肝膽外科

疾病定義 胰腺癌是一組主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度極高，起病隱匿，早期診斷困難，進(jìn)展迅速，生存時(shí)間短，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，被稱為“癌中之王”，其發(fā)病率和死亡率都高居全球和我國惡性腫瘤的前十位。 疾病類型 胰腺分為頭、頸、體、尾四個(gè)部分，各部分之間并無明顯的解剖界限，其中胰頭膨大，被十二指腸包繞。根據(jù)發(fā)病的部位，胰腺癌主要可以分為以下兩類。 胰頭癌，多見，占70%～80%； 胰體尾部癌。 根據(jù)WHO分類，胰腺癌病理分型按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌占全部胰腺癌中的80%～90%。另外有比較少見的類型，包括黏液性囊腺癌、腺泡細(xì)胞癌、腺鱗癌和和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及各種混合性腫瘤。 基本病因 癌前病變 癌前病變是組織的病理性狀態(tài)，并非是癌，但在其基礎(chǔ)上可能會增加組織癌變的幾率，進(jìn)一步發(fā)展癌變。胰腺導(dǎo)管上皮的不典型增生是胰腺癌的癌前病變。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤亦是一種癌前病變。 基因異常 近年來，關(guān)于胰腺癌基因突變的研究很多，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)攜帶BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突變的個(gè)體患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。 遺傳因素 越來越多的證據(jù)表明有些胰腺癌與遺傳有關(guān)。一級親屬有胰腺癌病史者，其患胰腺癌的概率會大大增加。此外，多種消化系統(tǒng)的遺傳性疾病都與胰腺癌關(guān)系密切，比如Peutz－Jeghers綜合征（家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉?。ynch綜合征（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌）、家族性腺瘤息肉病等。 誘發(fā)因素 長期吸煙 長期吸煙是公認(rèn)的胰腺癌的危險(xiǎn)因素，吸煙數(shù)量與胰腺癌死亡率成正相關(guān)，可能與煙草中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。戒煙20年后可使患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降至與正常人群相當(dāng)。 不良的飲食習(xí)慣 如長期飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、長期大量飲用咖啡等，可以通過刺激胰腺分泌，誘發(fā)胰腺炎，導(dǎo)致胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 肥胖 尤其是體質(zhì)指數(shù)（ BMI ）≥ 35kg/m 2 時(shí)，胰腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加50%。 胰腺的慢性損害 一些累及胰腺的慢性疾病會增加胰腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。 慢性胰腺炎，特別是對于家族性胰腺癌患者，可能成為胰腺癌的誘因。 病史超過10年的糖尿病患者，罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，但因果關(guān)系未明。新近發(fā)生糖尿病、年齡>50歲、沒有糖尿病家族史者，發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性增加。 典型癥狀 腹部不適或腹痛 是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀，多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等?？芍鸩桨l(fā)展為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的中上腹疼痛，或者持續(xù)腰背部劇痛，夜間疼痛明顯，仰臥時(shí)腹痛會加重，而俯臥位、蹲位、彎腰、蜷曲側(cè)臥等姿勢，可稍微減輕疼痛。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛。 黃疸 表現(xiàn)為皮膚、鞏膜變黃，小便深黃，大便呈陶土色，伴皮膚瘙癢，并進(jìn)行性加重。是胰頭癌最重要的臨床表現(xiàn)。 糖尿病相關(guān)癥狀 新發(fā)糖尿病是本病的早期表現(xiàn)，50%的病人確診胰腺癌時(shí)伴有糖尿病。 消瘦和乏力 起病之初即可出現(xiàn)明顯的消瘦，體重下降，晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)，患者極度消瘦，呈“皮包骨頭，形如骷髏”，貧血、無力，甚至完全臥床，生活不能自理，極度痛苦，全身衰竭。 消化道癥狀 沒有食欲，腹脹，消化不良，腹瀉，或便秘。有的患者可以出現(xiàn)惡心、嘔吐。如果腫瘤壓迫十二指腸，還會出現(xiàn)消化道梗阻或出血。 伴隨癥狀 膽道疾病表現(xiàn) 癌腫導(dǎo)致膽道梗阻同時(shí)合并感染時(shí)，可以出現(xiàn)膽道結(jié)石類似的癥狀，如右上腹疼痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸等。 精神或情緒障礙表現(xiàn) 部分病人可以出現(xiàn)抑郁、焦慮、狂躁等精神或情緒障礙表現(xiàn)。 低熱 持續(xù)或間歇性低熱。 40歲以上新近有以下表現(xiàn)者應(yīng)警惕胰腺癌可能，盡早就診。 持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重伴食欲下降； 不能解釋的進(jìn)行性消瘦； 新發(fā)現(xiàn)糖尿病，或者糖尿病突然加重； 多發(fā)性深靜脈血栓，或游走性靜脈炎； 有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者。 就診科室 胰腺癌應(yīng)在普外科、消化科或腫瘤科就診，也有少數(shù)患者因黃疸而就診于傳染科或肝病專科。 