泌尿外科

在上一篇文章中，我詳細(xì)介紹了在前列腺癌患者在隨訪復(fù)查的過程中什么指標(biāo)異常代表疾病進(jìn)展（詳見我上一篇文章“前列腺癌患者復(fù)查時什么指標(biāo)異常代表疾病進(jìn)展——基于最新2020年EAU指南”），在這篇文章中我會基于最新的2020年EAU指南，介紹當(dāng)出現(xiàn)疾病進(jìn)展時該如何處理。武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科王瀟武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科王瀟首先需說明，由于前列腺癌的治療是復(fù)雜的，很多治療涉及到多個學(xué)科的合作及相關(guān)并發(fā)癥的治療，所以在這篇文章中我所提到的處理方法均是簡單介紹可供選擇的治療方式，具體治療該如何實(shí)施及相關(guān)副反應(yīng)我會在以后的文章中詳細(xì)介紹，值得注意的是，一旦疾病出現(xiàn)進(jìn)展，涉及到的檢查及治療選擇比較復(fù)雜，建議患者還是住院治療以詳細(xì)咨詢臨床醫(yī)生。上篇文章中提到了前列腺癌患者在復(fù)查過程中會出現(xiàn)一些假陽性的情況，我們稱為“閃爍現(xiàn)象”，即某些復(fù)查的指標(biāo)在短期內(nèi)出現(xiàn)反彈上升，但隨著治療的延續(xù)，這些指標(biāo)會逐漸恢復(fù)正常，這些短暫的指標(biāo)反彈不應(yīng)被視為疾病進(jìn)展。主要的“閃爍現(xiàn)象”包括以下兩點(diǎn)：PSA閃爍，常見于接受LHRH激動劑（如諾雷得）與阿比特龍治療的患者，部分接受化療及鐳-233治療患者也會出現(xiàn)。LHRH激動劑引起的PSA閃爍通常在治療后2-3天出現(xiàn)，持續(xù)約1周，而阿比特龍引起的PSA閃爍在初始治療的3-6個月都有可能出現(xiàn)，而恢復(fù)到基線水平可能需要更長的時間。骨閃爍，見于接受去勢和阿比特龍治療的患者，通常在治療初始的8-12周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨掃描發(fā)現(xiàn)了2個的新病灶，此新病灶不代表疾病進(jìn)展，通常在隨后的6周逐漸消失。判斷疾病進(jìn)展是依據(jù)“2+2原則”，即持續(xù)隨訪6周后第二次掃描，除第一次掃描所發(fā)現(xiàn)的2個病灶外，又出現(xiàn)2個新的病灶。以上兩種閃爍現(xiàn)象是治療初始階段出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，不代表疾病進(jìn)展，在疾病復(fù)查時應(yīng)注意與真正的進(jìn)展相區(qū)別。下面，依據(jù)患者接受的治療方式不同分別介紹當(dāng)疾病進(jìn)展時應(yīng)采取什么措施。一、根治術(shù)后持續(xù)PSA存在1.說明：前面的文章也提到過，前列腺癌根治術(shù)后6周血清PSA應(yīng)降到0.1ng/ml以下，如果術(shù)后PSA>0.2 ng/ml，或術(shù)后接受了內(nèi)分泌治療的患者在內(nèi)分泌治療結(jié)束后PSA>0.2 ng/ml，稱為根治術(shù)后持續(xù)PSA存在。據(jù)國外統(tǒng)計，大概8-20%的患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)PSA存在，而在國內(nèi)，由于接受根治術(shù)的前列腺癌患者分期更晚，這一比例可能會更高。2.處理方法：a.影像學(xué)檢查排出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可推薦的影像學(xué)檢查尚存在爭議，PSMA PET可能有一定優(yōu)勢；b.對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，治療方式尚存在爭議，按2020年EAU的弱推薦意見，可采用補(bǔ)救性放療聯(lián)合2-3年的內(nèi)分泌治療；c.對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者按轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療原則進(jìn)行治療。二、根治術(shù)后PSA進(jìn)展1.說明：根治術(shù)后PSA進(jìn)展指術(shù)后PSA降到0.1ng/ml以下，但在隨訪復(fù)查過程中PSA復(fù)升并>0.2 ng/ml，也稱為生化復(fù)發(fā)。