腎臟內(nèi)科

一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg.糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg.老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平為收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg但不低于65～70mmHg。

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升，據(jù)估計，我國痛風(fēng)患者約有1200萬，血尿酸值過高的人約有1.2億（約占總?cè)丝诘?0％），數(shù)值趕超甚至緊追糖尿病（0.92億）、高血壓（2億）、血脂異常（2億）的發(fā)病率，高尿酸已成為繼高血壓、高血糖、高血脂“三高”之外的“第四高”，是引發(fā)痛風(fēng)、腎臟損害、心腦血管疾病的重要因素。

概念及發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(繼發(fā)性甲旁亢,secondaryhyperparathyroidism,SHPT)，是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素而引發(fā)的綜合征。文獻(xiàn)報道血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%和40%。SHPT持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一，其具體發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。危害:SHPT時甲狀旁腺激素的異常升高，不僅可引起高轉(zhuǎn)化性骨性營養(yǎng)不良，而且還累及心血管系統(tǒng)、中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及其他內(nèi)分泌腺，增加患者的病死率。臨床表現(xiàn)SHPT的臨床特點表現(xiàn)為多器官損害的臨床癥狀：①進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。②進(jìn)行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。③生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。④血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低；⑤X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。⑥放射性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（2～4枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。⑦其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等。尿毒癥SHPT病理特點與低鈣高磷及活性維生素D缺乏對甲狀旁腺的長期刺激，導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞增殖和彌漫性增生有關(guān)。甲狀旁腺增生可進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)節(jié)性增生，此時SHPT對內(nèi)科治療產(chǎn)生抵抗，甲狀旁腺激素水平進(jìn)一步升高并隨著骨骼池中釋放大量的鈣和磷引起自發(fā)性高鈣血癥。藥物治療：1降磷治療(使用磷結(jié)合劑)2糾正低血鈣(鈣鹽或維生素D制劑);3活性維生素D:活性維生素D的應(yīng)用方法包括靜脈及口服兩種,口服又分為每日小劑量及大劑量間歇療法;4鈣敏感受體促進(jìn)劑;(西那卡塞)介入治療：B超引導(dǎo)下甲狀旁腺無水酒精注射。手術(shù)治療：1964年Mcphaul，首次報道甲狀旁腺大部切除成功治療慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲旁亢，在國外，該治療方式得到逐步推廣，且療效顯著。美國腎臟病基金會K/DOQI，KDIGO及日本透析醫(yī)學(xué)會指南均推薦甲狀旁腺切除術(shù)(parath-yroidectomy,PTX)作為難治性SHPT的外科治療手段，其核心目的是預(yù)防患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生和改善他們的預(yù)后。他們提出繼發(fā)性甲狀旁腺手術(shù)治療的指證：①SHPT患者iPTH持續(xù)大于800pg/mL(正常值16～62pg/mL)，若合并嚴(yán)重的臨床癥狀，如骨骼畸形、骨折及尿毒癥小動脈病等出現(xiàn)，應(yīng)該盡快手術(shù)以制止骨病快速發(fā)展帶來的惡性后果；②藥物治療無效的持續(xù)性高血鈣和/或高血磷；③以往對活性維生素D藥物治療抵抗；④頸部高頻彩色超聲顯示：至少1個甲狀旁腺增大，直徑大于1cm或體積大于0.5cm3并且有豐富的血流；⑤肝功能及凝血指標(biāo)正常。6，ECT排除其他異位甲狀旁腺。