神經(jīng)外科

顱內(nèi)破裂動脈瘤的早期顯微手術(shù)治療王鵬程 趙建農(nóng) 陳健龍 黃垂學(xué) 劉小丘 陳寶智 王加充 李俊駒 張茂 王宇田海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (海南 ?？?，570311)摘要 目的 總結(jié)顱內(nèi)破裂動脈瘤早期顯微手術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法 45例顱內(nèi)破裂動脈瘤，均早期在全麻下采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 45例共48個動脈瘤，46個動脈瘤行瘤頸夾閉，1例行動脈瘤包裹加固術(shù)，1例行動脈瘤孤立術(shù)。術(shù)中動脈瘤破裂9例，術(shù)后死亡1例。結(jié)論 顱內(nèi)破裂動脈瘤早期顯微手術(shù)治療安全、有效，術(shù)中動脈瘤破裂是造成手術(shù)失敗、術(shù)后傷殘和致死的主要原因。關(guān)鍵詞 顯微手術(shù)，顱內(nèi)動脈瘤，破裂顱內(nèi)破裂動脈瘤是一種致殘和致死率很高的疾病。早期顯微手術(shù)治療可預(yù)防再出血、減輕腦血管痙攣。自2006年1月~2009年12月我院共對45例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者進(jìn)行早期顯微手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1、 臨床資料1、1一般資料 男21例，女24例，年齡22~78歲，平均53.8歲。首次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）41例，二次SAH 4例，術(shù)前按hunt分級，Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ級5例。1.2臨床表現(xiàn) 45例均以SAH起病，全部經(jīng)CT掃描證實，其中合并額顳葉血腫2例，基底節(jié)血腫2例，縱裂血腫1例，腦室內(nèi)積血7例，梗阻性腦積水4例；44例行DSA檢查，42例確診顱內(nèi)動脈瘤，2例再經(jīng)CTA檢查確診；1例清除血腫時發(fā)現(xiàn)大腦中動脈瘤直接夾閉。45例共有動脈瘤48個，其中后交通動脈瘤21個，前交通動脈瘤15個，大腦中動脈瘤9個，大腦前動脈瘤2個，脈絡(luò)膜前動脈瘤1個。多發(fā)動脈瘤3例，腦血管痙攣36例。1.3手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法 末次出血后立即手術(shù)35例， 24小時內(nèi)手術(shù)8例， 36小時內(nèi)手術(shù)2例。43例經(jīng)翼點入路，2例經(jīng)額頂縱裂入路，氣管插管全麻下，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。33例在分離或夾閉瘤頸時采用控制性低血壓，平均動脈壓控制在80mmHg左右，27例術(shù)中臨時阻斷載瘤動脈。合并血腫者一并予以清除。術(shù)畢用尼莫同生理鹽水（按1：4配制）液反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)及蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)后持續(xù)靜脈注射尼莫同1周，防治腦血管痙攣，同時給予擴(kuò)充血容量，提高血壓等措施。2、結(jié)果 45例共48個動脈瘤， 其中46個動脈瘤行瘤頸夾閉， 1例行包裹加固術(shù)，1例行孤立術(shù)。術(shù)中動脈瘤破裂9例，7例得到妥善處理夾閉瘤頸，2例無法夾閉，其中1例行包裹加固術(shù)，術(shù)后1個月再次破裂出血死亡，另1例行孤立術(shù)，術(shù)后無腦梗塞發(fā)生。本組3例因術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣、腦水腫、腦疝，再次開顱去骨瓣減壓。45例全部治愈出院。隨訪45例，時間3～6個月，恢復(fù)良好38例，輕殘6例，死亡1例。