大約27-53%患者會出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，生化復(fù)發(fā)常與不良的預(yù)后相關(guān)，但生化復(fù)發(fā)可治療，患者也不一定會進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性前列腺癌。2.處理方法：a.影像學(xué)檢查排出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，PSMA PET可能有一定優(yōu)勢，常規(guī)PET/CT也可選擇；b.對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，治療方式依據(jù)危險性不同有所區(qū)分：1)高?；颊撸≒SA>0.7 ng/ml，GS8）：補(bǔ)救性放療聯(lián)合2年內(nèi)分泌治療2)中?；颊撸≒SA放療聯(lián)合6個月內(nèi)分泌治療3)低?；颊撸≒SA放療c.對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者按轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療原則進(jìn)行治療。三、內(nèi)分泌治療后疾病進(jìn)展1.說明：內(nèi)分泌治療后疾病進(jìn)展的判斷標(biāo)準(zhǔn)詳見我上一篇文章，需指出的是，內(nèi)分泌治療后疾病進(jìn)展極有可能已發(fā)展至疾病的下一階段，即去勢抵抗前列腺癌（去勢抵抗前列腺癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)可參考我之前發(fā)的文章）。去勢抵抗前列腺癌可依據(jù)骨掃描與CT檢查排查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對于非轉(zhuǎn)移與有轉(zhuǎn)移的去勢抵抗前列腺癌治療方法不相同。非轉(zhuǎn)移去勢抵抗前列腺癌是目前研究熱點(diǎn)，涉及到的知識非常復(fù)雜，我會在以后的文章中詳細(xì)介紹。2.處理方法a.非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌，如果PSA倍增時間前列腺癌，在保持內(nèi)分泌治療的同時，推薦的一線治療方案有以下四種：阿比特龍、恩雜魯胺、多西他賽化療或Sipuleucel-T。四、去勢抵抗前列腺癌疾病進(jìn)展前一篇文章提到，去勢抵抗前列腺癌疾病進(jìn)展的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在很大爭議，需要同時結(jié)合PSA水平、患者癥狀及影像學(xué)檢查來綜合判斷。此外，對于疾病進(jìn)展后何時更換治療方案也存在很大爭議，對于去勢抵抗前列腺，不一定疾病進(jìn)展就要立刻更換治療方式。去勢抵抗前列腺癌疾病進(jìn)展后推薦的二線治療與一線治療的選擇有關(guān)，按照2020年EAU指南推薦的治療方案有以下四種：卡巴他賽化療、多西他賽化療后換用阿比特龍、多西他賽化療后換用恩雜魯胺或鐳-233.

由于大部分前列腺癌惰性較強(qiáng)，前列腺癌患者生存期普遍較長，在漫長的抗瘤道路上，如何有效的進(jìn)行復(fù)查與隨訪是每一個前列腺癌患者關(guān)心的問題。 關(guān)于復(fù)查主要涉及3個問題：1、多久復(fù)查一次？ 2、復(fù)查的項(xiàng)目有哪些？ 3、什么樣的結(jié)果代表異常？ 本文章先針對前兩個問題結(jié)合最新出版的2020版歐洲泌尿外科協(xié)會指南給出意見，第三個問題相對較復(fù)雜，會在以后的文章中單獨(dú)討論。 首先要說明的是，關(guān)于復(fù)查與隨訪的很多問題，臨床研究并不能很好的給出數(shù)據(jù)和結(jié)論，因?yàn)殛P(guān)于此部分的臨床研究并不是非常好設(shè)計與實(shí)施，部分推薦意見來源于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和共識，尚缺乏高級臨床證據(jù)。需要指出的是，復(fù)查并非是復(fù)查的次數(shù)與項(xiàng)目越多越好，一些沒必要的復(fù)查強(qiáng)度與項(xiàng)目無法對疾病的治療產(chǎn)生影響，反而會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加社會的醫(yī)療支出。因此，復(fù)查要規(guī)范、高效的進(jìn)行。 這里將患者分為三類人群分別介紹：1、接受根性性治療的患者（包括接受根治手術(shù)和根治性放療）；2、接受內(nèi)分泌治療的患者；3.進(jìn)展到去勢抵抗前列腺癌的患者。一、接受根性性治療的患者（包括接受根治手術(shù)和根治性放療） 1.