相關(guān)檢查 體格檢查 除了消瘦、皮膚鞏膜黃染、腹部壓痛外，醫(yī)生體檢可以摸到腫大的肝臟和膽囊，有時(shí)可以在上腹部摸到一個(gè)質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血淀粉酶 可有增高，空腹或餐后血糖可以升高。 總膽紅素和直接膽紅素 有膽道梗阻時(shí)查肝功能可以看到總膽紅素和直接膽紅素升高。 堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶 這兩項(xiàng)指標(biāo)可能正常，也可能升高。 腫瘤標(biāo)志物 胰腺癌沒有特異性的腫瘤標(biāo)志物，但有幾種常見的腫瘤標(biāo)志物可顯著升高，包括CEA、CA199、CA125等，可用于輔助診斷、監(jiān)測治療療效和復(fù)發(fā)，尤其是CA199最為常用，血清CA199>37U/ml作為陽性指標(biāo)，重復(fù)檢測效果通常優(yōu)于單次檢測，重復(fù)測定應(yīng)至少相隔14天。 影像學(xué)檢查 B超 可用于患者初診時(shí)的常規(guī)檢查，因胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響，胰腺經(jīng)常顯示不清，若看到膽道和胰管的擴(kuò)張，可有一定的提示作用。 增強(qiáng)CT 是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，可用于定位、定性診斷、鑒別診斷和分期。 MRI及MRCP 磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管成像（MRCP）不作為診斷胰腺癌的首選方法，胰腺病變鑒別診斷困難時(shí)，可作為CT增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充。 MRCP可以更清楚地顯示胰管和膽管的梗阻和擴(kuò)張部位及程度，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷。 PET-CT 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移和評價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢。 內(nèi)鏡超聲 內(nèi)鏡超聲（EUS）不僅可以發(fā)現(xiàn)較小的胰腺癌，更重要的是，可以在EUS引導(dǎo)下對發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行穿刺活檢，鑒定病變的良惡性。 病理學(xué)檢查 這是確診胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。除了手術(shù)外，獲得病理學(xué)標(biāo)本的方法還包括EUS或CT引導(dǎo)下穿刺活檢、腹水細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查活檢等。 多學(xué)科綜合診治是胰腺癌治療的基礎(chǔ)。臨床上多個(gè)科室的醫(yī)生會根據(jù)每個(gè)患者的身體狀況、腫瘤部位和大小、侵犯的范圍、黃疸水平和肝腎功能情況等，通過多學(xué)科的討論和協(xié)作，為患者制定個(gè)體化的綜合治療方案。 胰腺癌的治療手段主要包括手術(shù)、化療、放療、介入治療和支持治療等。 根據(jù)胰腺癌與周圍血管的關(guān)系和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，胰腺癌可以分為可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌，這三種情況所對適用的治療方式不同。 對于可切除胰腺癌，盡早行根治手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理和患者情況選擇輔助治療。 對于可能切除胰腺癌，可以先給予新輔助治療（即手術(shù)前先給予化療），再評估能否手術(shù)切除。 對于不可切除胰腺癌，可以采取化療、放療和免疫治療等綜合治療；對于不能耐受放化療者，可以給予營養(yǎng)支持、緩解疼痛等最佳支持治療。 藥物治療 這里的藥物治療主要指對胰腺癌患者的支持治療，使患者可以接受手術(shù)、放療、化療等。 鎮(zhèn)痛 胰腺癌患者的疼痛可能會非常嚴(yán)重，醫(yī)生會根據(jù)情況給予鎮(zhèn)痛藥物。 鎮(zhèn)痛藥物治療遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療。以阿片類藥物為主。如藥物不能控制疼痛或副作用不能耐受，可以考慮無水酒精注射或手術(shù)止痛。 抗感染 如果患者合并膽道感染，醫(yī)生會及時(shí)予抗感染治療。 控制血糖 胰腺癌患者可能存在血糖波動(dòng)，或者同時(shí)患有糖尿病，這些患者均應(yīng)接受規(guī)范化降糖藥物治療。 營養(yǎng)支持 對于晚期惡病質(zhì)的患者，可以根據(jù)其胃腸道功能和全身營養(yǎng)狀況給予腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑支持。 其他 對于因胰腺外分泌功能不足導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙的患者，可給予胰酶替代治療。 化療 晚期患者或手術(shù)前后的患者都應(yīng)該進(jìn)行化療。 胰腺癌對化療不敏感，推薦吉西他濱、氟尿嘧啶類（包括卡培他濱、S1）等單藥方案化療6個(gè)月，對于一般情況較好的患者，可以采取聯(lián)合化療方案。 放療 放射治療是胰腺癌的重要治療手段，特別是放化療結(jié)合，是局部晚期胰腺癌的首選治療方式。目前，胰腺癌術(shù)后放療的作用價(jià)值尚存爭議。 因胰腺癌對放療的抵抗性較高，同時(shí)相鄰器官對放射的耐受差，所以調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)以及立體定向放射治療技術(shù)正越來越多地用于胰腺癌的治療，放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次（大分割放療）方向改變，這使得胰腺癌的局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲得了改善和提高。 手術(shù)治療 手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈和長期生存的唯一有效方法，但是超過80%的患者因確診較晚失去根治手術(shù)的機(jī)會。 胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）是胰腺癌最常用的根治手術(shù)，切除范圍為包括胰頭（包括鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管，以及相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。 根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)：胰體尾癌推薦進(jìn)行。 全胰切除術(shù)：腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。 術(shù)后應(yīng)遵照醫(yī)囑定期隨訪，術(shù)后第1年，建議每3個(gè)月隨訪1次；第2～3年，每3～6個(gè)月隨訪1次；之后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標(biāo)志物檢查，以及影像學(xué)檢查等。 介入治療 可在X光、超聲或CT等引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈灌注化療、消融治療等。 如有黃疸、梗阻或者出血等情況的患者，可以通過經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)支架引流（PTBS）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）、消化道支架植入術(shù)、血管栓塞治療等介入治療來緩解黃疸、止血、解除或減輕梗阻。 中醫(yī)治療 中醫(yī)藥可幫助胰腺癌患者術(shù)后功能恢復(fù)，減少放化療毒性反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，可單獨(dú)或與其他抗胰腺癌藥物聯(lián)合應(yīng)用。但其用于治療胰腺癌的具體療效還有待更多的研究證實(shí)。 前沿治療 靶向藥物，如靶向血管的貝伐珠單抗、靶向表皮生長因子及其受體的西妥昔單抗、厄洛替尼等與化療藥物聯(lián)合，或者單用對胰腺癌有一定的療效。 免疫治療藥物如PD-1抗體等對于一線化療后病情出現(xiàn)進(jìn)展的患者可以考慮選用，但使用前需進(jìn)行與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)的基因檢測（MSI或MMR檢測）。 胰腺癌的預(yù)后極差，總體 5年生存率 僅約5%，接受根治性切除術(shù)的患者5年生存率也不超過20%。而未接受治療的胰腺癌病人的生存期約為4個(gè)月。 并發(fā)癥 腫瘤直接導(dǎo)致的并發(fā)癥 腫瘤壓迫癥狀可導(dǎo)致膽道梗阻癥狀或十二指腸被侵犯后出血等。 腫瘤導(dǎo)致胰腺功能異常，新發(fā)糖尿病或已有糖尿病加重。 胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥 胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空延遲、腹腔出血等，嚴(yán)重者可致病人死亡。 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 胰腺癌的治療周期長，很難達(dá)到完全緩解，較難界定復(fù)發(fā)。這類患者預(yù)后極差，常常發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)生了腫瘤轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位為肝臟。

疾病定義 肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）即肝膽管結(jié)石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的結(jié)石（即左右肝管匯合部以上各膽管中的結(jié)石），結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國家，在我國局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學(xué) 肝內(nèi)膽管結(jié)石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，但在亞洲發(fā)病率最高如中國、東南亞、韓國等。在西方國家，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對少見。 疾病類型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度，以及是否合并肝外膽管結(jié)石，可分為2個(gè)主要類型和1個(gè)附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)。 Ⅱ型 彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況可分3種亞型： Ⅱa型：彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 Ⅱb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型：彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型 即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，可分3個(gè)亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 肝內(nèi)膽管結(jié)石主要成分為膽紅素鈣結(jié)石，其形成與膽道感染密切相關(guān)。此外，飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝，誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 基本病因 目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要與膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲（如蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)。