肝膽外科

治療前 左半肝巨大肝癌（肝膽管細(xì)胞型肝癌），侵犯肝動脈左右支，侵犯門靜脈主干和左支，侵犯肝總管和左肝管！PTCD減黃后，根治性左半肝切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，受侵門靜脈切除(2.0cm)、門脈主干-右支重建，右肝管-空腸吻合！ 治療中 受侵門靜脈切除(2.0cm)、門脈主干-右支重建 治療后 治療后30天 復(fù)查增強(qiáng)CT提示重建門脈情況良好

經(jīng)常會有人問我膽囊結(jié)石沒有癥狀需要手術(shù)嗎？我想，關(guān)于無癥狀膽囊結(jié)石要不要手術(shù)的問題恐怕是中國1億膽囊結(jié)石患者都想知道的一個問題，也是讓無數(shù)醫(yī)生感到困惑的問題。在這里我就談?wù)勎覀€人的看法。當(dāng)一個人得了膽囊結(jié)石卻說他沒有膽囊結(jié)石相關(guān)的癥狀時，我們首先要明確一點(diǎn)就是；他是真沒癥狀？還是假沒癥狀？還是假裝沒癥狀？在門診看到的好多膽囊結(jié)石的病人，他來看病的時候拿了一堆彩超單，你問他為啥只做檢查不手術(shù)，他都會講，我這個膽囊結(jié)石沒有癥狀呀，為啥要做手術(shù)呢？但當(dāng)你一詳細(xì)的詢問病史，就知道，其實(shí)他是有癥狀的，甚至有可能癥狀還很嚴(yán)重，只是他本人分不清楚哪一些是由膽囊結(jié)石產(chǎn)生的癥狀，哪一些不是膽囊結(jié)石的癥狀。事實(shí)上，膽囊結(jié)石引起的癥狀是很復(fù)雜的，可以說是變化多端，多種多樣的。通常來說，膽囊位于右上腹部，標(biāo)準(zhǔn)的體表定位是在右側(cè)肋弓中點(diǎn)的位置，我們叫它Murphy's點(diǎn)（事實(shí)上，膽囊的位置也會隨著肝臟的大小軟硬而變化的），膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎時，在肋緣下可以觸及腫大的膽囊，并有壓痛，稱為Murphy's征陽性，這也是膽囊炎具有診斷性質(zhì)的一個壓痛點(diǎn)，這種壓痛用專業(yè)術(shù)語講就叫體征。也就是說：Murphy's點(diǎn)壓痛是急性膽囊炎的體征。膽囊炎典型的疼痛位置一般也就在這個范圍內(nèi)，但事實(shí)上，這只是典型的膽囊炎的癥狀和體征，當(dāng)膽囊炎癥很重，甚至發(fā)生壞死穿孔，彌漫性腹膜炎的時候，全腹部就沒有不痛的地方了。一般情況下，急性膽囊炎或者慢性膽囊炎的急性發(fā)作通常只是膽結(jié)石患者的一個短暫的發(fā)病過程，膽囊結(jié)石患者絕大多數(shù)時間都不是處于發(fā)病期，也就不具有這樣典型的癥狀。至于沒有膽囊炎發(fā)作過的患者，他沒有明顯的，和這樣典型癥狀也是很正常的。換句話說，單純的膽囊結(jié)石并不一定會引起多么明顯的癥狀。它的大多數(shù)癥狀一般都是與膽囊結(jié)石引起的繼發(fā)性病變有關(guān)的。如急，慢性膽囊炎，Mirrizz綜合癥，繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，甚至膽囊癌等。由于繼發(fā)性疾病的輕，重，緩，急和程度有所不同，可以表現(xiàn)為腹痛，腹脹，惡心，嘔吐，發(fā)熱，黃疸，食欲不振，或者厭食油膩。就是這每一個癥狀里面也會有嚴(yán)重程度不同的區(qū)分。如腹痛，可以表現(xiàn)為絞痛，嚴(yán)重者需要打杜冷丁止痛，甚至急診手術(shù)，但也可以僅僅只是隱隱作痛；發(fā)熱也可以是發(fā)冷發(fā)熱，嚴(yán)重者則出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)；膽囊結(jié)石誘發(fā)的個別繼發(fā)性疾病會危及到患者的生命，這種情況在臨床上經(jīng)常能遇到，這時的臨床癥狀就非常復(fù)雜了。這些嚴(yán)重的癥狀，也通常會促使患者盡早就診，并且也是患者自己要求手術(shù)的直接原因。但絕大多數(shù)情況下都不會有這樣嚴(yán)重的表現(xiàn)。值得指出的是：膽結(jié)石引起的膽絞痛的是急診科最為常見的病種之一。病人通常所說的沒有癥狀，我想大概指的是沒有痛過，好多患者的確也是把膽囊結(jié)石的癥狀大概等同于疼痛的，估計(jì)是他們看到身邊膽絞痛的病人太多的原因吧，所以他們覺得自己沒有那樣痛，也就覺得他們自己是沒有癥狀了。但事實(shí)上，膽囊結(jié)石引起的疼痛除了少數(shù)是典型的以外，其中大多數(shù)都并不典型。腹腔臟器是受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配的，膽囊和其它腹部臟器一樣，其疼痛具有三個特點(diǎn)，就是；定位模糊，放射痛和牽涉痛。定位模糊的意思就是說疼痛的位置，并不一定是臟器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。這種不典型性就表現(xiàn)為，膽囊位于右上腹，但膽囊結(jié)石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在劍突下或者左側(cè)腹部，這也是我們經(jīng)常說的，"病在膽，痛在胃”的原因了。病人通常會說:我膽囊沒有痛過呀，我只是經(jīng)常胃痛呀。事實(shí)上，膽痛和胃痛的確很難分清，這也是病人經(jīng)常誤以為他得了膽囊結(jié)石卻自認(rèn)為沒有癥狀的原因之一了。還有就是放射痛，有好多輕癥的膽囊結(jié)石病人，他可能不一定表現(xiàn)為腹痛，而是表現(xiàn)為右側(cè)肩背部疼痛。這時經(jīng)常會誤以為是肩頸痛，而前往骨科當(dāng)做肩周炎或者頸椎病進(jìn)行治療。真大謬也。還有就是膽囊結(jié)石引起的膽心綜合征的問題。膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾（如膽囊炎，膽結(jié)石）通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，從而引起心絞痛，心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。有一部分膽結(jié)石患者就是因此而長期在心內(nèi)科就診，以為患了嚴(yán)重的心臟病，有些甚至因此而被誤放了冠脈支架。事實(shí)上，這一部分患者只要做了膽囊切除術(shù)，相關(guān)的心臟病就會完全治愈。由此可見。膽囊結(jié)石要說完全沒有癥狀，還真是不容易啊。也就是說，得了膽結(jié)石而完全沒有癥狀，這樣的人并不多見。最起碼我是沒有碰到過完全沒有癥狀的膽囊結(jié)石患者的，只要你深入追問病史，一定會問清楚。只是嚴(yán)重程度不同，表現(xiàn)的方式不同而已。那我們回過頭來再說，要是萬一，真的，可能，這個患者的膽結(jié)石就是沒有癥狀，那還要不要處理呢？我們知道，膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險(xiǎn)因素，85%的膽囊癌患者同時伴有膽囊結(jié)石。一個膽囊結(jié)石的患者，由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個過程來大概需要5到15年的時間。真是千躲萬躲，還有可能躲不過癌變。根據(jù)這個癌變的過程，那我們就建議患者在確實(shí)沒有癥狀的情況下，觀察等待的時間最好不要超過五年時間，也就是說，即使真沒有癥狀，還是應(yīng)該在這個時間限度內(nèi)把手術(shù)做掉為妙。另外，對于越是沒有癥狀的患者我們越應(yīng)該高度重視他，想想看，一個膽囊結(jié)石的病人，如果他經(jīng)常在腹痛，并且痛得很厲害，那他肯定會第一時間去醫(yī)院看病，醫(yī)生不用說給他手術(shù)的事情，病人自己也會要求手術(shù)。臨床上見到的往往就是這種所謂沒有癥狀的膽囊結(jié)石，不知不覺間，就出問題了，導(dǎo)致膽囊癌變，而膽囊癌是可以預(yù)防，難于治療的疾病，是癌中之王，一旦發(fā)病。兇多吉少。有些人錯誤的認(rèn)為膽囊結(jié)石是個小問題，小毛病。但這世上的哪一個大事件不是由小問題而來的呢？常言說的好，“千里長堤，潰于蟻穴”，這話并非空穴來風(fēng)呀！我們再舉一個不是很恰當(dāng)?shù)?。比如說，房頂上有一個洞，你說我的房子沒有漏雨啊，我為啥要去修？這個洞就好比是結(jié)石，漏雨就好比是結(jié)石引起的癥狀。沒有漏雨是因?yàn)檫€沒有下雨，一旦下雨就一定會漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是說，有些人發(fā)病頻繁，有些人很少發(fā)病，很少發(fā)病的人也就是自以為沒有癥狀的人。但不管怎么說，這個洞的存在是一個客觀事實(shí)，不管有沒有漏雨？都應(yīng)該及時去修補(bǔ)，并且要選在天氣晴好，不下雨的時候去修。同樣，膽囊結(jié)石的手術(shù)就應(yīng)該選在沒有發(fā)病，沒有癥狀的時候去做，這時手術(shù)的效果才好，才不容易發(fā)生并發(fā)癥。下雨天修房，房塌人傷的機(jī)率很大，同樣，膽囊結(jié)石急性膽囊炎發(fā)作的時候去做手術(shù)，就好比在下暴雨的時候修房子，面臨的風(fēng)險(xiǎn)也會很大。從這個比方我們也可以明白，膽囊結(jié)石的沒癥狀，可能只是一時的沒有癥狀，一個階段的沒癥狀，并不等于是一生都不會沒癥狀。我們經(jīng)常說“亡羊補(bǔ)牢”，那么，膽囊結(jié)石每疼痛一次就等于丟了一只羊，再痛一次，又丟了一只羊。就這樣丟著，丟著，羊也就丟光了?！把a(bǔ)牢”最好的時機(jī)一定是連一只羊都沒有丟的時候，丟了一只羊再去補(bǔ)牢，那叫做“亡羊補(bǔ)牢，時猶未晚”。但如果一直丟下去而不補(bǔ)牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。建議您仔細(xì)的看看下面的圖吧！

【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會．膽囊癌診斷和治療指南（2019版）[J]．中華外科雜志，2020，58（4）：243-251．膽囊癌診斷和治療指南（2019版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。膽囊癌具有明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素，亟需貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識的科學(xué)普及；為提高膽囊癌的早期診斷率，亟需加強(qiáng)對膽囊癌危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及對高危人群的密切隨訪；為提高膽囊癌的整體治療效果，亟需貫徹以規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療的理念。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會組織專家，在《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）[3]》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入討論，制訂了本指南。一、膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素目前人們對膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。