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疾病： 尿路梗阻
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什么是靜脈腎盂造影檢查靜脈腎盂造影（IntravenousPyelography，IVP）：又叫靜脈尿路造影（intravenousurogram，IVU）或排泄性尿路造影，是利用對(duì)比劑經(jīng)注入靜脈后，幾乎全部經(jīng)腎排泄進(jìn)入尿路而使之顯影，不但能觀察整個(gè)泌尿系統(tǒng)（腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱）的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，而且可以通過腎對(duì)造影劑分泌排出的時(shí)間和造影劑在腎盂內(nèi)濃淡程度，粗略地了解腎功能以及各種尿路病變。靜脈腎盂造影簡(jiǎn)單易行，痛苦小，危險(xiǎn)性小，是小兒泌尿系X線檢查的主要方法。目前常用的造影劑是76%復(fù)方泛影葡胺或24%～30%的碘海醇。除有嚴(yán)重肝、腎損害，全身情況極度不良及碘過敏者外，靜脈尿路造影是安全易行的檢查方法。近年來最常使用的造影劑是非離子型的碘海醇。一般無需碘過敏試驗(yàn)，但須注意有無過敏反應(yīng)。適應(yīng)癥1.腎、輸尿管疾患，如結(jié)核、腫瘤、結(jié)石、先天性畸形和積水。2.不明原因的血尿或膿尿。3.尿道狹窄不能插入導(dǎo)管或做膀胱鏡檢查者。4.了解腹膜后包塊與泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。5.用于腎血管性高血壓的篩選檢查。IVP示腔靜脈后輸尿管致右側(cè)腎積水禁忌證1.碘過敏。2.肝、腎功能嚴(yán)重受損。3.全身情況嚴(yán)重衰竭，急性傳染病或高熱。4.甲狀腺功能亢進(jìn)。5.急性泌尿系統(tǒng)炎癥、嚴(yán)重血尿和腎絞痛。檢查前準(zhǔn)備1.造影前2～3天不吃易產(chǎn)氣和多渣食物，禁服鋇劑、碘劑、含鈣或重金屬藥物。2.幼兒和兒童造影前禁食3～6小時(shí)，但不必禁水。不必清潔灌腸，幼兒和兒童使用肛門栓劑刺激排便即可。3.小嬰兒不必禁食及刺激排便。4.造影前排尿使膀胱空虛。5.不合作的小兒應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，如口服水合氯醛。檢查流程常規(guī)拍腹部仰臥位平片（KUB），靜脈注射造影劑，注藥后7～10分鐘、15～20分鐘和30～40分鐘各攝1片，即可顯示全泌尿系統(tǒng)情況。腎功能不良或腎積水病人，采用延遲攝片，除在注藥后拍攝10、20和40分鐘的照片外，必要時(shí)加照60、90、120分鐘片，有時(shí)需拍攝4小時(shí)甚至24小時(shí)片，以觀察腎積水的程度和梗阻的部位。
名醫(yī)札記（141）膀胱起搏器不是萬能的近幾年，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院極力推薦國(guó)外進(jìn)口的膀胱起搏器（骶神經(jīng)刺激器）治療尿頻尿急。這種治療方法費(fèi)用高昂，一般需要10萬以上，但是效果并不是非常理想。實(shí)際上，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膀胱起搏器對(duì)于單純尿頻尿急治療的有效率僅僅50～70%，而且梗阻是膀胱起搏器按照的禁忌癥。我們接觸了許多膀胱起搏器治療失敗的膀胱出口梗阻患者，今天我就給大家介紹一個(gè)病例。李先生是河北省張家口人（圖一），排尿困難、尿頻9年。2019年，在上海某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生、膀胱無力”，安裝了膀胱起搏器，從張家口至上海來回8次，花費(fèi)11萬元，但是毫無效果。2024年在北京某著名三甲醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生、膀胱無力”，3月22日彩超檢查：前列腺增大31克（輕度增大），尿流率極低，殘余尿301毫升。于3月27日做了“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）”，術(shù)后癥狀稍好轉(zhuǎn)，一個(gè)月后排尿困難加重，排尿非常困難，夜尿4～5次（圖二）。2024年7月8日，患者慕名前來我的工作室診治，尿動(dòng)力檢查發(fā)現(xiàn)平均尿流率僅僅1毫升/秒，殘余尿50毫升，最大尿道壓顯著增高。診斷為：1、膀胱頸攣縮；2、男性膀胱出口梗阻；3、膀胱無力。