并不是說(shuō)韌帶損傷患者早期的石膏或支具固定不重要，而是這些治療是手術(shù)治療的一部分“前期準(zhǔn)備”：有效的制動(dòng)及冷療會(huì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)腫脹的消退并減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血吸收。二十字韌帶損傷后什么時(shí)間進(jìn)行手術(shù)？一般來(lái)說(shuō)由劇烈外傷、車禍傷、運(yùn)動(dòng)損傷等劇烈“外傷”所致的十字韌帶損傷因其受傷后關(guān)節(jié)血腫、疼痛、皮膚破損等等原因我們主張暫時(shí)予消腫、冷敷、制動(dòng)等處理，待受傷1-2周后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療，對(duì)于像膝關(guān)節(jié)脫位合并多組韌帶損傷、后十字韌帶損傷由于關(guān)節(jié)囊損傷較為嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)機(jī)還要延遲至手術(shù)后2-3周。而對(duì)于既往有“外傷史”但已經(jīng)超過(guò)三個(gè)月的陳舊性損傷，我們建議一旦明確診斷膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷最好即刻治療。對(duì)于受傷后未采取正確處理而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉嚴(yán)重萎縮（通俗來(lái)說(shuō)就是“腿變細(xì)了”）的患者，我們建議其在護(hù)具保護(hù)下先進(jìn)行3周左右的大腿肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練再進(jìn)行手術(shù)，以減少手術(shù)后大腿乏力，恢復(fù)不良的發(fā)生。三前十字韌帶損傷和后十字韌帶損傷哪種更嚴(yán)重？治療效果一樣好嗎？其實(shí)對(duì)于大部分十字韌帶損傷患者來(lái)說(shuō)，前十字韌帶損傷的發(fā)生概率要高于后十字韌帶損傷。這是因?yàn)楹笫猪g帶在結(jié)構(gòu)上異常粗壯，強(qiáng)度很大，要使其撕裂一般要在小腿下垂同時(shí)遭受由前向后的軸向暴力，這種外傷的發(fā)生概率“太巧了”，在國(guó)外甚至一個(gè)知名的膝關(guān)節(jié)鏡外科大夫一年后交叉韌帶手術(shù)量還不到10余例。但巧合的是正式因?yàn)槲覈?guó)是發(fā)展中國(guó)家，在全國(guó)范圍內(nèi)特別是偏遠(yuǎn)農(nóng)村、山區(qū)、丘陵地區(qū)等地域摩托車以及電動(dòng)車作為主要的短途交通工具。這種兩輪動(dòng)力車一旦發(fā)生車禍，容易造成后交叉韌帶損傷。所以反而我們所接觸到后交叉韌帶損傷的概率要高一些。正如前述正常人的后交叉韌帶是十分粗壯、牢固的，一旦損傷并接受膝關(guān)節(jié)鏡下后十字韌帶重建手術(shù)時(shí)我們選擇的移植材料往往并不能達(dá)到原始未受傷狀態(tài)下的解剖強(qiáng)度，加上后十字韌帶重建存在一個(gè)特殊的弊端“殺手轉(zhuǎn)彎”（具體機(jī)制太復(fù)雜了我就并不多做贅述），使得后交叉韌帶的康復(fù)難度要高于前交叉韌帶重建，通俗來(lái)說(shuō)就是大部分患者感覺(jué)到的“手術(shù)效果不如前交叉韌帶重建”。但畢竟十字韌帶重建恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，手術(shù)后可能存在的恢復(fù)不良是基于患者個(gè)體特質(zhì)以及現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)可續(xù)水平局限性，不是說(shuō)手術(shù)不應(yīng)該做，而且確實(shí)有相當(dāng)多的患者最終恢復(fù)健康，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。四十字韌帶損傷如何進(jìn)行手術(shù)治療？關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是什么？基于現(xiàn)有的科學(xué)研究，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)者一致認(rèn)為一旦膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂，單純的“縫合”手術(shù)是無(wú)效的，因?yàn)椤翱p合后”受傷的十字韌帶內(nèi)血管并不能再通，失去血液供應(yīng)的韌帶殘端很快會(huì)凋亡壞死。正式由于這種特性使得目前膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷的主流手術(shù)方式是關(guān)節(jié)鏡下的韌帶重建手術(shù)。