（一）危險(xiǎn)因素1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高[4]。2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度>3 mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉[5]。3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。4．"保膽取石"術(shù)后膽囊："保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。（二）可能的危險(xiǎn)因素1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時，特別是膽囊壁厚度>10 mm時，建議盡早手術(shù)。3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。4．肥胖與糖尿病：肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加[13]。8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時間呈線性正相關(guān)[14]。9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。對伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型（一）膽囊癌TNM分期AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（表1）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近器官侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于評估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。表1 AJCC膽囊癌TNM分期系統(tǒng)（第8版與第7版比較）第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T2a期，肝臟側(cè)為T2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。（二）膽囊癌大體和組織病理學(xué)分型1．大體類型：可分為三種[17,18,19]。（1）浸潤型：最多見，占75%~80%，可分為局部浸潤型和彌漫浸潤型。局部浸潤型：亦稱內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；彌漫浸潤型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤性灰白色腫塊，生長迅速，易侵犯周圍組織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長型：亦稱外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周圍組織及器官，同時向膽囊腔內(nèi)生長形成腫塊。2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理學(xué)類型（表2），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪[20]。表2 WHO 2010年版膽囊癌病理學(xué)分型（三）膽囊癌的臨床分型膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項(xiàng)國際多中心的研究結(jié)果表明，T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組提出的膽囊癌的臨床分型中，建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（圖1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時可侵犯一個或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。圖1 四種膽囊癌臨床分型的示意圖（箭頭所示為腫瘤生長侵犯方向）全國多中心回顧性研究結(jié)果顯示，膽囊癌的不同臨床分型與T分期、N分期、血管侵犯及神經(jīng)浸潤等腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)；不同臨床分型患者根治性切除術(shù)后中位生存時間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時間為48個月，肝臟型為21個月，肝門型為16個月，混合型為11個月[23]。三、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)膽囊癌無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。（二）腫瘤標(biāo)志物檢查血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時，CA19-9的診斷特異性低。（三）影像學(xué)檢查1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動態(tài)隨訪觀察的首選檢查方法。2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。3．多層螺旋CT檢查：診斷準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。