患者類型 這一部分患者往往是早期或局限性癌癥患者，已經(jīng)接受了前列腺癌根治術(shù)或者根治性放療，但需要注意的是，部分患者在根治性治療后采用了內(nèi)分泌治療，此類患者的復(fù)查方案應(yīng)參考下一部分接受內(nèi)分泌治療的患者。 2.復(fù)查項(xiàng)目 a.血清PSA水平：推薦； b.病史詢問：推薦，包括患者心理狀態(tài)、有無疾病進(jìn)展的癥狀和臨床表現(xiàn)及治療相關(guān)的并發(fā)癥情況； c.直腸指診：可選擇，直腸指診在隨訪患者中的價值還存在一定爭議，有專家認(rèn)為在PSA不升高的情況下直腸指診沒有太大價值； d.影像學(xué)檢查：不推薦，若患者PSA未升高或者患者未產(chǎn)生疾病相關(guān)的癥狀，影像學(xué)檢查價值不大； e.重復(fù)穿刺活檢：不推薦。 3.復(fù)查時間 在治療后的第3、6、12個月進(jìn)行復(fù)查，然后前3年每半年復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。二、接受內(nèi)分泌治療的患者 1.患者類型 這一部分患者采用了內(nèi)分泌治療（名詞解釋可參考我之前寫的文章）的方法，包括采用手術(shù)去勢、藥物去勢、抗雄藥物等，主要包括晚期轉(zhuǎn)移性的接受內(nèi)分泌治療的前列腺癌患者，也包括根治性治療后采用內(nèi)分泌治療的患者。 2.復(fù)查項(xiàng)目 a.血清PSA水平：推薦； b.血肌酐、血紅蛋白、肝功能、堿性磷酸酶檢測：推薦，血肌酐水平有助于檢測是否由于腫瘤發(fā)生了雙側(cè)輸尿管梗阻或尿潴留，血紅蛋白水平可反應(yīng)患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的疲乏，肝功能可監(jiān)測藥物的毒性反應(yīng)；堿性磷酸酶水平與癌癥骨轉(zhuǎn)移有關(guān)； c.影像學(xué)檢查：可選擇，PSA水平穩(wěn)定的患者無需行影像學(xué)檢查，對于PSA進(jìn)展或有新癥狀的患者需行影像學(xué)檢查，包括核素骨掃描和胸腹盆部CT； d.睪酮水平：推薦，確保睪酮達(dá)去勢水平，隨訪時間每3-6個月復(fù)查一次即可； e.代謝相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測：推薦，包括血糖水平、血脂水平、高血壓、心血管情況、維生素D、血鈣水平及心理狀態(tài)。 3.復(fù)查時間 推薦每3-6個月復(fù)查一次，對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（根治性治療后接受內(nèi)分泌治療）的患者，可以每6個月復(fù)查一次。三、進(jìn)展到去勢抵抗前列腺癌的患者 1.患者類型 去勢抵抗前列腺癌的定義可參考我之前名詞解釋大全的文章，這一部分患者在診斷治療上屬于難點(diǎn)。 2.復(fù)查項(xiàng)目 第二部分接受內(nèi)分泌治療的患者的復(fù)查項(xiàng)目全部推薦。 3.復(fù)查時間 推薦每2-3個月復(fù)查一次，影像學(xué)檢查，包括核素骨掃描和胸腹盆部CT可延緩至每半年一次。

異位腎是最常見的腎臟先天性畸形之一，由于胚胎時期腎血管的位置異常，導(dǎo)致腎臟在胚胎發(fā)育過程中無法上升至正常的位置，而出現(xiàn)在髂腰部及盆腔，極少數(shù)異位腎臟甚至可穿過橫隔進(jìn)入胸腔，總體發(fā)生率約為1/900，其中盆腔異位腎發(fā)生率約為1/2200至1/3000。盆腔異位腎常因旋轉(zhuǎn)不良，其腎盂位于體前方且腎軸傾斜甚至水平；又由于常伴有高位輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄，尿液流通不暢易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染并形成結(jié)石。除此之外，盆腔異位腎與鄰居器官及血管的空間關(guān)系更為復(fù)雜，以上因素給盆腔異位腎結(jié)石的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。 本文分享了經(jīng)腹途徑腹腔鏡輔助經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療一例左側(cè)盆腔異位腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。 手術(shù)圖片 手術(shù)視頻地址 https://pan.baidu.com/s/1ZSdlu24nxVqdlSIm_9DiaA 武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外三科--程帆教授及其團(tuán)隊(duì)