骨關(guān)節(jié)科

F阿姨今年61歲，因?yàn)橛蚁リP(guān)節(jié)疼痛難忍1年來(lái)醫(yī)院就診。經(jīng)病史詢問(wèn)、查體、讀片，確診為半月板損傷，入院后進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)。平時(shí)F阿姨身體很好，沒(méi)有任何基礎(chǔ)疾病，但在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之后卻查出了“右側(cè)小腿肌肉靜脈血栓”。F阿姨覺(jué)得很疑惑，什么是下肢靜脈血栓？手術(shù)之前醫(yī)生跟自己說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是“微創(chuàng)手術(shù)”，關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最“小”的手術(shù)之一，為什么手術(shù)做完之后自己的下肢會(huì)形成血栓？我們應(yīng)該如何預(yù)防血栓形成？事實(shí)上，靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）。其中，深靜脈血栓形成可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見(jiàn)于下肢深靜脈[1]。F阿姨術(shù)后查出的就屬于深靜脈血栓形成。那么術(shù)后為什么會(huì)形成血栓？任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，血栓就是血液因?yàn)楦鞣N原因凝結(jié)成了栓子，并附著在血管壁上。我們的血液中存在凝血和抗凝血兩套機(jī)制，正常情況下，這兩套機(jī)制相互平衡。日常生活中，如果有人不小心割破了手指，出血一會(huì)就會(huì)停止，這正是因?yàn)槿梭w的凝血機(jī)制被激活。而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)外傷、腫瘤等情況，體內(nèi)出血傾向增加，凝血機(jī)制同樣會(huì)被激活，因此，人體會(huì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)。任何手術(shù)對(duì)人體都是具有創(chuàng)傷性的，因此，任何手術(shù)術(shù)后都有可能會(huì)對(duì)人體的凝血機(jī)制產(chǎn)生激活作用，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但再“微”的“創(chuàng)”也是“創(chuàng)”，也會(huì)有可能形成血栓。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后VTE發(fā)病率為1%[2]。另一項(xiàng)研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，有79%的血栓位于遠(yuǎn)心端（肌間靜脈血栓）[3]。外科手術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素主要有高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤等等。圍手術(shù)期常根據(jù)VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型）來(lái)評(píng)判VTE的風(fēng)險(xiǎn)，總評(píng)分≥5分及為高危人群。以F阿姨的情況為例，61歲的年齡為二分項(xiàng)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為三分項(xiàng)，共計(jì)5分，已達(dá)到高危人群的標(biāo)準(zhǔn)。那么，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該如何預(yù)防VTE呢？方法主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防?；绢A(yù)防措施有術(shù)后抬高患肢、早期功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、術(shù)后多飲水、戒煙、戒酒及控制血糖等；物理預(yù)防措施主要是術(shù)后使用彈力繃帶；藥物預(yù)防措施應(yīng)遵醫(yī)囑，在院期間使用低分子肝素等藥物，出院后口服藥物等措施[1]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不同于其他骨科手術(shù)，在醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)師的指導(dǎo)下，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)病率相對(duì)來(lái)說(shuō)是不高的，患者無(wú)需過(guò)度擔(dān)心，積極配合醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)師的治療即可。如果術(shù)后查出VTE，也無(wú)需過(guò)度緊張，請(qǐng)遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，出院后定期至血管外科醫(yī)師門診隨訪，定期復(fù)查下肢血管超聲。臥床休息和抬高患肢2周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。用枕頭墊高腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病，其中又包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)。DVT又稱血栓性深靜脈炎，是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié)，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。PTE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）認(rèn)為DVT和PTE是在不同部位、不同階段的兩種不同表現(xiàn)形式，同屬VTE。骨科大手術(shù),包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)，術(shù)后VTE的發(fā)生率較高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。因此有必要對(duì)骨科大手術(shù)患者在圍手術(shù)期采取有效的預(yù)防方法，降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。一、病因病理任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素,其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素。其他常見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多,發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大,當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí),危險(xiǎn)性更大。其主要病理機(jī)制包括：?1.血管內(nèi)膜損傷?