磁共振胰膽管成像可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻的靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。5．正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查：PET檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時，建議行PET-CT檢查[28]。（四）鑒別診斷需與黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門膽管癌與萎縮性膽囊炎等疾病相鑒別。四、膽囊癌術(shù)前與術(shù)中評估膽囊癌病情評估內(nèi)容包括T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；術(shù)中再次評估分期及可切除性，旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。（一）術(shù)前評估1．T分期評估：T1期膽囊癌通過術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估：超聲檢查，尤其是CT、MRI檢查，可較好地顯示肝門區(qū)、胰頭周圍、腹膜后、腸系膜根部的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5 mm、強(qiáng)化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評估。（二）術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對于術(shù)前評估為T3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（三）膽囊癌可切除性評估應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝臟儲備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。五、膽囊癌外科治療根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。（一）肝臟切除范圍Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除。T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長總體生存時間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。T3期：對于肝床受累<2 cm、無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，肝臟4b+5段切除即可達(dá)到R0切除。以下情況應(yīng)結(jié)合患者全身狀況進(jìn)行評估，推薦行右半肝或右三葉切除：（1）膽囊癌肝床受累≥2 cm；（2）腫瘤局限于右半肝，且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目為2個；（3）腫瘤侵犯肝右動脈；（4）腫瘤位于膽囊管、頸，侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N1期），均提示癌細(xì)胞可經(jīng)肝門淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝[36]。T4期：對于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（即M1期），已無根治性手術(shù)機(jī)會。對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（M0期）是否可行聯(lián)合器官切除及血管重建的擴(kuò)大根治術(shù)，目前尚有爭議。但多數(shù)專家認(rèn)為，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，行擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，能改善患者預(yù)后。手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯程度及鄰近器官受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三肝[37]。（二）聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建膽囊癌聯(lián)合器官切除應(yīng)強(qiáng)調(diào)以R0切除為首要前提。如能實(shí)現(xiàn)R0切除，可根據(jù)病情選擇創(chuàng)傷更小的術(shù)式。如膽囊癌單純合并十二指腸上段侵犯，無胰頭浸潤，可聯(lián)合遠(yuǎn)端胃及十二指腸上段切除，避免行肝胰十二指腸切除；如膽囊癌侵犯膽管下端或胰頭，可實(shí)施肝胰十二指腸切除術(shù)。對伴有肝動脈侵犯、肝臟轉(zhuǎn)移或需切除肝臟、肝外膽管以外器官的患者，聯(lián)合器官切除生存獲益有限。聯(lián)合血管切除重建的患者整體預(yù)后差，需慎重選擇[37]。（三）淋巴結(jié)清掃范圍膽囊癌的淋巴結(jié)分組見表3。膽囊癌淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確范圍目前仍有爭議。