如膽道發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌會分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和，與膽汁中其它物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石。結(jié)石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎，慢性增生性膽管炎是促使結(jié)石形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染； 膽道蛔蟲； 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細(xì)菌感染； 膽道畸形或病變。 患者一般表現(xiàn)為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀，感染嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢或因?yàn)槠渌膊∽龀暤扔跋駥W(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 梗阻型 表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)（右上腹）和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身感染如膿毒癥、感染性休克。結(jié)石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時(shí)可造成膽道出血，表現(xiàn)為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀，如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結(jié)石反復(fù)刺激膽管，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。 當(dāng)患者合并膽管炎或肝膿腫時(shí)，可伴有反復(fù)發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀。當(dāng)有上腹或胸背部脹痛不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)明確病因；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)（右上腹部）明顯疼痛，應(yīng)立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內(nèi)科。 相關(guān)檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數(shù)患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 合并感染時(shí)可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高，提示膽道系統(tǒng)可能出現(xiàn)感染； 存在黃疸時(shí)，其血中膽紅素水平往往升高，其數(shù)值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示肝功能受損。 腫瘤標(biāo)志物檢查 若糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明顯升高，需進(jìn)一步檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細(xì)胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學(xué)檢查 B超 首選檢查，根據(jù)肝內(nèi)膽管內(nèi)的強(qiáng)回聲及其后方的聲影可診斷，如能觀察到結(jié)石和堵塞近端的膽管擴(kuò)張，更能確診。 CT 較為全面展示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變程度，對肝膽管結(jié)石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內(nèi)膽管樹，準(zhǔn)確評估肝內(nèi)結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍，以及肝實(shí)質(zhì)病變程度。 根據(jù)病變程度選擇合適的治療方式，但一般主要依靠外科手術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)控制膽道感染、預(yù)防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑取出部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取出結(jié)石。對不伴發(fā)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、反復(fù)發(fā)作的患者或無法耐受手術(shù)治療的患者較為適合。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對于位于左、右肝管內(nèi)位置不深，無膽管狹窄的部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過ERCP取出。 經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS） 在影像學(xué)或超聲幫助下，使用細(xì)針經(jīng)皮膚穿刺結(jié)石所在的目標(biāo)膽管，再擴(kuò)張出一條可容納膽管鏡取石通路。應(yīng)用于無狹窄的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術(shù)后復(fù)發(fā)等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對癥治療的藥物。目前尚無能消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，其治療方法主要還是依靠手術(shù)。 手術(shù)治療 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的手術(shù)方式包括：肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)。