19例腦血管造影復(fù)查，均顯示瘤頸夾閉完全，無復(fù)發(fā)，載瘤動脈無狹窄。25例因經(jīng)濟(jì)原因拒絕腦血管造影復(fù)查。3、討論顱內(nèi)破裂動脈瘤的最大危險在于再出血和出血后的腦血管痙攣。大宗資料證實，動脈瘤破裂后再出血高峰是出血后第4~9天，再出血死亡率高達(dá)80%[1] ，延期（2周后）手術(shù)將喪失搶救機(jī)會。因此，盡早手術(shù)處理動脈瘤，能有效避免再出血發(fā)生。但手術(shù)時機(jī)目前仍然存在爭議，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為破裂動脈瘤早期（3d內(nèi)）有SAH、顱內(nèi)積血、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素，術(shù)中暴露困難，手術(shù)難度大，易導(dǎo)致術(shù)中動脈瘤破裂，應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定再行手術(shù)。延期手術(shù)，由于出血時間長，動脈瘤與周圍形成粘連，反而不易顯露和分離，這是不可忽視的問題。根據(jù)本組結(jié)果，45例中48個動脈瘤均能得到較充分的暴露瘤頸， 46個動脈瘤得到較理想的夾閉，2例前床突下動脈瘤，試圖夾閉時破裂出血臨時阻斷困難，被迫行包裹加固和孤立術(shù)。術(shù)后有19例得以復(fù)查腦血管造影，顯示夾閉完全，無復(fù)發(fā)。我們的體會主要有（1）術(shù)前充分分析CT、CTA、DSA，了解動脈瘤的大小、指向、瘤頸寬度、載瘤動脈及穿通支情況，選擇合適的手術(shù)入路，既利于瘤頸顯露，又利于載瘤動脈臨時阻斷。（2）骨瓣應(yīng)足夠大，便于術(shù)后腦腫脹嚴(yán)重者去骨瓣減壓。（3）切開硬膜后，先打開腦池，耐心吸除血性腦脊液，使腦組織自然回縮，得以足夠空間，減少對腦組織的牽拉。（4）必要時術(shù)前腰穿置管持續(xù)引流腦脊液。（5）合并有顱內(nèi)積血者，可先清除部分血腫。（6）開顱時快速滴入20%甘露醇和過度換氣。通過以上方法，多可獲得足夠操作空間，得以良好暴露。術(shù)中動脈瘤破裂出血是最大風(fēng)險，預(yù)防術(shù)中破裂及破裂后能否有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。動脈瘤破裂后早期手術(shù)在術(shù)中再破裂的機(jī)會比延期手術(shù)多，但動脈瘤術(shù)中破裂危險在任何時期手術(shù)中均存在。因此，在早期手術(shù)治療過程中對動脈瘤發(fā)生破裂要有足夠認(rèn)識和思想準(zhǔn)備。防止動脈瘤術(shù)中破裂手術(shù)技巧至關(guān)重要。我們體會有以下幾點：（1）分離應(yīng)遵循載瘤動脈由近及遠(yuǎn)，先瘤頸后瘤體。勿過多吸除瘤周積血。（2）分離瘤頸時采用控制性降低血壓。（3）熟練的顯微技術(shù)，操作輕柔，銳性分離。（4）合理使用臨時阻斷載瘤動脈，時間<15分鐘，術(shù)中應(yīng)用體感誘發(fā)電位監(jiān)測。（5）選用合適的動脈瘤夾，緩慢釋放。本組9例術(shù)中破裂出血， 7例得到妥善瘤頸夾閉處理， 2例位于前床突下夾閉困難，其中1例行包裹加固術(shù)，術(shù)后1個月再次破裂出血死亡，另1例行孤立術(shù)，術(shù)后無腦梗塞發(fā)生。因此，動脈瘤術(shù)中破裂是手術(shù)失敗、術(shù)后傷殘、致死的主要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣是SAH后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦動脈瘤破裂后SAH引起腦血管痙攣死亡率高達(dá)67%[3]。血管痙攣與腦池內(nèi)血塊量有密切關(guān)系。新鮮出血期間溶血少，血管痙攣比較輕。血管痙攣大約在出血后第3d出現(xiàn)，至6d~8d達(dá)到高峰[4]。早期手術(shù)清除血管壁周圍積血，是預(yù)防血管痙攣的有效方法。目前多數(shù)學(xué)者支持這一觀點[5]。早期術(shù)中吸除血管壁周圍積血，釋放血性腦積液，消除血管痙攣因素，同時使用罌栗堿濕敷或尼莫同生理鹽水反復(fù)沖洗腦池使腦血管擴(kuò)張。