多數(shù)T1a期膽囊癌的研究納入病例數(shù)少，且大部分患者未行淋巴結(jié)清掃，故而報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大。2011年的一項(xiàng)Meta分析共納入5項(xiàng)研究280例T1a膽囊癌患者，其中僅5例（1.8%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[32]。Kohn等[38]分析了2004―2014年美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫246例T1a期膽囊癌患者資料，其中88例（36%）患者行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)13%。但尚無證據(jù)表明清掃淋巴結(jié)可改善預(yù)后。對于T1b期及以上分期膽囊癌，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[39,40]。表3 膽囊癌的淋巴結(jié)分組建議術(shù)中行第16組淋巴結(jié)的活檢，如快速冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陽性，則表明存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)放棄根治性切除手術(shù)[16]。在膽囊癌根治性手術(shù)中，應(yīng)至少獲取6枚淋巴結(jié)送檢。膽囊癌行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善預(yù)后[16]。（四）肝外膽管處理預(yù)防性肝外膽管切除并不能使患者獲益[41]。建議術(shù)中行膽囊管切緣活檢，如膽囊管切緣為陽性，應(yīng)切除肝外膽管。（五）膽囊管癌的處理膽囊管癌經(jīng)典定義：（1）病灶局限于膽囊管；（2）膽囊其余部位、肝臟及肝外膽管無腫瘤侵犯；（3）病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為惡性腫瘤。該定義近年來泛指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、肝臟Glisson鞘，對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例高于膽囊底、體部癌，預(yù)后更差[42]。因此，膽囊管癌手術(shù)中應(yīng)切除肝外膽管，較同期膽囊底、體癌的切除范圍大。T1b期膽囊管癌應(yīng)行肝臟楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)?！軹2期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。（六）術(shù)中或術(shù)后診斷的膽囊癌的處理術(shù)中或術(shù)后診斷的膽囊癌指術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診的膽囊癌，文獻(xiàn)報(bào)告為"意外膽囊癌"。"意外膽囊癌"是不規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷命名，其他實(shí)體惡性腫瘤亦未見使用此類命名，應(yīng)予以糾正應(yīng)命名為早期、進(jìn)展期或晚期膽囊癌，病理學(xué)分期明確的按TNM分期命名。Tis期或T1a期：若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，不需二次手術(shù)[43]?！?T1b期：需行再次根治性手術(shù)，以利于改善患者長期生存[43]。再次手術(shù)時應(yīng)重視對膽囊管切緣送檢，如快速冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陽性，需聯(lián)合肝外膽管切除。術(shù)后診斷的膽囊癌發(fā)生Trocar孔種植轉(zhuǎn)移的概率約為10.3%[44]。但多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，切除Trocar竇道并不能改善患者預(yù)后，因此，再次手術(shù)不需要常規(guī)切除Trocar孔竇道。術(shù)后診斷的膽囊癌再次手術(shù)的理想時機(jī)為術(shù)后4~8周[45]。再次手術(shù)時，建議常規(guī)先行腹腔鏡探查，排除腹膜、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。初次行膽囊切除手術(shù)時，若發(fā)生過膽囊破潰或膽汁溢出，則為再次手術(shù)的不良預(yù)后因素；若再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，即區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟、肝外膽管或周圍器官有病理學(xué)檢查證實(shí)的腫瘤轉(zhuǎn)移，則預(yù)后更差。（七）腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)術(shù)中若發(fā)生膽囊破潰、膽漏或"煙囪"效應(yīng)等，可能增加穿刺孔轉(zhuǎn)移及腹膜播散的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于T3和T4期膽囊癌不推薦行腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)[46,47]。T1和T2期膽囊癌腹腔鏡或機(jī)器人根治術(shù)僅限于具備嫻熟腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)的肝膽胰外科中心作為探索性研究。