婦科

在宮頸癌的二級(jí)預(yù)防中，通過(guò)三階梯篩查能夠發(fā)現(xiàn)癌前病變，那么從癌前病變發(fā)展到宮頸浸潤(rùn)癌約10年左右！發(fā)現(xiàn)癌前病變的患者不要過(guò)分擔(dān)心、害怕。應(yīng)該一分為二的看待問(wèn)題，患病總歸不是一件好事，但早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療，未引起嚴(yán)重后果應(yīng)該是一件值得慶幸的事！目前治療癌前病變的方法主要有三種，主要針對(duì)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CINⅡ、CINⅢ），治療時(shí)機(jī)一般選擇月經(jīng)干凈３－７天，同時(shí)要避免在生殖系統(tǒng)急性炎癥期處理。下面就將三種治療方案簡(jiǎn)要說(shuō)明。破壞性治療：冷凍、激光等。治療有效率達(dá)90%，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，療效明確，對(duì)未來(lái)妊娠的影響較小，一般用于陰道鏡檢查滿意、病灶較小且位于宮頸表面的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變治療，治療前必須除外宮頸浸潤(rùn)癌。如果是復(fù)發(fā)性高級(jí)別病變不做破壞性治療。缺點(diǎn)是不能獲得組織學(xué)證據(jù)，有延誤及治療不足的可能，治療前醫(yī)生會(huì)充分告知，做到知情選擇。保守性切除手術(shù)：宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）、冷刀錐切（CKC）等。文獻(xiàn)報(bào)道治療有效率達(dá)93% ～98%。LEEP就是用通電儀器產(chǎn)生高頻電波后熱切割組織，操作簡(jiǎn)單，可在門(mén)診完成，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)少，花費(fèi)少、性價(jià)比高，同時(shí)可獲得基本不影響病理檢查的相對(duì)完好的組織標(biāo)本，具有再診斷功能，目前被廣泛用于宮頸病變的診斷和治療。CKC就是用手術(shù)刀冷切割組織，獲得完好的組織標(biāo)本，切除組織范圍可控性好，缺點(diǎn)是需要住院后在麻醉下進(jìn)行。至于保守性切除手術(shù)治療后有短期并發(fā)癥如出血、感染、損傷、鄰近器官損傷等；長(zhǎng)期并發(fā)癥如宮頸管增生、硬化、粘連,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致宮頸管閉鎖，繼發(fā)閉經(jīng)，宮頸機(jī)能不全等。根治性切除手術(shù)：全子宮切除術(shù)、宮頸切除術(shù)。LEEP或CKC是切除部分的宮頸組織（手術(shù)范圍：全部宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，一定深度的宮頸管），也即切除了經(jīng)評(píng)估后的病變宮頸，但仍有患宮頸癌的幾率。根治性切除手術(shù)則是完整切除宮頸，不存在再患宮頸癌的可能，但與破壞性以及切除性治療相比出血、感染、臟器損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，一般不作為癌前病變的初始治療。最后選擇何種治療方案是由作為“參謀”的醫(yī)生根據(jù)患者的CIN分級(jí)、年齡、 生育要求、隨診條件和醫(yī)療資源以及治療者的經(jīng)驗(yàn)等決定，選擇最恰當(dāng)、合適的方案，不過(guò)最終還是由作為“司令”的患者及家屬拍案敲定。

在宮頸癌的二級(jí)預(yù)防中，通過(guò)三階梯篩查能夠發(fā)現(xiàn)癌前病變，那么從癌前病變發(fā)展到宮頸浸潤(rùn)癌約10年左右！癌前病變這個(gè)概念在婦產(chǎn)科領(lǐng)域及病理學(xué)界也經(jīng)歷了認(rèn)識(shí)再認(rèn)識(shí)的過(guò)程。多年之前從組織學(xué)層面把宮頸癌的癌前病變稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變（英文簡(jiǎn)稱CIN）,包括CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ，一般是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程。如今將之分為兩類(lèi)，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)（LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），前者主要指過(guò)去的CINⅠ，不作為癌前病變處理，考慮其逆轉(zhuǎn)率極高，初診時(shí)一般不進(jìn)行臨床干預(yù)，但其處理是最考驗(yàn)臨床醫(yī)生的，一般要結(jié)合診斷CINⅠ時(shí)的細(xì)胞學(xué)情況、患者年齡、陰道鏡的滿意情況、CINⅠ的持續(xù)時(shí)間等制定對(duì)應(yīng)的隨診計(jì)劃；后者主要指過(guò)去的CINⅡ與CINⅢ，是正真意義上的癌前病變，需要臨床干預(yù)治療。下面就臨床上組織學(xué)發(fā)現(xiàn)CINⅠ后如何隨訪處理結(jié)合相關(guān)指南做簡(jiǎn)單說(shuō)明。 如果因細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS、LSIL，HPV-16（+）、HPV-18（+）或持續(xù)高危HPV陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的CINⅠ（包括頸管內(nèi)CINⅠ），無(wú)需治療，隨訪觀察建議1年后HPV和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查，如任一次隨訪檢查結(jié)果陽(yáng)性，建議陰道鏡檢查或頸管內(nèi)取樣檢查； 在這種情況下如果CINI持續(xù)達(dá)2年或以上，則有2種選擇，繼續(xù)隨訪或給予治療，根據(jù)陰道鏡滿意與否選擇不同處理方案，陰道鏡檢滿意，可行局部切除或消融術(shù)；陰道鏡檢不滿意、病人之前進(jìn)行過(guò)治療，則建議行診斷性的切除術(shù)，但不能行子宮切除術(shù)治療。 如果因細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H/HSIL發(fā)現(xiàn)的CINⅠ則可以有兩種處理選擇，診斷性的切除或觀察至12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)分別行HPV、細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查。如果選擇觀察則要求陰道鏡檢滿意且宮頸管取樣結(jié)果陰性，隨后的聯(lián)合篩查中任一項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性，建議復(fù)查陰道鏡。如果1年或2年的隨訪復(fù)查中如細(xì)胞學(xué)再次出現(xiàn)HSIL，則建議行診斷性切除。 如果因細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US或LSIL發(fā)現(xiàn)的年齡在21-24歲間的CINⅠ則建議每間隔12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，24個(gè)月復(fù)查時(shí)復(fù)行陰道鏡，隨訪時(shí)不建議HPV檢查，連續(xù)兩次隨訪結(jié)果陰性，建議之后僅行常規(guī)篩查。 如果因細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H或HSIL發(fā)現(xiàn)的年齡在21-24歲間的CINⅠ則根據(jù)陰道鏡滿意與否作不同處理，如陰道鏡檢滿意則建議每間隔6個(gè)月行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的聯(lián)合檢查至24個(gè)月，如隨訪中陰道鏡檢發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變或HSIL持續(xù)1年，建議活檢；HSIL持續(xù)24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)CINII+，建議診斷性切除。如果陰道鏡檢不滿意則建議診斷性切除。 如果孕期發(fā)現(xiàn)CINI，建議隨訪觀察，產(chǎn)后6周復(fù)查。