本組術(shù)前36例發(fā)生腦血管痙攣，僅3例術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣，腦水腫，腦疝，再次手術(shù)去骨瓣減壓，術(shù)后應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平和大劑量激素，均治愈出院。說明早期手術(shù)能有效減輕腦血管痙攣。總之，早期手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤不但有效防止再出血的危險，而且有利于腦血管痙攣的防治。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于掌握好手術(shù)時機(jī)和良好的手術(shù)技巧。參考文獻(xiàn)[1] Rosenom J,Eskesen V,Selunidt K,et al.The risk of rebleeding from ruptured intraeranial aneurysms[J].1987,67:329~332.[2] 王鵬程，趙建農(nóng)，陳健龍，等。前循環(huán)動脈瘤術(shù)中破裂的原因分析及應(yīng)急處理[J]。中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（6）：250.[3] 楊衛(wèi)忠，石松生，王銳，等.顯微手術(shù)早期治療破裂的前循環(huán)腦動脈瘤[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14：21~23.[4] Cook DA.Mechanisms of cerebral vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Pharmacol Ther,1995,66:259~284.[5] Lanzino G，Shaffreg ME,shaffrey CI,et al Aneurysm surgery.Timing[A].In Batjer HH,Cap lan LR,Friberg L,et al eds cerebralvascular Disease[M].philadelphia:Lippincott-Raven, 1997,1093~1102.

大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療王鵬程 趙建農(nóng) 黃垂學(xué) 王加充 劉小丘 陳健龍 陳寶智 黃良珍 梁元 李俊駒 張茂 王宇田海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (?？冢?70311)摘要：目的 總結(jié)52例大型聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗，以提高手術(shù)的治療效果。方法 經(jīng)MRI檢查確診，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，在面神經(jīng)電生理監(jiān)測下采用枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路行腫瘤切除。結(jié)果 腫瘤全切除45例（86.5%）,次全切除7例(13.5%)；面神經(jīng)解剖保留46例 (88.5%)，無手術(shù)死亡。結(jié)論 顯微手術(shù)是治療大型聽神經(jīng)瘤安全有效的方法，術(shù)中熟識解剖和熟練的顯微手術(shù)技巧能有效提高手術(shù)效果。關(guān)鍵詞 神經(jīng)瘤，聽；枕下——乙狀竇后入路；顯微手術(shù)隨著顯微技術(shù)的提高和電生理監(jiān)測的應(yīng)用，大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能得到最大程度保留。本文報告我科自2005年1月至2009年6月期間采用枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路顯微手術(shù)治療的52例大型聽神經(jīng)瘤的治療效果。