正常情況下，完整的內(nèi)皮細(xì)胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在內(nèi)皮損傷或激活時(shí)，則引起局部凝血。血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成最重要和最常見(jiàn)的原因。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，暴露出內(nèi)皮下的膠原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血過(guò)程。同時(shí)，損傷與內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血因子Ⅶ，啟動(dòng)了外源性凝血過(guò)程。在凝血過(guò)程啟動(dòng)中，血小板的活化極為重要。2.靜脈血流滯緩?血流滯緩是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最常見(jiàn)的原因。正常的血流動(dòng)力學(xué)使血液保持正常流速，以維持正常的軸流。正常血流中，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸（軸流），其外是血小板，最外層為血漿（邊流），以阻止血小板與內(nèi)膜接觸和激活。當(dāng)血流緩慢或渦流時(shí)，均可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并促進(jìn)血小板黏附于血管壁。長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床，缺乏下肢肌肉對(duì)靜脈的擠壓作用使血流滯緩；脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床，下肢肌處于松弛狀態(tài)，使血流滯緩。其中比目魚(yú)肌靜脈竇是血栓形成發(fā)生的起始部位。3.血液高凝狀態(tài)?血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見(jiàn)原因。術(shù)中和術(shù)后因組織損傷引起血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。大劑量應(yīng)用止血藥物和脫水機(jī)也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血栓以紅血栓或者凝固性血栓最常見(jiàn)。靜脈血栓形成所引起的病理生理改變主要是靜脈回流障礙。靜脈血栓形成后，在血栓遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理改變，小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時(shí)，可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣，引起輕度疼痛。急性期肢體主干靜脈血液回流受阻時(shí)，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血將利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心栓塞肺動(dòng)脈。血栓將溶解和機(jī)化，使靜脈再血管化和再內(nèi)膜化，在一定程度上恢復(fù)通暢。血栓溶解是纖維蛋白溶解酶以及其它復(fù)雜的物質(zhì)作用的結(jié)果。二、臨床表現(xiàn)及診斷最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是骨科手術(shù)后一側(cè)肢體的突然腫脹，患肢感脹痛。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。肺栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥。體檢有以下幾個(gè)特征：①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高。②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。這是由于腓腸肌及比目魚(yú)肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激小腿血栓靜脈而引起。④淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見(jiàn)淺靜脈曲張。5下肢腫脹的患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應(yīng)懷疑并發(fā)肺栓塞。診斷術(shù)后急性下肢深靜脈血栓形成的主要依據(jù)是突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹以及上述體征。近年來(lái)診斷深靜脈血栓的檢查方法有很大進(jìn)展，常用血管無(wú)損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗(yàn)對(duì)檢查小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢查對(duì)檢查髂股靜脈血栓形成最有價(jià)值。如采用上述兩種檢查法，診斷尚難明確，仍需作靜脈造影。至今尚無(wú)一種無(wú)損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。上行性靜脈造影可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈。用12號(hào)穿刺針直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內(nèi)注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導(dǎo)下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生。MRA及X線造影片?？娠@示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠(yuǎn)側(cè)靜脈有擴(kuò)張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成。三、預(yù)防及處理在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期采用一些方法來(lái)預(yù)防深靜脈血栓是非常必要的，而且還能預(yù)防大多數(shù)肺栓塞的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外報(bào)道均表明，對(duì)于骨科創(chuàng)傷手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，采取預(yù)防措施后深靜脈血栓的發(fā)生率均有明顯下降。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。而骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。1.基本預(yù)防措施?主要包括：(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教,鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液,多飲水,避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2.