中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院

簡稱: 安徽省立醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 腦膿腫
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腦膿腫科普知識 查看全部

三種最致命革蘭陰性菌化膿性顱內(nèi)感染的挑戰(zhàn)今天的病例非常特殊,患者顱內(nèi)同時感染了:CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動桿菌、MDR銅綠假單胞菌,這三種細菌,是目前臨床上顱內(nèi)感染死亡率排名前三的殺手!???我治療顱內(nèi)感染多年,遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來欺負一個人類的現(xiàn)象較罕見,而且患者整個顱內(nèi)、脊髓內(nèi)都已經(jīng)大量積膿,腦干功能也嚴重受損,這個情況下還會有轉(zhuǎn)機嗎???患者男性,35歲,小腦梗塞術(shù)后顱內(nèi)感染。后顱窩手術(shù)后繼發(fā)感染的風險比其他部位更高,尤其是體型偏胖、在ICU內(nèi)時間較長的患者。??最初腦脊液細菌培養(yǎng)回報經(jīng)過專業(yè)的抗感染治療、神經(jīng)外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射后,患者病情一度好轉(zhuǎn)。但因長時間的呼吸機維持、發(fā)熱、出汗、反復肺部感染等因素,腦脊液內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌,首當其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面,因此患者病情進展緩慢,并未出現(xiàn)48-72小時顱內(nèi)大量化膿的情況。但感染遷延不愈導致患者病情持續(xù)加重,由于此時無法行核磁檢查,因此早期腦室內(nèi)積膿不好辨別。早期未見明顯腦室炎特征,但雙側(cè)腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定,13天前轉(zhuǎn)至中國醫(yī)學科學院傅繼弟教授顱內(nèi)感染-復雜腦積水病區(qū),入院后復查頭CT,此時已經(jīng)雙側(cè)腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側(cè)腦室及后顱窩術(shù)區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后,早期抗生素能起到一定的抑制效果,但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰,病情會爆發(fā)式加重,此時不能猶豫,必須盡快手術(shù)徹底清創(chuàng)。然而這個時期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段,因此手術(shù)需要盡量保護重要部位及血管。??入院第二天急診手術(shù)做雙側(cè)腦室引流灌洗,沖洗出大量白色粘稠膿液,這也預(yù)示著后期可能出現(xiàn)嚴重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側(cè)腦室內(nèi)膿液??后顱窩是最初術(shù)區(qū),也需要盡快開顱清創(chuàng),取出感染的人工腦膜,清理小腦、枕大池及腦干周圍的積膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開顱清創(chuàng),避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術(shù)后給予患者必要的“分層引流”,這一理念也是我針對復雜的化膿性顱內(nèi)感染提出的解決方案。??抗生素沖洗,需要根據(jù)細菌藥敏、術(shù)后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物,根據(jù)IDSA或最新版中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專家共識進行大致的換算,根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量,避免沖洗造成的腦疝。術(shù)后復雜的分層引流是快速控制感染??經(jīng)過一周多的治療后,雙側(cè)腦室腦脊液由膿性轉(zhuǎn)為黃色清亮,細胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時隨著炎癥的進展,出現(xiàn)了孤立腦室:孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室,四腦室內(nèi)腦脊液????密度異常??由于四腦室內(nèi)腦脊液密度稍有異常,在這個時候,因為患者已經(jīng)經(jīng)受不住再一次感染復發(fā),因此需要及時解決孤立腦室。我們再一次急診手術(shù)解決孤立顳角及四腦室,術(shù)中顳角腦脊液黃色清亮,白細胞42,四腦室內(nèi)為膿液,白細胞>20000。術(shù)后患者持續(xù)高熱快速緩解,瞳孔回縮出現(xiàn)光反射,生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療,總體預(yù)計3-5天后四腦室內(nèi)白細胞降至100一下,活動性顱內(nèi)感染得到控制,后期轉(zhuǎn)為鞏固治療。