我們使用自體肌腱或同種異體肌腱作為移植材料，經(jīng)過(guò)編織、縫合制備成膝關(guān)節(jié)十字韌帶重建的模型并移植到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再以可吸收或鈦合金材料固定使其牢牢地固定在關(guān)節(jié)內(nèi)，肌腱的兩端深深埋入大腿骨以及小腿骨內(nèi)預(yù)先鉆制的“骨隧道”內(nèi)，整個(gè)手術(shù)只有幾個(gè)很小的皮膚切口。加一塊也就4-5公分左右。關(guān)節(jié)鏡下的膝關(guān)節(jié)十字韌帶重建手術(shù)不僅規(guī)避了傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)動(dòng)輒20-30公分長(zhǎng)的切口，也減少了對(duì)關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的不必要的破壞，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。與此同時(shí)由于關(guān)節(jié)鏡所具有的“大視野”這一技術(shù)優(yōu)勢(shì)，利用極小的切口可在顯示屏上展現(xiàn)出受傷膝關(guān)節(jié)的全貌，如果患者同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷也可以一并治療，避免遺漏病情。患者手術(shù)后痛苦小，愿意早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快。五韌帶重建后有后遺癥嗎？能康復(fù)的好嗎？正如前文所述，現(xiàn)有韌帶重建技術(shù)要求移植肌腱與骨隧道的“腱-骨愈合”。由于患者體質(zhì)因素（特別是中老年患者合并不同程度的骨質(zhì)疏松癥）、移植肌腱的條件（有的患者所區(qū)的自體肌腱十分短、細(xì)）、移植后早期有無(wú)“排斥反應(yīng)”(主要針對(duì)同種異體移植物)、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)量等等都有所不同，術(shù)后恢復(fù)情況也有很大的差別。這里要特別鄭重說(shuō)明一點(diǎn)，成功的十字韌帶重建手術(shù)并不等于完美的手術(shù)效果。在患者手術(shù)后漫長(zhǎng)的康復(fù)期（4-6個(gè)月，部分患者可能延伸至9個(gè)月）內(nèi)，移植肌腱存在一個(gè)先蛻化、再長(zhǎng)入的“爬行替代”過(guò)程，而且目前并沒(méi)有什么“特效藥”或“手術(shù)方式”能明顯加速這一過(guò)程，同樣的在這一過(guò)程中一旦遭受外界干擾可能會(huì)影響重建韌帶的生長(zhǎng)。最常見(jiàn)的后遺癥多半與之相關(guān)，如膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的限制、頑固性的肌肉萎縮，以及移植后韌帶的再發(fā)松弛。一般來(lái)說(shuō)通過(guò)調(diào)整手術(shù)后康復(fù)方案，使用卡盤(pán)式支具保護(hù)等等會(huì)有改善，但部分患者上述情況難以明顯改善而遺留功能障礙，但這個(gè)比率很低，通過(guò)我們這么多年來(lái)的臨床觀察，真正恢復(fù)不良的患者大概占到病人群體總量的5-8%左右。六如何正確進(jìn)行術(shù)后康復(fù)？患者術(shù)后良好的恢復(fù)與正確的康復(fù)鍛煉密不可分，這里我首先要明確一個(gè)概念，就是接受十字韌帶重建患者人群的個(gè)體差異需要個(gè)性化的康復(fù)方式，如果您是運(yùn)動(dòng)員、消防員、警察、舞蹈演員等等對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求比較高的職業(yè)人群，我們的康復(fù)方案往往比較激進(jìn)，相應(yīng)的恢復(fù)過(guò)程會(huì)被提速、功能恢復(fù)程度較快，但與此同時(shí)副損傷的發(fā)生概率相對(duì)較高。而如果您是辦公室文員、老師、在校學(xué)生、或家庭婦女，身體素質(zhì)特別是肌肉力量?jī)?chǔ)備不足，并不要求所謂“即刻康復(fù)”，我們的鍛煉方案就應(yīng)該比較緩和。相應(yīng)對(duì)患者的體質(zhì)要求不高，安全系數(shù)較高。也有患者向我咨詢其在互聯(lián)網(wǎng)上瀏覽了不同醫(yī)院、不同大夫的康復(fù)方案，往往差別較大，這就是因?yàn)檫@些大夫所治療的患者群體可能有所區(qū)別，您一定要和自己的主治大夫進(jìn)行密切溝通，定時(shí)門診復(fù)查并根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整治療及康復(fù)方案。