以上手術(shù)可在傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，原則上選擇以病變肝切除和（或）膽道切開取石為主導(dǎo)的手術(shù)方式。 肝切除術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將病變的肝段、膽管和結(jié)石一起切除，是目前療效相對較好的治療方法。 適應(yīng)癥：病變肝葉或膽管內(nèi)結(jié)石難以取盡的結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌的患者。 膽管切開取石術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結(jié)石取出。 適應(yīng)證：病變的肝段無明顯萎縮、膽管無嚴(yán)重狹窄、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。膽管切開取石術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，部分患者可能因結(jié)石復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)。 膽管整形膽腸吻合術(shù) 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起，通暢膽汁引流。 適應(yīng)證：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄，同時(shí)肝內(nèi)病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者，此外，對Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴(kuò)張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應(yīng)用膽腸吻合術(shù)。 膽腸吻合術(shù)喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能，術(shù)后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，因而其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。 肝移植術(shù) 需尋找配型合適的肝臟，然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻(xiàn)者的肝。 適應(yīng)證：全肝膽管內(nèi)充滿結(jié)石且無法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無法常規(guī)手術(shù)解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴(yán)重的終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。 其他治療 治療措施包括術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療，主要是針對術(shù)后殘留結(jié)石的治療，目的是取盡結(jié)石、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用具有微創(chuàng)化、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但并非每個(gè)患者都適合微創(chuàng)手術(shù)，保證手術(shù)療效是根本原則，需根據(jù)不同患者的病情特點(diǎn)選擇開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。 此外，隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)近年來飛速進(jìn)展，可更精確的進(jìn)行術(shù)前評估，準(zhǔn)確模擬及預(yù)估實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)各種情況，在一定程度上降低了肝膽管結(jié)石病的術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。 肝內(nèi)膽管結(jié)石本質(zhì)上是良性的，但目前被認(rèn)為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)及治療的遠(yuǎn)期療效相對較好，但大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已有嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后相對較差。肝內(nèi)膽管結(jié)石已明確為膽管癌的高危因素，當(dāng)發(fā)展至膽管癌時(shí)，預(yù)后更差，平均5年生存率僅為5％~10％。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，患者還可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當(dāng)膽管內(nèi)存在感染時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，在肝臟內(nèi)形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫，會出現(xiàn)全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺，表現(xiàn)為咳出的痰含有膽汁或結(jié)石。 膽道出血 當(dāng)膽管內(nèi)的炎癥嚴(yán)重并波及到血管時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期， 由于長期膽管梗阻、膽汁淤積導(dǎo)致膽汁性肝硬化，出現(xiàn)黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內(nèi)膽管癌 是肝內(nèi)膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛持續(xù)、消瘦，反復(fù)膽道感染等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石日常管理的重點(diǎn)在于改善飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵的食物；其次，控制體重，養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對該病的預(yù)防也非常重要；最后，養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，肝內(nèi)膽管結(jié)石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時(shí)就醫(yī)，治療會十分棘手。 