中南大學湘雅二醫(yī)院

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疾?。? 甲狀腺癌
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甲狀腺癌的“隱秘行動”：超聲說沒事，手術卻發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移？別慌！費醫(yī)生來解惑！甲狀腺癌的“隱秘行動”：超聲說沒事，手術卻發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移？別慌！費醫(yī)生來解惑！大家好，我是費健，上海瑞金醫(yī)院普外科的醫(yī)生，和甲狀腺疾病打了30多年交道，既拿手術刀也做微消融。今天想和大家聊聊一個讓很多甲狀腺癌患者，尤其是姐妹們非常困惑的問題：“明明術前超聲檢查說淋巴結好好的，怎么手術中/術后病理卻發(fā)現(xiàn)有轉移了？是超聲沒查準嗎？”這個問題問得非常好！最近也有好幾位患者在線上咨詢時提到這個擔憂。結合幾篇權威的專業(yè)文章（文末會注明出處），以及我這“30年+10萬次咨詢”的經驗，咱們今天就把這個“謎團”掰開揉碎了講清楚，讓大家心里有底！一、?這事兒常見嗎？答案是：真不少見！文獻實錘：?有專業(yè)研究跟蹤了那些術前臨床診斷（包括超聲）沒有發(fā)現(xiàn)任何轉移跡象（T1N0M0期）的甲狀腺微小乳頭狀癌（就是小于1cm的那種小癌）患者。結果發(fā)現(xiàn)，手術后病理檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移的比例，高達35%左右！研究者甚至認為，如果病理檢查做得更精細，這個比例可能還會更高。我的觀察：?在臨床中，這種情況確實不算罕見。很多外科同行都遇到過類似情況。這可不是超聲醫(yī)生“看走眼”那么簡單。為什么超聲這個“偵察兵”會漏掉這些“敵人”？超聲是檢查甲狀腺和頸部淋巴結的首選武器，方便又有效。但它也有“視力”限制：“敵人”太小，藏得太好！?這是最核心的原因！中央區(qū)（VI區(qū)，就在甲狀腺周圍、氣管前面這塊地方）是甲狀腺癌淋巴結轉移的“老窩”之一。研究明確發(fā)現(xiàn)：超聲漏診的轉移淋巴結，平均大小只有?0.33cm(約3.3mm)！而被超聲成功抓到的轉移淋巴結，平均大小是?0.63cm(約6.3mm)。關鍵數(shù)字：?研究發(fā)現(xiàn)，對于中央區(qū)（VI區(qū)）淋巴結，如果以?>0.4cm(4mm)?作為判斷是否需要警惕的界限，診斷靈敏度能提高到84%以上。這意味著小于4mm的微小轉移灶，超聲發(fā)現(xiàn)它們確實非常困難！想象一下，在充滿復雜結構的頸部，用聲波尋找?guī)缀撩椎男〗Y節(jié)，就像在冰箱里找一粒綠豆，難度可想而知。2.位置刁鉆，遮擋嚴重！?中央區(qū)（VI區(qū)）淋巴結位置深在，前面有甲狀腺、氣管，有時還有骨頭（胸骨）擋著，超聲波的穿透和視野受到限制。相比之下，頸側區(qū)的淋巴結位置相對“開闊”，超聲更容易看清楚，所以檢出率也高得多（研究顯示頸側區(qū)超聲靈敏度可達100%）。3.“敵人”偽裝得好！?早期的、微小的淋巴結轉移，可能還沒有出現(xiàn)典型的“叛變”跡象，比如：淋巴門結構消失（正常淋巴結有個“門”）。內部出現(xiàn)微小的鈣化點或囊性變（小水泡）。血流信號變得紊亂無序。形狀變得比較圓（長短徑之比?L/S≤2）。當這些特征不明顯或不典型時，超聲就很難把它們和正常的或反應性增生的淋巴結區(qū)分開。二、?發(fā)現(xiàn)轉移了，天塌了嗎？別怕！惰性的“懶蟲”居多！這是最關鍵、最需要大家安心的一點！發(fā)現(xiàn)這種術前超聲沒看到的微小轉移，不等于世界末日！惰性是主流：?大量的臨床研究和長期的隨訪觀察（包括著名的“主動監(jiān)測”策略）都表明：甲狀腺微小乳頭狀癌伴發(fā)的這些微小的、隱匿的淋巴結轉移，絕大多數(shù)是惰性的、生長極其緩慢的。它們甚至可能具有一定的自限性，特別是中青年患者，自身免疫力可能有助于抑制它們的發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者轉移率高，但預后反而好，可能就和免疫系統(tǒng)活躍有關。2.