上門(mén)診時(shí)經(jīng)常有患者拿著B(niǎo)超單苦惱的問(wèn)醫(yī)生，我怎么會(huì)有盆腔積液?是不是很?chē)?yán)重?會(huì)不會(huì)影響生育?……尤為氣惱的是有些醫(yī)生竟不加分析地就患者的少許盆腔積液危言聳聽(tīng)，什么盆腔炎，什么影響生育……大肆進(jìn)行治療，什么中藥灌腸、抗生素靜脈滴注、物理治療……似乎能想到的治療方法全用上! 暫且不說(shuō)盆腔積液嚴(yán)重與否及要不要不加分析的治療。讓我們先說(shuō)說(shuō)盆腔積液是怎么一回事。正常情況下盆腹腔會(huì)有20～30ml的積液，這些積液的作用是用于各臟器間的潤(rùn)滑，盆腔的子宮直腸窩即我們常說(shuō)的道格拉斯窩是女性直立時(shí)的最低點(diǎn)，所以正常女性做盆腔超聲檢查是也會(huì)有少些積液，這下你們應(yīng)該釋?xiě)蚜税?！不過(guò)一些生理期女性盆腔積液會(huì)有所增多，如排卵期，月經(jīng)期。 另外，腹膜的總面積可達(dá)1700平方厘米，這些腹膜具有強(qiáng)大的吸收功能，其每小時(shí)的吸收量約為450ml ，約占體重的8%。隨著年齡的增加，吸收能力會(huì)減退。主要通過(guò)大網(wǎng)膜吸收，其次是壁層腹膜。蛋白質(zhì)和晶體可以被吸收，脂肪是不能被吸收的。子宮直腸陷凹幾乎無(wú)吸收功能。了解這些常識(shí)后我們應(yīng)該會(huì)明白，我們?cè)谑中g(shù)中經(jīng)常在道格拉斯窩發(fā)現(xiàn)的大小不等的顆粒狀物，應(yīng)該主要是脂肪的集合體，我們稱之為“人體珍珠”，不是每一個(gè)人都有，具體形成原因又會(huì)是什么呢?盆腔積液不是一個(gè)疾病診斷，是一種表現(xiàn)，確切地說(shuō)是影像學(xué)對(duì)盆腔內(nèi)液體的一種描述?？煞譃樯硇耘枨环e液和病理性盆腔積液兩種。根據(jù)上面的科普我們應(yīng)該明白正常人會(huì)有少些積液，對(duì)人體是有益的。那么哪些人需要格外關(guān)注呢?1.如果患者有下腹疼痛、墜脹不適，發(fā)熱等癥狀，婦科檢查及影像學(xué)檢查提示有診斷盆腔炎性疾病的最低標(biāo)準(zhǔn)和/或最高標(biāo)準(zhǔn)，則需要抗感染治療，一定要只夠療程，一般2周左右。此時(shí)的盆腔積液一般會(huì)增多，不過(guò)這不是我們治療的原因，積液減少或消失也不是我們治療終止的目標(biāo)!2.有些患者的盆腔炎性病變可能是特異性感染，比如盆腹腔結(jié)核，普通的抗生素治療是無(wú)效，部分患者可能伴有盆腹腔積液增多!3.如果患者有經(jīng)期腹痛，同房時(shí)有腹痛不適，部分可伴有盆腹腔積液增多，我們應(yīng)該想到子宮內(nèi)膜異位癥。4.盆腹腔積液增多也可以是婦科腫瘤引起，或是全身其他病變引起，比如肝硬化、心肺疾病等，一般會(huì)伴有相關(guān)癥狀，需要區(qū)分是滲出液還是漏出液!