物理預(yù)防措施?足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等,利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后,仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者,可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。下列情況禁用物理預(yù)防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞;(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。機(jī)械方法預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的優(yōu)勢(shì)是不會(huì)增加與藥物預(yù)防有關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。骨科大手術(shù)術(shù)后，患者由于下肢肌肉正常生理收縮功能的喪失，使得靜脈血回流有明顯減少。主動(dòng)足背屈曲活動(dòng)是增加靜脈血回流的正常生理機(jī)制，但是患者在術(shù)后難以開(kāi)展持續(xù)有力的主動(dòng)足背屈曲活動(dòng)，赭石應(yīng)用間歇性充氣壓縮泵，可通過(guò)增加靜脈血流和增強(qiáng)纖溶活性來(lái)預(yù)防栓子的形成。主要包括兩種形式：序貫的下肢壓縮裝置，可以覆蓋大腿和小腿，從踝關(guān)節(jié)到腹股溝區(qū)提供連續(xù)的壓力，包括聚乙烯長(zhǎng)統(tǒng)靴或袖帶、帶有充氣內(nèi)膽的長(zhǎng)筒襪等；脈沖充氣足底壓縮裝置（足泵），可覆蓋足部，對(duì)足底靜脈叢提供脈沖壓力，防止靜脈血流的淤滯。足泵已在近些年被廣泛應(yīng)用于臨床。足底靜脈泵產(chǎn)生大于100mmHg壓力使血液由足部回流至小腿靜脈。有報(bào)道認(rèn)為盡管間歇性充氣壓縮泵裝置可以減少遠(yuǎn)端的血栓形成，但它是否能有效減少近端血栓的形成還存在疑問(wèn)，需要進(jìn)一步研究。此外間歇性充氣壓縮泵裝置在體療過(guò)程中大多因患者不耐受而不能夠使用，患者出院后不能夠繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防，治療及器械費(fèi)用高都在一定程度上限制了這些機(jī)械方法的應(yīng)用。???3.藥物預(yù)防???藥物預(yù)防一般包括阿司匹林、小劑量低分子肝素、華法林、肝素、Xa因子抑制劑等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐漸不被使用。選用哪種藥物以及預(yù)防時(shí)間的長(zhǎng)短目前仍然存在爭(zhēng)議。阿司匹林具有抗血小板活性、抑制環(huán)氧化酶的作用，一度被認(rèn)為是理想的深靜脈血栓預(yù)防藥物。但是以往許多關(guān)于阿司匹林預(yù)防深靜脈血栓的文獻(xiàn)都來(lái)自于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有研究表明阿司匹林的使用并不能夠減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。而且阿司匹林易引起胃腸功能失調(diào)及潰瘍，總體來(lái)說(shuō)不適合在骨科大手術(shù)術(shù)后作為主要的常規(guī)預(yù)防藥物。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),藥理機(jī)制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生；具有調(diào)血脂的作用；作用于補(bǔ)體系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過(guò)度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過(guò)敏的作用。普通肝素通過(guò)干擾凝血過(guò)程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素與多種血漿蛋白結(jié)合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且與其結(jié)合的血漿蛋白濃度有很大的差異性，因此其抗凝活性不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，用藥過(guò)程要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)和血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血，此外長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素目前在臨床上使用廣泛，與肝素相比，它是一種更小、同質(zhì)的分子，來(lái)自于沒(méi)有被分解成片段的肝素，與凝血因子X(jué)和II有更高的親和力。其藥理作用為在血栓形成早期有更為有效的抗凝作用，與普通肝素相比理論上能降低并發(fā)出血的危險(xiǎn)性。它的優(yōu)點(diǎn)是凝血時(shí)間不需要檢測(cè)，也可減少副作用如血小板減少癥。此外低分子肝素半衰期長(zhǎng)，可減少藥物劑量，但必須經(jīng)皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些學(xué)者認(rèn)為使用低分子肝素在手術(shù)切口和注射部位有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用低分子肝素的研究表明，人工膝關(guān)節(jié)置換的患者中深靜脈血栓的發(fā)生率為19%～45%，近端血栓的發(fā)生率為0～18%。Xa因子抑制劑是新一代的抗凝藥物，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥主要包括間接X(jué)a因子抑制劑和直接X(jué)a因子抑制劑，與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？煽诜?，應(yīng)用方便，且無(wú)需常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。維生素K拮抗劑如華法林，因價(jià)格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。華法林既往在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中作為預(yù)防藥物使用了將近50余年。華法林通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物和可能的維生素K還原酶來(lái)發(fā)揮其抗凝血作用。華法林是口服藥，患者使用無(wú)特殊限制，但需控制劑量以降低潛在出血的風(fēng)險(xiǎn)。主要缺點(diǎn)是因監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(Internationalnormalizedratio,INR)，需每周采血，導(dǎo)致患者不便和疼痛，而且患者不能同時(shí)服用水楊酸類和非甾體類抗炎藥物。但仍有很多研究表明單獨(dú)使用華法林會(huì)減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，因此華法林仍是沿用至今并廣泛應(yīng)用的藥物。