家庭護(hù)理 家屬應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。其次，定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療和預(yù)防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物； 注意飲食均衡，避免營養(yǎng)不良； 少食多餐，不可暴飲暴食，確保體內(nèi)營養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測 建議普通群眾每年進(jìn)行常規(guī)體檢，有結(jié)石家族史的患者可以增加體檢的頻率，每年1~2次；肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，注意關(guān)注自身癥狀的變化，定期復(fù)查超聲，關(guān)注肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況。 特別注意事項(xiàng) 術(shù)后6周~8周進(jìn)行門診初始隨訪，評估有無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，如存在可及時(shí)處理。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時(shí)復(fù)查肝臟CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）。 預(yù)防 注意飲食衛(wèi)生，不食用可能含有蛔蟲卵的食物；少食用動(dòng)物內(nèi)臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，注意營養(yǎng)均衡、避免營養(yǎng)不良。 定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天存在的膽道發(fā)育異常，并及時(shí)治療，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。

脂肪性肝病，簡稱脂肪肝，是各種原因引起的以肝細(xì)胞彌漫性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯囊环N臨床綜合征，換句話說就是，肝細(xì)胞內(nèi)堆積了太多脂肪，影響了肝臟正常功能。 根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變的程度，脂肪肝分為輕度、中度和重度。 輕度脂肪肝指5%至32%的肝細(xì)胞有脂肪變； 中度脂肪肝指33%至65%的肝細(xì)胞有脂肪變； 重度脂肪肝指66%以上的肝細(xì)胞有脂肪變。 超聲波、CT、磁共振等影像學(xué)檢查診斷的脂肪肝指彌漫性脂肪肝，可伴有或不伴有正常肝組織；局灶性脂肪肝是特殊類型的脂肪肝；不均質(zhì)性脂肪肝、脂肪肝趨勢、肝臟脂肪浸潤可能是彌漫性脂肪肝的早期或恢復(fù)期的表現(xiàn)。 脂肪肝是一組異質(zhì)性疾病，由遺傳易感、環(huán)境因素與代謝應(yīng)激相互作用導(dǎo)致，以肝細(xì)胞脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯模饕ň凭灾拘愿尾。ê喎Q酒精性肝?。?、非酒精性脂肪性肝病以及特殊類型脂肪肝，其中以非酒精性脂肪性肝病最常見。 典型癥狀 起病隱匿，發(fā)病緩慢，一般無癥狀。 少數(shù)患者有乏力、右上腹不適、睡眠障礙、便秘等癥狀。 部分患者有肝臟腫大，少數(shù)患者還可伴有脾臟腫大。 發(fā)展到肝硬化失代償期時(shí)與其他原因所致的肝硬化癥狀相似。 治療 酒精性和非酒精性脂肪性肝病屬于不良生活方式相關(guān)的慢性肝病，需長期綜合治療，合理膳食、戒煙限酒、體育鍛煉、保持良好心態(tài)、謹(jǐn)慎用藥是治療脂肪肝的基本方法。 去除病因和危險(xiǎn)因素，如堅(jiān)持戒酒、停用可疑肝毒藥物或脫離接觸肝毒物質(zhì)、減少體重和腰圍，可使單純性脂肪肝完全消退，并可促進(jìn)肝臟炎癥損傷和纖維化的緩解； 抗炎保肝藥物主要用于肝酶持續(xù)增高以及脂肪性肝炎和肝纖維化患者； 對于并存高血壓、高血脂、高血糖等代謝紊亂的脂肪肝患者，還要根據(jù)相關(guān)指南選用降血壓、調(diào)血脂、降血糖等藥物防治代謝和心血管并發(fā)癥。 急性期治療 對于妊娠急性脂肪肝、 HELLP綜合征 、 Reye綜合征 等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重癥酒精性脂肪性肝炎患者，需要參照重癥肝炎和肝衰竭的治療方法，給予重癥監(jiān)護(hù)和積極的救治。此外，及時(shí)終止妊娠對于妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征患者可起到去除病因的良好效果。 一般治療 合并超重、肥胖以及近期體重增加和“隱性肥胖”的脂肪肝患者，需要節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為，以減少體脂含量并防治肌少癥。不管有無肥胖，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者一年內(nèi)體重下降3%~5%就能改善肝脂肪變，體重下降7%~10%還可以使血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常水平，并可改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纖維化。 健康飲食 對于合并超重或肥胖的非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和酒精性肝病患者： 適當(dāng)控制膳食熱量攝入，建議每日減少2092~4184 千焦（500~1000千卡）熱量； 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖飲料、糕點(diǎn)和深加工精致食品，增加全谷類食物、ω-3脂肪酸以及膳食纖維和水份的攝入； 一日三餐定時(shí)適量，嚴(yán)格控制晚餐的熱量和晚餐后進(jìn)食行為。 