其禁忌證為:①心肺功能不能耐受全麻；②嚴(yán)重貧血或嚴(yán)重出凝血功能異常；③ECT等證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺。相對禁忌證為全身血管鈣化形成已經(jīng)較為嚴(yán)重者。目前該手術(shù)在國內(nèi)已逐步開展，且相關(guān)文獻(xiàn)報道，術(shù)后對于繼發(fā)性甲旁亢患者癥狀緩解效果確切。手術(shù)方式目前常用三種：甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)。目前三種方式中采用的較普遍的是甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)，次全切除術(shù)由于有較高的復(fù)發(fā)率，目前已很少采用。對于全切除術(shù)后到底要不要進(jìn)行移植，目前國內(nèi)學(xué)者存在爭議，甲狀旁腺全切除后不行移植，存在甲狀旁腺功能缺失導(dǎo)致無動力性骨病及骨損傷后不易愈合的風(fēng)險，行移植也面臨的復(fù)發(fā)再次甚至需多次手術(shù)的困擾。為此目前有學(xué)者提出一種改良的手術(shù)方式，近乎全切的甲狀旁腺切除術(shù)，即在探查的四個甲狀旁腺中，結(jié)合病理切片結(jié)果，在原位保留極少一部分相對正常的腺體。此種方式手術(shù)效果及復(fù)發(fā)率比較還在進(jìn)一步探討中。術(shù)前檢查：常規(guī)行術(shù)前的一般情況檢查：血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，電解質(zhì)，輸血前檢查，心電圖，胸片，心臟B超等評估患者耐受手術(shù)情況。其他有針對性特殊檢查：甲狀旁腺及甲狀腺高頻彩色多普勒超聲、ECT掃描即99m锝一甲氧異晴(99mTc-MIBI)雙時相掃描；全段甲狀旁腺激素(intactpar-athyroidhormone，iPTH）。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一周停用抗凝藥，口服骨化三醇0.25ug一日兩次，碳酸鈣1.5~2g一日三次；術(shù)前一天行無肝素血液透析；鍛煉心肺功能。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，患者床頭備氣管切開包，定時觀察切口引流和有無呼吸困難等情況。特別注意觀察有無抽搐等低鈣癥狀，術(shù)后次日檢測血清鈣、磷和堿性磷酸酶水平，以后每日復(fù)查一次，至一周后改為每周化驗。補(bǔ)鈣原則：保持血清總鈣在1.8mmol/Ll以上，術(shù)后常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達(dá)到元素鈣1～2g/d，口服骨三醇0.5μg/d；如血清鈣低于1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予1g葡萄糖酸鈣靜脈推注(每g葡萄糖酸鈣含元素鈣90mg)，并以1g葡萄糖酸鈣/h的速度微量靜脈注射泵維持，同時增加口服鈣三醇劑量致最大量4μg/d，以后逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，以口服補(bǔ)鈣+鈣三醇維持；如血清鈣大于2.8mmol/L，減半量或停用鈣制劑及鈣三醇。在術(shù)后1～2天視傷口情況后行半量或全量肝素血液透析。手術(shù)并發(fā)癥：低鈣血癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，考慮甲狀旁腺激素快速下降，骨礦化增加導(dǎo)致骨饑餓綜合征和移植物功能的延時引起的。需嚴(yán)密檢測血鈣水平，適時適量補(bǔ)充鈣劑和維生素D。其他的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、血腫、傷口裂開、低血壓、心律失常、復(fù)發(fā)等，發(fā)生率較低。手術(shù)效果：據(jù)相關(guān)資料報道，對于難治性繼發(fā)性甲旁亢患者行甲狀旁腺切除術(shù)治療后，幾乎所有的患者術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢等癥狀造術(shù)后當(dāng)天或次日明顯緩解；大部分患者其他癥狀包括肌無力、不安腿、失眠、燥熱等在術(shù)后近期快速改善；退縮人綜合征的患者停止身高縮短；部分患者術(shù)前不能行走，需輪椅者可自行獨(dú)立行走；EPO的使用量減少，使用后效果明顯比術(shù)前提高；檢測甲狀旁腺激素水平大部分可降至正常水平，鈣磷指標(biāo)可保持在正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀況明顯緩解；部分男性患者性功能在術(shù)后也可得到改善。由上所述，繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭最常見并發(fā)癥之一，對患者多個系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重危害（特別是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存期，其治療需從多方面入手，包括飲食調(diào)節(jié)，藥物治療等，目前手術(shù)治療效果確切，是難治性繼發(fā)性甲旁亢最有效的一種治療方式，值得推廣，讓更多的尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢患者獲益。