4.?深靜脈血栓的處理?治療原則和方法主要包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法包括：臥床休息、溶栓療法、抗凝療法、祛聚療法和中藥治療等。非手術(shù)療法適用于周圍型及病程超過(guò)3日以上。臥床休息和抬高患肢1～2周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶。溶栓治療常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。鏈激酶為溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬(wàn)IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬(wàn)IU/小時(shí)的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時(shí)，療程一般3～5天。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原含量。尿激酶為人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。一般3～5萬(wàn)IU/次，每日2～3次。根據(jù)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間小于70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應(yīng)用7～10天。纖維蛋白溶酶（纖維酶，血漿酶），首次注射劑量為5～15萬(wàn)IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時(shí)注射5萬(wàn)Iu，共7天?？鼓煼ǔＷ鳛槿芩ǒ煼ㄅc手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。手術(shù)療法?靜脈血栓取除術(shù)：適用于病程在3日以內(nèi)的中央型和混合型。可切開(kāi)靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便。下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)：適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。上述手術(shù)后都應(yīng)配合抗凝治療，以防血栓再次形成。5．骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防的具體方案?根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南第8版（ACCP-8）及最新修訂的ACCP-9，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定了中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，詳見(jiàn)附錄1。附錄1.?骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防的具體方案1.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施如前所述。藥物預(yù)防的具體使用方法:(1)手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。(2)磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,皮下注射,術(shù)后6～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))開(kāi)始應(yīng)用。(3)利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6～10小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時(shí))開(kāi)始使用。(4)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測(cè)用藥劑量,維持INR在2.0～2.5,勿超過(guò)3.0。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防,當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。2.髖部周圍骨折手術(shù)?基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照如前所述。藥物預(yù)防的具體方法：(1)傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者:術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量；磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時(shí)皮下注射；術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量,維持INR在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。(2)延遲手術(shù):自入院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者。(3)利伐沙班:暫無(wú)適應(yīng)證。(4)對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者,推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防,當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。3.預(yù)防深靜脈血栓形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限?骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至11～35天?

溫馨提示：(文章詳細(xì)圖片及圖解見(jiàn)頁(yè)面末端，請(qǐng)點(diǎn)擊PDF格式查看)一、腘窩囊腫是何方神圣？腘窩囊腫為臨床較常見(jiàn)的一種良性疾病，為腱鞘囊腫的一種，慢性滑膜腔內(nèi)滑液不斷增多從而形成囊性疝，好發(fā)于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間，大部分學(xué)者認(rèn)為與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變相關(guān)。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性多發(fā)生于青少年，易于自行愈合，繼發(fā)性往往需要手術(shù)處理。成人腘窩囊腫發(fā)病率4.7％-37％，其中94％患者合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，以半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、游離體形成、交叉韌帶損傷及炎癥性滑膜炎等較常見(jiàn)，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)展時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增多，壓力增大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)液通過(guò)內(nèi)側(cè)腓腸肌與半膜肌之間的裂隙（單向活瓣）進(jìn)入后方滑囊結(jié)構(gòu)，并逐漸形成腘窩囊腫，囊腫壓迫周圍肌肉、血管及神經(jīng)，引起腘窩區(qū)不適或脹感、下肢乏力感等，當(dāng)囊腫增大至一定程度時(shí)，可影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。