不影響大局：研究對比了那些術前沒發(fā)現(xiàn)轉移、術中做了預防性淋巴結清掃和沒做清掃的患者，結果發(fā)現(xiàn)：兩組的長期生存率、復發(fā)率并沒有顯著差別！正因為如此，目前國際上幾乎所有的權威指南都建議：對于術前超聲沒有發(fā)現(xiàn)明確可疑淋巴結轉移的甲狀腺微小癌（或低危小癌），手術范圍可以相對保守（比如只切除患側甲狀腺葉），不需要做預防性的中央區(qū)淋巴結清掃！那些選擇主動監(jiān)測（定期復查，暫不手術）的患者中，也必然存在一部分帶著這種隱匿轉移灶的人，但長期的監(jiān)測結果證明，只要超聲定期復查沒有發(fā)現(xiàn)進展（比如原發(fā)灶穩(wěn)定，沒出現(xiàn)新的、可察覺的可疑淋巴結），總體預后依然非常好！費醫(yī)生特別提醒：警惕“過度偵察”！有些機構聲稱要對頸部所有幾毫米的小淋巴結都進行穿刺，甚至一次穿十幾個，做洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(Tg)，號稱“精準診斷”。對此，專業(yè)界（包括我）是持堅決反對態(tài)度的！為什么？?這屬于典型的過度醫(yī)療！不僅創(chuàng)傷大、增加痛苦和并發(fā)癥風險（如出血、感染、神經損傷），更重要的是，發(fā)現(xiàn)這些幾毫米的惰性轉移灶，并不能改變當前科學規(guī)范的治療策略（觀察或小范圍手術），反而可能引起患者不必要的恐慌，導致過度治療！正確做法：?嚴格遵守指南！超聲醫(yī)生應該只對那些具有顯著可疑特征（上文提到的那些“叛變跡象”）且短徑?>8mm?的淋巴結進行細針穿刺（FNA）評估。三、?總結要點：心中有數(shù)，坦然面對隱匿轉移不少見：?術前超聲未發(fā)現(xiàn)，術后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移（尤其中央區(qū)小淋巴結）在甲狀腺微小乳頭狀癌中比例不低（約35%），主要因為它們太?。?lt;4-5mm）?或位置深。超聲有局限：?超聲是首選好工具，但對微?。ㄓ绕?lt;4mm）中央區(qū)淋巴結靈敏度有限，這不是醫(yī)生的錯，是技術本身的限制。頸側區(qū)淋巴結檢出率高得多。惰性轉移是主流：?這類微小轉移灶絕大多數(shù)生長緩慢、惰性、甚至可能自限。不影響預后和決策：?它們的存在并不改變目前對低危甲狀腺微小癌的治療策略（主動觀察或腺葉切除）。不會導致更差的生存結局！?無需因發(fā)現(xiàn)它們而恐慌或要求擴大手術范圍。反對過度穿刺：?對幾毫米的無顯著可疑特征的小淋巴結進行廣泛穿刺是不負責任的過度醫(yī)療，應避免。寫在最后：親愛的讀者朋友們，特別是關注自身健康的姐妹們，了解這些知識，是為了讓大家在面對甲狀腺癌診斷時，尤其是遇到“超聲沒報轉移，病理說有”的情況時，能多一份科學認知，少一份無謂的焦慮。甲狀腺癌，尤其是最常見的乳頭狀癌，整體預后是很好的。作為醫(yī)生，我的使命不僅是治療疾病，更是傳遞正確的知識，消除恐慌，幫助大家做出最適合自己的、明智而從容的選擇。醫(yī)學在進步，我們對疾病的認識也在不斷深入。信任專業(yè)的醫(yī)生，遵循科學的指南，定期復查，保持良好的心態(tài)，是應對甲狀腺疾病的最佳“良方”。如果你或家人朋友有甲狀腺方面的疑問，也歡迎在正規(guī)平臺咨詢。健康路上，有我相伴！費健?醫(yī)生上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科?主任醫(yī)師從醫(yī)30年+，深耕甲狀腺疾病診療（手術+微創(chuàng)消融）中華醫(yī)學科技獎、華夏醫(yī)學科技獎、上海市科技進步獎、上海醫(yī)學科技獎獲得者全網科普超百萬粉絲，線上咨詢超10萬次，只為給您最專業(yè)、最暖心的健康守護！本文核心觀點整合自以下專業(yè)文獻：張華斌.?《超聲問答?甲狀腺小癌淋巴結轉移但超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)，是這樣嗎？》?(華斌的超聲世界,2024)丁珂?等.?《超聲對甲狀腺乳頭狀癌頸部中央區(qū)淋巴結轉移的診斷價值及漏診原因分析》?(中國超聲醫(yī)學雜志,2018;?入選創(chuàng)刊40年優(yōu)秀論文)楊希.?