于7月9日行“張氏膀胱頸成形術(shù)+2型膀胱出口梗阻解除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸口狹小，電切鏡不能進(jìn)入膀胱，用直角針狀電極切開后才能進(jìn)入。術(shù)畢留置F22導(dǎo)尿管1個(gè)月。拔管后排尿較通暢，擴(kuò)張尿道4次，最終最大尿流率14毫升/秒，F(xiàn)24探子擴(kuò)張順利（圖三）。按照歐洲泌尿外科指南描述的通暢率標(biāo)準(zhǔn)，最大尿流率大于10毫升/秒，F(xiàn)16尿道鏡可以通過，判定為治愈。回顧此例患者診治全過程，有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、最初就是誤診。患者排尿困難、尿頻9年，前列腺僅僅輕度增大（31克），診斷為良性前列腺增生是錯(cuò)誤的。行前列腺電切術(shù)術(shù)后發(fā)生了“膀胱頸攣縮”。根據(jù)我們40年的經(jīng)驗(yàn)，前列腺增生越小，手術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的機(jī)率越大，從7.5～30%不等。因此我們提出尿控新理論，提出輕中度前列腺增大，尿動(dòng)力檢查發(fā)現(xiàn)膜部尿道阻力增高，不能診斷為“良性前列腺增生”，應(yīng)該診斷為“男性膀胱出口梗阻”，由此設(shè)計(jì)了原創(chuàng)性新手術(shù)“膀胱出口梗阻解除術(shù)”，效果好，梗阻解除率98%，不發(fā)生膀胱頸攣縮。2、盲目相信膀胱起搏器的效果。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)，梗阻是安裝膀胱起搏器的禁忌癥，徒增高昂的費(fèi)用，沒有效果。因此，再次忠告排尿困難患者，有排尿困難，一定不要再去安裝膀胱起搏器！圖一、門診病歷封面，患者來自張家口圖二、門診病歷首頁，病史描述圖三、術(shù)后非常尿流率接近正常人，達(dá)到歐洲通暢標(biāo)準(zhǔn)
科普十九：頰粘膜取材用于擴(kuò)大尿道成形治療尿道狹窄尿道狹窄是一種常見且會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響的泌尿系統(tǒng)疾病。當(dāng)傳統(tǒng)治療方法面臨挑戰(zhàn)時(shí)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷探索帶來了新的希望，其中頰黏膜用于治療尿道狹窄就是一項(xiàng)重要的技術(shù)。那么，為什么選擇頰黏膜呢？頰黏膜具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它相對(duì)較薄且柔軟，有良好的彈性和伸展性，能夠適應(yīng)尿道的形態(tài)和功能需求。同時(shí)，頰黏膜的血供豐富，這有助于移植后的存活和愈合。此外，口腔黏膜的抗感染能力較強(qiáng)，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)顯而易見。它可以提供較為長(zhǎng)期和穩(wěn)定的效果，有效改善患者的排尿狀況。與其他一些治療方法相比，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。具體來說，頰黏膜治療尿道狹窄的手術(shù)過程如下：先從患者的口腔內(nèi)獲取適量的頰黏膜。在口腔兩側(cè)，口角之后，頰部避開腮腺導(dǎo)管開口，根據(jù)缺損的尿道長(zhǎng)度，切取所需頰粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉組織，就得到了一塊良好的組織。取材后的創(chuàng)面用人工真皮覆蓋，2~3周就能達(dá)到很好的愈合。將獲取的頰黏膜精心修剪和處理后，移植到尿道狹窄的部位，替代受損或缺失的尿道組織。手術(shù)需要精細(xì)的操作和高超的技術(shù)，以確保移植的成功和良好的效果。1.對(duì)舌體影響較小，不影響發(fā)音。更適用于對(duì)短小舌體和發(fā)音異?；蛱厥庹Z言類職業(yè)患者進(jìn)行取材。2.對(duì)于舌粘膜取材后無法再次取材的患者更加合適。然而，頰黏膜治療尿道狹窄也并非沒有挑戰(zhàn)和注意事項(xiàng)。手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等?；颊咴谛g(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)口腔不適，如疼痛、腫脹等，但這些通常是暫時(shí)的，可以通過適當(dāng)?shù)奶幚砭徑?。另外，患者在術(shù)前需要進(jìn)行全面的評(píng)估，包括口腔健康狀況等，以確保能夠安全地獲取頰黏膜。