1、對象與方法1.1一般資料 本組52例，其中男24例，女28例，年齡19-76歲，平均39.1歲，病程2個月~5年，平均11個月。腫瘤位于左側(cè)22例，右側(cè)30例。所有病例均行MRI平掃和增強(qiáng)。直徑3.0~4.0 cm 31例，4.1~6.0 cm 17例，>6 cm4例。聽力減退14例，聽力喪失38例。1.2手術(shù)方法 所有病例采用全麻、側(cè)臥位，在面神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下行枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路顯微手術(shù)切除腫瘤。耳后發(fā)際內(nèi)直線切口，骨窗5×4 cm，上達(dá)橫竇，下至枕骨大孔，外側(cè)達(dá)乙狀竇。切開硬膜后剪開小腦延髓池和枕大池蛛網(wǎng)膜，耐心排放腦脊液，使小腦自然回縮而顯露腫瘤，先做瘤內(nèi)切除，再依次分塊切除瘤下極、上極、內(nèi)側(cè)、磨開內(nèi)聽道后壁切除內(nèi)聽道腫瘤，最后分離與面神經(jīng)粘連的殘存腫瘤。2、結(jié)果腫瘤全切45例（86.5%）,次全切7例(13.5%)，面神經(jīng)解剖保留46例(88.5%)，面神經(jīng)斷端吻合4例（7.7%），術(shù)后聽力保留3例(5.8%)，顱內(nèi)感染8例（15.4%）。無死亡病例。47例術(shù)后6個月到3年門診復(fù)查隨訪，面神經(jīng)功能恢復(fù)滿意（能閉眼，用力張嘴輕度歪斜）者31例（66%），嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，生活不能自理1例（1.9%），無腫瘤復(fù)發(fā)。3、討論聽神經(jīng)瘤與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大小，腫瘤體積愈小，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。大型聽神經(jīng)瘤推移面神經(jīng)，解剖位置多變，與腫瘤粘連緊密，易誤傷，增加術(shù)中保留面神經(jīng)的難度。有報道[1]面神經(jīng)大多位于腫瘤腹側(cè)方走行，因此，腫瘤切除應(yīng)先從背側(cè)進(jìn)行，先用面神經(jīng)監(jiān)測探子監(jiān)測，確認(rèn)沒有面神經(jīng)存在后再切開腫瘤背面的蛛網(wǎng)膜并向上下兩極推開，盡可能保蛛網(wǎng)膜的完整性。先行瘤內(nèi)充分切除，瘤內(nèi)側(cè)和腹側(cè)以及近內(nèi)聽道側(cè)的瘤壁要防止穿破而損傷腦干、面神經(jīng)和瘤壁表面血管。切除瘤壁時先分離腫瘤上、下極，再分離腫瘤內(nèi)側(cè)面，在監(jiān)護(hù)下確認(rèn)無面神經(jīng)存在予切除。位于第四腦室側(cè)孔處呈蒼白、菜花樣的絨球是辨認(rèn)面神經(jīng)的標(biāo)志，其前方是面、聽神經(jīng)發(fā)出點，將腫瘤與腦干仔細(xì)分離，沿面神經(jīng)走向逐漸向外分離。面神經(jīng)解剖保留是保留面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。如面神經(jīng)與腫瘤粘連很緊，寧可遺留部分瘤壁，也要使面神經(jīng)保留，術(shù)后行伽瑪?shù)斗派渲委煛Ｐg(shù)中面神經(jīng)斷裂，盡可能在無張力情況下行面神經(jīng)斷端吻合。本組腫瘤直徑在3.0~4.0 cm的 31例病人面神經(jīng)全部解剖保留，4例直徑>6.0 cm的病人面神經(jīng)和瘤壁融合在一起，在高倍顯微鏡下難以分辨，3例面神經(jīng)斷裂，本組共4例進(jìn)行面神經(jīng)斷端吻合，其中1例半年后隨訪獲得滿意恢復(fù)。聽神經(jīng)瘤與小腦前下動脈的關(guān)系密切。小腦前下動脈發(fā)出分支主要供應(yīng)腦干，在分離腫瘤時牽拉過甚，或電凝熱傳導(dǎo)等均會引起血管痙攣和栓塞，可造成腦干的缺血，是造成聽神經(jīng)瘤病人手術(shù)死亡的主要原因。小腦前下動脈分出的迷路動脈供應(yīng)面神經(jīng)，阻斷后可導(dǎo)致永久性的面神經(jīng)麻痹，在分離瘤包膜時不要輕易電凝包膜上的任何血管，特別在處理內(nèi)聽道腫瘤時尤要注意，在確認(rèn)其走行后方可離斷。