《為何術前甲狀腺癌周圍淋巴結超聲未見異常，而術中卻發(fā)現(xiàn)淋巴結有轉移？》?(重大附屬沙醫(yī)超聲,2025)推薦理由：?這三篇文章分別從臨床觀察、嚴謹科研數(shù)據分析和原因剖析的角度，深入探討了甲狀腺癌（尤其是微小癌）淋巴結隱匿轉移這一普遍現(xiàn)象、超聲診斷的局限性及其臨床意義，結論清晰一致：隱匿微轉移常見但多為惰性，不影響規(guī)范治療決策和良好預后。?本文旨在將這些專業(yè)共識轉化為通俗易懂的語言，幫助大眾科學認知，避免恐慌。費醫(yī)生小貼士：?定期復查很重要！即使選擇觀察，也要按時找靠譜的超聲醫(yī)生隨訪，動態(tài)監(jiān)測才是王道！
甲狀腺癌的“基因密碼”：一把打開精準診療的鑰匙甲狀腺癌的“基因密碼”：一把打開精準診療的鑰匙文?|?費健?（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30年，專注甲狀腺疾病外科及微創(chuàng)診療）朋友們，大家好！我是費健醫(yī)生。在瑞金醫(yī)院普外科的30年里，我見證了甲狀腺癌診療技術的飛速發(fā)展，尤其是基因檢測帶來的革命。經常有患者問我：“費醫(yī)生，甲狀腺癌是遺傳的嗎？”、“基因檢測是不是很貴？做了到底有什么用？”今天，咱們就結合最新的《專家共識》和國際指南，像朋友聊天一樣，把這事兒聊透！一、?甲狀腺癌會“傳”給下一代嗎？基因篩查防什么？先給大家吃顆定心丸：甲狀腺癌絕大多數(shù)（約95%）是“散發(fā)性”的，不是直接遺傳??！?但確實有“家族聚集”現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)：風險小幅提升：?如果父母一方患甲狀腺癌，子女患病風險比普通人高約3倍。髓樣癌要警惕：?甲狀腺髓樣癌（MTC）患者中，超過25%?存在可遺傳的基因突變（如RET基因），其子女有50%概率遺傳該突變，患癌風險極高！這類患者強烈推薦進行基因檢測和家族篩查。非髓樣癌看情況：?如果家族中有2-3位及以上一級親屬（父母、兄弟姐妹、子女）患甲狀腺癌（尤其是乳頭狀癌），也建議咨詢醫(yī)生評估基因檢測的必要性。??費醫(yī)生劃重點：家里有甲狀腺髓樣癌患者？務必做基因檢測！?早發(fā)現(xiàn)、早干預，甚至能預防發(fā)病。多位近親患甲狀腺癌（非髓樣）？建議咨詢?？漆t(yī)生評估風險。沒有家族史？散發(fā)性占絕大多數(shù)，但基因檢測在診療中仍有重要作用（往下看?。?。二、?基因檢測：不只是查遺傳！甲狀腺癌診療的“超級助手”基因檢測在甲狀腺癌領域的作用遠超遺傳篩查！它就像一位“基因偵探”，在疾病的不同階段提供關鍵線索：??1.?診斷階段的“火眼金睛”(特別是當穿刺結果不明確時)當你發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，做了超聲和細針穿刺（FNA），有時報告會顯示?“意義不明確”(BethesdaIII類)?或?“濾泡性腫瘤”(BethesdaIV類)。這時，醫(yī)生可能會建議加做基因檢測。核心價值：?幫助判斷結節(jié)是良性還是惡性，避免不必要的手術！例如：檢測到?BRAFV600E突變，診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的特異性接近100%（基本確定是癌）！雖然靈敏度約69%（不是所有癌都能測出），但陽性結果極具指導意義。其他重要基因如?RAS突變、RET/PTC融合、PAX8/PPARγ融合?等也能提供關鍵信息。共識推薦：?國內外權威指南（如NCCN、中國指南）均認可基因檢測在此類不確定結節(jié)良惡性判斷中的輔助價值。??2.?治療決策的“導航儀”基因檢測結果直接影響醫(yī)生為你制定的治療方案：手術范圍：術前明確存在?BRAFV600E突變（尤其是合并其他高危因素時），醫(yī)生更可能建議甲狀腺全切并考慮中央區(qū)淋巴結清掃，因為這類腫瘤侵襲性可能更高，淋巴結轉移風險大（中央區(qū)復發(fā)灶中BRAF突變率高達78-95%！）。某些特定基因組合（如BRAF/RAS+TERT或TP53突變）也提示需要更積極的手術處理。術后管理?(TSH抑制治療)：術后需要長期服用優(yōu)甲樂進行TSH抑制治療以降低復發(fā)風險。抑制的強度（藥量）取決于你的復發(fā)風險分層?；蛲蛔兪秋L險分層的重要依據！例如，攜帶?BRAFV600E突變?的特定類型PTC患者，或攜帶?高危基因組合（如BRAF/RAS+TERT,RAS+EIF1AX）?的患者，復發(fā)風險會被評估為中?；蚋呶＃枰鼜姷腡SH抑制。晚期患者的“救命稻草”-?靶向治療：對于復發(fā)/轉移且對放射性碘治療無效（碘難治）的晚期甲狀腺癌患者，基因檢測是打開靶向治療大門的鑰匙！根據檢測到的特定突變，可以選擇精準的靶向藥物：BRAFV600E突變：?可選?達拉非尼(Dabrafenib)+?曲美替尼(Trametinib)?組合（針對未分化癌或碘難治分化癌）。RET融合/突變：?可選?塞普替尼(Selpercatinib)?或?普拉替尼(Pralsetinib)（尤其對髓樣癌效果突出，1類證據?。TRK融合：?可選?拉羅替尼(Larotrectinib)?或?恩曲替尼(Entrectinib)?（廣譜抗癌藥，對甲狀腺癌有效）。高TMB或MSI-H/dMMR：?可考慮免疫治療如?帕博利珠單抗(Pembrolizumab)。??費醫(yī)生劃重點：?基因檢測如何指導治療？看這張表！??3.?預測預后的“水晶球”某些基因突變是“危險信號”，提示腫瘤可能更具侵襲性、更容易復發(fā)或轉移：TERT啟動子突變?(C228T/C250T)：?是重要的獨立預后不良因素，在低分化/未分化癌中突變率高達40-45%，在分化癌中約10-15%。與BRAFV600E共存時，風險疊加！TP53突變：?常見于惡性程度極高的未分化癌（ATC），與腫瘤“去分化”（變惡）和快速進展相關。多基因組合突變?(如BRAF+TERT,RAS+TERT,BRAF+TP53等)：?比單個突變更強烈地預示不良預后（復發(fā)率高、生存期短）。三、?重要提醒：理性看待基因檢測這把“雙刃劍”雖然基因檢測帶來了巨大希望，但作為深耕臨床30年的醫(yī)生，我必須提醒大家?guī)c，這也是程若川教授等專家反復強調的：不能替代“金標準”：?病理診斷（顯微鏡下看細胞組織）仍是甲狀腺癌診斷的基石。基因檢測是強大的輔助工具，結果需由經驗豐富的臨床醫(yī)生結合病理、影像、病史等綜合解讀。既不能不信，也不能全信。解讀能力是關鍵：?報告上冷冰冰的“突變陽性”不代表你一定高危！比如BRAFV600E突變在普通PTC中很常見，單獨存在時多數(shù)預后良好。解讀需要深厚的專業(yè)知識和臨床經驗。目前我國90%以上臨床醫(yī)生需要專業(yè)的報告解讀支持。技術尚在發(fā)展中：?檢測的準確性、穩(wěn)定性、標準化仍在不斷完善中。選擇有資質、信譽好的檢測機構很重要。并非人人必需：?對于典型的、低風險的甲狀腺微小乳頭狀癌，經過醫(yī)生綜合評估，可能不需要常規(guī)做基因檢測。是否檢測應遵循指南建議，由醫(yī)生根據個體情況判斷。結語：擁抱精準醫(yī)學的未來朋友們，基因檢測為我們理解甲狀腺癌、更精準地對抗它提供了前所未有的強大武器。它幫助我們識別高風險人群、明確診斷、制定個性化治療方案、預測預后，并為晚期患者帶來新的曙光。雖然它仍處于發(fā)展中，也存在挑戰(zhàn)，但其價值和潛力毋庸置疑。作為醫(yī)生，我始終相信，知識是健康最好的護盾。了解這些前沿知識，不是為了增加焦慮，而是讓大家在面對疾病時能更理性、更主動地與醫(yī)生溝通，共同做出最有利于自己的決策。如果你或家人正面臨甲狀腺結節(jié)的困擾或甲狀腺癌的診療，不妨與你的主治醫(yī)生聊聊基因檢測是否適合你。記住，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、規(guī)范治療是應對甲狀腺癌的關鍵?。ū疚膬热菥C合參考自中華醫(yī)學會《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》、NCCN甲狀腺癌指南（2025.V1）、美國甲狀腺學會（ATA）共識及近期權威文獻，結合本人臨床實踐經驗撰寫）我是費健，上海瑞金醫(yī)院普外科醫(yī)生。深耕甲狀腺領域30年，既拿手術刀，也做微創(chuàng)消融，更致力于把復雜的醫(yī)學知識變成大家聽得懂的科普。全網百萬粉絲的信任，十萬次線上咨詢的經歷，讓我深知你們的需求和擔憂。希望這篇科普能像一盞小燈，照亮你健康路上的一小段。如有疑問，歡迎在瑞金醫(yī)院國際醫(yī)學部門診找到我（記得提前預約哦?。＝】德飞希覀兺?！??