合理鍛煉 避免久坐少動(dòng)，堅(jiān)持大步、快步等中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每次30至60分鐘，每周5次；或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 20分鐘，每周3次，同時(shí)做8-10組阻抗訓(xùn)練，每周2次。 避免加重肝損傷 避免極低熱卡飲食減肥，避免使用可能有肝毒性的中西藥物，慎用保健品，限制飲酒并避免過量飲酒，以及有效治療睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、小腸細(xì)菌過度生長等可能加劇肝臟損害的并存疾病。 藥物治療 當(dāng)3~6月的生活方式干預(yù)未能改善脂肪肝患者的代謝心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，建議接受相關(guān)藥物減肥、改善胰島素抵抗、降血糖、降血壓和調(diào)血脂，肝酶持續(xù)異常特別是疑似脂肪性肝炎和肝纖維化時(shí)則需聯(lián)合應(yīng)用保肝抗炎藥物。然而，患者仍需改變不良生活方式，并避免選擇可能會增加體重和代謝紊亂的藥物。 針對代謝紊亂的藥物治療 奧利司他 體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m 2 的成人和BMI≥27 kg/m 2 伴有高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂等合并癥的成人，可以考慮應(yīng)用奧利司他等藥物減肥，但需警惕減肥藥物的不良反應(yīng)。 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 可以安全用于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者高血壓病的降壓治療。 貝特類藥物 對于血清甘油三酯大于5.6 mmol/L患者，建議應(yīng)用貝特類藥物降低血脂和預(yù)防急性胰腺炎，但需警惕其肝臟毒性。 他汀 除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代償，他汀可安全用于NAFLD和NASH患者降低血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件。他汀使用過程中出現(xiàn)無癥狀性孤立性血清轉(zhuǎn)氨酶增高，通常無需減量或停用他汀。 二甲雙胍 盡管二甲雙胍對NASH并無治療作用，但其可以改善胰島素抵抗、降低血糖和輔助減肥，建議作為一線藥物用于NAFLD患者T2DM的預(yù)防和治療。 利拉魯肽 人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物利拉魯肽不僅具備多重降糖機(jī)制，而且能夠減肥和改善胰島素抵抗，適合用于肥胖的2型糖尿病患者的治療。 吡格列酮 吡格列酮雖然可以改善NASH患者血液生化學(xué)指標(biāo)和肝臟組織學(xué)病變，但該藥在中國患者中長期應(yīng)用的療效和安全性尚待明確，建議僅用于合并2型糖尿病的NASH患者的治療。 針對肝臟損傷的藥物治療 用藥時(shí)機(jī) 無論是酒精性還是非酒精性單純性脂肪肝，有效改變生活方式就能減輕肝臟脂肪沉積，無需應(yīng)用保肝抗炎藥物。 酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及特殊原因脂肪肝合并轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能生化指標(biāo)異常者，需要應(yīng)用保肝抗炎藥物治療。 用藥選擇 至今尚無公認(rèn)的保肝抗炎藥物可推薦用于脂肪肝患者肝損傷的常規(guī)治療，多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素（賓）、雙環(huán)醇、甘草酸制劑、維生素E等對NASH的治療效果有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。 目前尚未明確保肝抗炎藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。 至今尚無有效藥物可推薦用于NASH患者預(yù)防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲雙胍、他汀等對肝臟的有益作用仍需臨床試驗(yàn)證實(shí)。 手術(shù)治療 肝臟移植手術(shù) 酒精性肝硬化患者需要積極防治并發(fā)癥，在戒酒3~6個(gè)月后可以考慮肝臟移植治療終末期肝病。 重癥酒精性肝炎并發(fā)慢加急性肝功能衰竭患者，在戒酒和內(nèi)科保守治療無效時(shí)需要及時(shí)考慮肝移植治療。 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相關(guān)終末期肝病和肝細(xì)胞癌患者可以考慮肝臟移植手術(shù)，肝臟移植總體生存率與其他病因肝臟移植相似。 肝移植術(shù)后仍須有效控制體重和防治糖脂代謝紊亂，從而最大程度降低肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 減肥手術(shù) 又稱代謝手術(shù)，不僅最大程度地減肥和長期維持理想體重，而且可以有效控制代謝紊亂，甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病、代謝綜合征及其相關(guān)脂肪性肝炎和肝纖維化。 重度肥胖（BMI≥37.5 kg/m 2 ）的2型糖尿病患者，以及中度肥胖（32.5 kg/m 2≤BMI≤37.4 kg/m 2 ）但保守治療不能有效控制血糖的2型糖尿病患者都可考慮減肥手術(shù)。 輕度肥胖（BMI 27.5-32.4 kg/m 2 ）患者如果保守治療不能有效控制代謝和心血管危險(xiǎn)因素也可以考慮減肥手術(shù)。 減肥手術(shù)不僅可以緩解包括纖維化在內(nèi)的NASH患者的肝組織學(xué)改變，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝臟相關(guān)并發(fā)癥的作用尚未得到證實(shí)。 目前尚無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASH，合并NASH或代償期肝硬化不是肥胖癥患者減肥手術(shù)的禁忌證。