本組盡管面神經(jīng)解剖保留88.5%，但恢復(fù)率僅66%，略低于文獻(xiàn)報導(dǎo)[2]，可能與腫瘤較大和術(shù)中為求術(shù)后腫瘤不復(fù)發(fā)而過分電凝殘存腫瘤包膜，損傷面神經(jīng)的血管有關(guān)。巖靜脈是后顱窩最大的引流靜脈，電凝后可能引起小腦、腦干出血性梗死等嚴(yán)重后果[3]。王多彬等[4]主張先不處理巖靜脈。我們體會：先瘤內(nèi)切除使瘤體縮小后再分離瘤上極，用棉片保護(hù)，一旦被損傷，盡可能用明膠海綿壓迫止血。大型聽神經(jīng)瘤常將腦干擠壓推向?qū)?cè)，但多數(shù)腫瘤與腦干之間仍存在兩層蛛網(wǎng)膜，分離腫瘤內(nèi)側(cè)包膜時切勿穿破腦干表面蛛網(wǎng)膜和牽拉腦干，盡可能用小棉片推開蛛網(wǎng)膜，特別注意保護(hù)穿行腦干的細(xì)小血管。橋腦腹外側(cè)靜脈叢，在分離腫瘤盡可能用小棉片輕推開，一旦出血，應(yīng)以明膠海綿壓迫止血，切忌電凝。術(shù)中麻醉的配合，有助于防止腦干損傷。本組21例瘤體直徑在4 cm以上，腦干受壓移位明顯，術(shù)中均得到妥善保護(hù)。影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力的主要因素有腫瘤有大小、生長方式和術(shù)前的聽力狀態(tài)。本組僅3例(5.8%)術(shù)后聽力保留，低于孫學(xué)志等[5]報道的26.8%，主要與大型聽神瘤術(shù)前多數(shù)患者聽力下降明顯，術(shù)中要求全切除腫瘤的同時很難做到耳蝸神經(jīng)的連續(xù)性和神經(jīng)內(nèi)耳的供血動脈完整，術(shù)中缺乏有效的聽神經(jīng)檢測手段有關(guān)。腫瘤巨大者常使后顱窩壓力增高，暴露困難。切開硬膜后，排放腦脊液要有耐心，對于合并腦積水者，先行腦室外引流，或術(shù)前行腰大池置管持續(xù)引流，使小腦自然回縮，減少過度和過長時間的牽拉小腦，避免術(shù)后小腦組織的腫脹和出血發(fā)生。本組1例腫瘤巨大，出血兇猛，術(shù)中長時間過度牽拉，術(shù)后小腦組織腫脹嚴(yán)重，梗阻性腦積水。因此術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)小腦挫傷嚴(yán)重，應(yīng)充分做好后顱窩減壓，減張縫合硬膜，同時留置腦室外引流。 大型聽神瘤術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染原因是多方面的。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后48h內(nèi)拔出引流管，可有效減少感染。本組顱內(nèi)感染8例（15.4%），可能與手術(shù)時間長有關(guān)，經(jīng)全身靜脈滴注廣譜抗生素，持續(xù)腰大池引流和鞘內(nèi)注射頭孢他啶等均治愈出院。參考文獻(xiàn)[1] 張榮，周良輔，毛穎. 聽神經(jīng)瘤的鎖孔手術(shù)治療[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005,10（3）：100-101.[2] 劉琦，王穗暖，曹培成，等. 大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療:附45例分析[J]. 中國神經(jīng)腫瘤雜志，2007,5（2）：123-125.[3] 奚健，袁賢瑞，王君宇，等. 聽神瘤手術(shù)中巖靜脈的保護(hù)及其意義[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2009,25（4）：301-303.[4] 王多彬，張躍康. 顯微手術(shù)切除巨大聽神經(jīng)瘤策略、技巧及相關(guān)并發(fā)癥的處理[J]. 華西醫(yī)學(xué),2007,22（1）：2-3.[5] 孫學(xué)志，袁賢瑞，朱權(quán)，等.顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力的保留[J]. 中國神經(jīng)腫瘤雜志，2008,6（3）：153-156.