二、腘窩囊腫形成的原因：正常人膝關(guān)節(jié)形成腘窩囊腫的解剖基礎(chǔ)有多重原因：（1）由于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊發(fā)育薄弱可能是致病的主要原因；（2）成人的腘窩囊腫都與關(guān)節(jié)內(nèi)病損有關(guān)，特別是老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，60％的腘窩囊腫與骨關(guān)炎及半月板損傷有關(guān)；（3）單向活瓣機(jī)制的產(chǎn)生被認(rèn)為是腘窩囊腫的根本病因，關(guān)節(jié)液進(jìn)入多而出去少，逐漸形成囊腫，并產(chǎn)生臨床癥狀。三、腘窩囊腫的分級(jí)：分為四級(jí)：0 級(jí)為無(wú)腫脹和疼痛，無(wú)活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)為輕度腫脹或劇烈活動(dòng)后在腘窩處有緊張感，輕度活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)為正?；顒?dòng)后腫脹和疼痛，活動(dòng)受限＜20°；Ⅲ級(jí)為休息時(shí)也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動(dòng)受限＞20°。四、如何選擇治療方案？4.1 目前處理方法主要有：（1）保守治療；（2）傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；（3）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。4.2 非要手術(shù)治療嗎？對(duì)于有脹痛、行走時(shí)疼痛及影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)等癥狀性的腘窩囊腫， 經(jīng)過(guò)保守治療3 個(gè)月以上無(wú)明顯改善，影響患者日常生活，特別是2級(jí)或3級(jí)的病人，需行手術(shù)治療。五、大切口還是微創(chuàng)？5.1 傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)多采用腘窩“S”或“Z”形切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷血管神經(jīng)，且無(wú)法同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。5.2 微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、損傷小、瘢痕小、恢復(fù)快全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)僅需要3個(gè)長(zhǎng)為0.5-1 cm的皮膚切口。在關(guān)節(jié)鏡下可以多角度觀察囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及周圍組織，清楚易辨認(rèn)，不易損傷神經(jīng)及血管，術(shù)后恢復(fù)快。各位朋友們，你們會(huì)選擇了嗎!!!溫馨提示：(文章詳細(xì)圖片及圖解見(jiàn)頁(yè)面末端，請(qǐng)點(diǎn)擊PDF格式查看)

踝關(guān)節(jié)扭傷為什么一直不好？選擇保守治療還是手術(shù)？有后遺癥嗎？ 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后遺癥）是指踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后引起踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及斷裂，從而引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)扭傷，患者容易形成扭傷-不穩(wěn)-再扭傷的惡性循環(huán)，容易遺留慢性不穩(wěn)定的后遺癥，其最大的特點(diǎn)是復(fù)發(fā)性打軟腿并伴隨踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及自覺(jué)踝關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重的話可以造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。（一）臨床表現(xiàn)1、行走部平路面或上下坡時(shí)患者自覺(jué)踝關(guān)節(jié)無(wú)力、有不穩(wěn)定感；2、行走500-1000米等一定距離后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸脹不適；3、快走及慢跑時(shí)出現(xiàn)酸痛不適，休息間隙期無(wú)癥狀；4、配帶踝關(guān)節(jié)護(hù)踝繃帶或支具固定時(shí)，踝部不適癥狀可以緩解；5、磁共振檢查提示踝關(guān)節(jié)積液、距腓前韌帶損傷（二）治療1、冰敷、踝關(guān)節(jié)制動(dòng)、石膏或支具固定；2、止痛及消腫等藥物治療；3、踝部肌肉力量訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練；4、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)韌帶修復(fù)治療：關(guān)節(jié)鏡有什么優(yōu)勢(shì)？ 關(guān)節(jié)鏡下解剖重建可以恢復(fù)原來(lái)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)可以重新恢復(fù)原有的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)可以獲得良好的活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療手術(shù)并發(fā)癥少、切口小及恢復(fù)快，不會(huì)限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。什么樣的情況下需要手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)癥）？（1）踝關(guān)節(jié)扭傷后經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療3-6個(gè)月效果不好：石膏固定3周，踝部肌肉鍛煉3個(gè)月；（2）踝關(guān)節(jié)多次反復(fù)出現(xiàn)扭傷，嚴(yán)重的機(jī)械性不穩(wěn)定；（3）前抽屜實(shí)驗(yàn)>1cm；（4）距骨傾斜>15°；（5）渴望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及活動(dòng)量較大的年輕患者。典型病例：圖1 可見(jiàn)距骨骨贅形成，前踝撞擊綜合征圖2 可見(jiàn)距腓前韌帶損傷、斷裂