（八）姑息性外科治療晚期膽囊癌患者行姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，不推薦實(shí)施。外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生活質(zhì)量和延長生存時間。六、膽囊癌非手術(shù)治療近年來，許多臨床研究從膽囊癌的輔助化療、一線化療，再到二線化療方面進(jìn)行了探索，改變了膽囊癌的治療現(xiàn)狀[48,49,50,51,52]。同時，膽囊癌的分子靶向治療、免疫治療也取得了令人鼓舞的結(jié)果。未來膽囊癌的化療結(jié)合靶向治療及免疫治療有望為膽囊癌患者帶來更大生存獲益。（一）化療1．術(shù)前新輔助化療：目的是經(jīng)過化療后降期，提高R0切除率，同時可以篩選病例，排除腫瘤進(jìn)展過快的患者。適應(yīng)證：（1）術(shù)后診斷的膽囊癌，當(dāng)膽囊管淋巴結(jié)陽性時，二次術(shù)前建議行新輔助化療；（2）對于局部進(jìn)展期膽囊癌[侵犯肝臟和（或）淋巴轉(zhuǎn)移]，可考慮行新輔助化療。目前膽囊癌新輔助化療仍為探索性研究，用于確定標(biāo)準(zhǔn)方案或明確獲益的臨床數(shù)據(jù)有限。2．術(shù)后輔助化療：T2期以上、淋巴結(jié)陽性或R1切除的患者可以從輔助化療中獲益。推薦的方案有卡培他濱單藥、吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑、吉西他濱聯(lián)合替吉奧等。3．治療性化療：多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果均證實(shí)，治療性化療可延長不可切除膽囊癌的生存期。目前吉西他濱聯(lián)合順鉑方案是不可切除膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案；吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案對晚期膽囊癌的總有效率為30%，腫瘤控制率為70%，療效與吉西他濱聯(lián)合順鉑方案相似，但可減輕患者惡心、嘔吐及骨髓抑制等不良反應(yīng)；對于有腹腔及腹壁轉(zhuǎn)移者，行腹腔熱灌注化療對控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及癌性腹水有一定效果。（二）放療術(shù)前放療：適用于腫瘤部位深在、瘤體較大、單純手術(shù)切除有困難的患者；或腫瘤雖然不大，但對周圍組織浸潤粘連明顯、有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而單純手術(shù)很難根治性切除的患者。術(shù)中放療：可以很好地保護(hù)正常組織，直視下隔離正常器官，只針對根治性膽囊癌切除的術(shù)野進(jìn)行放療，以達(dá)到根治效果。術(shù)后放療：適用于T2期及以上的膽囊癌根治性切除術(shù)后、R1切除或淋巴結(jié)陽性等高危復(fù)發(fā)人群；膽囊癌姑息性外科治療后和腫瘤復(fù)發(fā)的患者。姑息性放療：適用于膽囊癌范圍較大，無法做到根治切除、病期較晚、治愈可能性較小的患者，達(dá)到緩解癥狀、延長生存期的目的，部分患者也能達(dá)到治療效果。膽囊癌放療前應(yīng)對患者的一般狀態(tài)作出評價(jià)，若Karnofsky活動狀態(tài)評分<70%，患者往往難以耐受放療反應(yīng)；若患者肝功能差或有大量腹水，也不宜進(jìn)行放療。由于缺乏大量的前瞻性隨機(jī)對照研究，外放療與術(shù)中放療或放、化療聯(lián)合治療等綜合治療模式均未達(dá)成共識，仍有待進(jìn)一步研究。在找到最佳綜合治療模式之前，適形放療和質(zhì)子放療等新技術(shù)是提高局部控制率、改善療效的主要發(fā)展方向[53,54,55]。（三）免疫治療和靶向治療在不可切除或復(fù)發(fā)的膽囊癌患者中，如出現(xiàn)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定或細(xì)胞錯配修復(fù)機(jī)制缺失，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑卡瑞利珠單抗或納武單抗治療可能使患者獲益。國內(nèi)一項(xiàng)研究納入了膽管癌和膽囊癌患者，接受GEMOX化療聯(lián)合卡瑞利珠單抗超過2個月后，12例獲得部分緩解，12例疾病穩(wěn)定，2例疾病進(jìn)展[56]。另一項(xiàng)納入60例不可切除或復(fù)發(fā)的膽道癌患者的一期非隨機(jī)臨床對照研究中（膽囊癌占33%），85%的患者微衛(wèi)星穩(wěn)定，30例患者在吉西他濱聯(lián)合順鉑化療基礎(chǔ)上聯(lián)合納武單抗治療，與30例接受單抗單藥治療患者相比，中位生存時間明顯延長（15.4個月比5.2個月）[57]。在一項(xiàng)單臂二期臨床試驗(yàn)中，共納入27例進(jìn)展期膽道癌患者（膽囊癌比例為44%），使用依維莫司單藥治療（10 mg口服，1次/d），12周的疾病控制率為48%[58]。七、隨訪應(yīng)建立膽囊癌患者完整的病歷資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪終止時間及原因等，以便于開展多中心臨床研究。T1N0M0期膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，1年后每6個月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪。