重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 甲狀腺癌
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甲狀腺癌淋巴結(jié)切除，并非越多越好95%以上的甲狀腺癌屬于乳頭狀癌（DTC），手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的最主要的手段。手術(shù)的根治性則是降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要保證。盡管常被稱為“懶癌”，但仍有相當(dāng)一部分甲狀腺癌患者會(huì)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌主要的轉(zhuǎn)移方式，其中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也就是一般所說的氣管旁淋巴結(jié)，是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為24.1％~64.1％。那么，問題來了，為啥醫(yī)生總是說“清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)就可以了”要回答這個(gè)問題，我們翻閱了各大指南，且看2024版CACA整合甲狀腺癌指南明確了DTC的手術(shù)方式為全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術(shù)兩種，摒棄了近全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)處理進(jìn)行了更詳細(xì)的論述，明確了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的邊界，并將淋巴結(jié)清掃根據(jù)治療目的，分為治療性清掃和選擇性清掃，將cN0患者的預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃修訂為選擇性清掃，同時(shí)明確了治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍，應(yīng)包括II、III、IV、Vb區(qū)。II（IIa）、III、IV區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍。cN0患者，即術(shù)前檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以行選擇性清掃，在有效保證甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護(hù)提前下，應(yīng)行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國家衛(wèi)健委發(fā)布的甲狀腺癌診療指南（2022年版）其中，區(qū)域淋巴結(jié)的處理：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）：cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為一側(cè)病變的話，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個(gè)體化處理。對(duì)于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)于cN0的低危患者（不伴有高危因素），可個(gè)體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動(dòng)脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前。右側(cè)氣管食管溝需注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。中央?yún)^(qū)清掃需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，同時(shí)盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍證實(shí)為N1b時(shí)行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。就是說，術(shù)前檢查未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可以選擇性個(gè)體化僅清掃部分頸部淋巴結(jié)，如患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)OK，問題又來了cN0術(shù)后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又該如何？“醫(yī)生，有淋巴結(jié)陽性怎么辦？”“醫(yī)生，其他沒有切除的淋巴結(jié)會(huì)不會(huì)也有轉(zhuǎn)移？”“醫(yī)生，要不要再做手術(shù)？”不少患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，甚至表現(xiàn)出過度焦慮心理。術(shù)前的甲狀腺彩超和頸部CT都沒有提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃后，在顯微鏡下觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)國際上一項(xiàng)RCT研究表明，術(shù)前影像學(xué)檢查（即說的cN0患者），甚至活檢的BRAF突變，都不能預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而研究提示，幾乎50%的cN0甲狀腺癌患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。有意思的是，是否清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，似乎對(duì)預(yù)后沒有任何影響！反而，增加永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。美國ATA指南，沒有常規(guī)推薦對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國的指南，“中國特色”性推薦，在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下對(duì)腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃。OK，直接了當(dāng)回答這個(gè)問題：cN0甲癌患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最好的策略就是定期觀察。復(fù)發(fā)率并不高，優(yōu)甲樂也可以降低復(fù)發(fā)幾率，哪怕復(fù)發(fā)后再手術(shù)也完全不耽誤事！是不是淋巴結(jié)切除越多越好？甲狀腺癌最常見轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也?？衫奂邦i側(cè)區(qū)域，甚至至上縱膈、頜下。既然甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，為啥不可以一次解決所有問題，切除所有頸部淋巴結(jié)？因?yàn)檫@樣做帶來的損傷可能是巨大的，手術(shù)后弊大于利。我們知道，頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且重要組織結(jié)構(gòu)較多，若進(jìn)行大范圍的手術(shù)，將或多或少的帶來組織結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括肩頸部感覺異常、聳肩抬手障礙等。比較嚴(yán)重的影響到了術(shù)后的生活質(zhì)量，但是從中獲益有限。須知道，對(duì)于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者，哪怕進(jìn)展為嚴(yán)重的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常也不需要接受放化療。針對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，決定是否進(jìn)行碘131治療或不同的優(yōu)甲樂口服劑量即可。答案顯而易見，甲狀腺癌淋巴結(jié)切除，并非越多越好！公眾號(hào)：醉臥杏林?
甲狀腺癌術(shù)后，還能正常懷孕生娃嗎？隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐漸升高，越來越多處于育齡期的女性患甲狀腺癌，這些患者關(guān)心地最多的問題就是---我做了甲狀腺癌手術(shù)，以后還能正常懷孕生娃嗎？首先，甲狀腺癌手術(shù)切除的是甲狀腺組織，而生育器官并未受到損傷。因此，甲狀腺癌術(shù)后，是可以正常懷孕生育的，但需要把握懷孕的時(shí)機(jī)。1.手術(shù)后懷孕時(shí)機(jī)：低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的女性患者，如果腫瘤切除徹底且無復(fù)發(fā)征象、TSH水平控制達(dá)標(biāo)，一般術(shù)后6個(gè)月，就可以考慮懷孕。2.碘131治療后懷孕時(shí)機(jī)：由于碘131有輻射性，若患者術(shù)后需要行碘131治療，建議在碘131治療12個(gè)月后，待甲狀腺功能水平穩(wěn)定在最佳水平后，再考慮懷孕。甲狀腺功能異常會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒甚至死胎等風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議備孕前3個(gè)月至少檢測(cè)2次甲狀腺功能正常，彩超未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，方可做備孕的準(zhǔn)備。?在懷孕期間，隨著胎兒生長、發(fā)育，對(duì)甲狀腺素需求也相應(yīng)會(huì)增加，建議每個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能（包含F(xiàn)T3、FT4、TSH），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）的藥量。甲狀腺癌術(shù)后，只要維持甲狀腺功能正常，是可以安全懷孕并生育出健康的寶寶。以上甲狀腺腫瘤群里的病友，包括甲狀腺半切、全切及頸清掃，以及術(shù)后接受碘131治療的患者，都正常懷孕了。