甲狀腺外科

我其實(shí)不太喜歡寫醫(yī)學(xué)科普文章，因?yàn)檫@類文章在網(wǎng)上能查到很多。但在工作和生活中，碰到的有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的問(wèn)題，在醫(yī)患雙方都存在不少問(wèn)題。我從醫(yī)患兩個(gè)角度談一下。1、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病情況：我曾開玩笑，把周圍人分為甲狀腺有結(jié)節(jié)的和甲狀腺?zèng)]結(jié)節(jié)的兩類。大家有共同感覺(jué)，身邊人甲狀腺有結(jié)節(jié)的真多。根據(jù)中國(guó)指南提供的數(shù)據(jù)，借助于高分辨率超聲甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)20%～76%。這是一個(gè)驚人的數(shù)據(jù)，如果搞民主選舉，誰(shuí)得到甲狀腺結(jié)節(jié)患者的支持，就能當(dāng)選。2、發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的原因是什么？準(zhǔn)確原因不清楚。甲狀腺結(jié)節(jié)包括良性惡性兩種可能。過(guò)去常見(jiàn)的大脖子病，學(xué)名地方性甲狀腺腫，是由于缺碘引起的。惡性的最常見(jiàn)的是甲狀腺癌，目前肯定的外部致病因素是電離輻射。3、什么情況下會(huì)有電離輻射？在我們生活的環(huán)境中有一定的電離輻射，但劑量不高。也可以說(shuō)電離輻射是我們生活環(huán)境的一部分，如乘飛機(jī)電離輻射量會(huì)大一些，家里裝修用的石材都有一定的電離輻射。劑量比較高的電離輻射有X線、CT、PET-CT等醫(yī)學(xué)輔助檢查，原子彈爆炸、核電站事故等電離輻射的量就極高了。順便一提，吃鹽防不了核輻射。日本福島核電站事故引發(fā)的中國(guó)哄搶食鹽，是一個(gè)民族歷史笑話，凡是搶過(guò)鹽的都要反思，包括我媽。4、看手機(jī)、電腦、電視等會(huì)不會(huì)引起甲狀腺結(jié)節(jié)？這個(gè)問(wèn)題實(shí)際是問(wèn)電磁輻射對(duì)健康有沒(méi)有影響，目前沒(méi)有肯定的結(jié)論。我們生活在信息化時(shí)代，凡是與時(shí)代同步的人都離不開這些設(shè)備，即便有害，也要接受。實(shí)際上，追求絕對(duì)無(wú)害本身就是錯(cuò)誤的想法，我們選擇的生活種種，不過(guò)是利大于弊而已。隔絕不可能，適當(dāng)控制有必要。5、如何避免電離輻射危害？大，離原子彈越遠(yuǎn)越好。朝鮮有棄核傾向，好事，連邊境附近房?jī)r(jià)都漲了。小，安檢時(shí)，別急著去抓自己的包，不要伸手到簾子里，包里的錢跑不了。這有點(diǎn)開玩笑。我覺(jué)得比較重要的，要避免不必要的醫(yī)學(xué)X線檢查。某有錢人，計(jì)劃每年給自己做一次PET-CT，不可取，也沒(méi)必要。醫(yī)生的責(zé)任更大一些，要有保護(hù)患者免受電離輻射的意識(shí)，不開具不必要的檢查。在醫(yī)學(xué)上，這叫電離輻射的正當(dāng)性。6、碘鹽和甲狀腺癌有沒(méi)有關(guān)系？根據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威流行病學(xué)研究，碘鹽和甲狀腺癌發(fā)生無(wú)關(guān)。日本是高碘攝入量國(guó)家，甲狀腺癌發(fā)病率不高。罵完碘鹽，罵政府的做法是錯(cuò)誤的。中國(guó)普及加碘鹽，從國(guó)家層面消除了碘缺乏疾病，取得了國(guó)際認(rèn)可的了不起成就，我們要為政府點(diǎn)贊。實(shí)際上，美國(guó)推廣加碘鹽比中國(guó)早了半個(gè)世紀(jì)。7、發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦？要坦然面對(duì)，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的。不可恐慌，不必焦慮，不要亂投醫(yī)，不要瞎吃藥，找專科醫(yī)生看看有必要。我見(jiàn)過(guò)發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，就再也睡不著覺(jué)的患者，見(jiàn)過(guò)在短時(shí)間內(nèi)去了無(wú)數(shù)家醫(yī)院做了無(wú)數(shù)個(gè)超聲的患者，見(jiàn)過(guò)局部亂注射藥物的患者，見(jiàn)過(guò)一吃中藥好幾年的患者，見(jiàn)過(guò)找大師要求把結(jié)節(jié)抓出來(lái)的患者。8、醫(yī)生怎么面對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者？首先要判斷結(jié)節(jié)良惡性，不可見(jiàn)結(jié)節(jié)就給患者開刀。我見(jiàn)過(guò)幾毫米大結(jié)甲就開了刀的，不應(yīng)該啊，開刀不是開玩笑。9、如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性？目前最有價(jià)值的檢查是超聲，甲狀腺增強(qiáng)核磁實(shí)際上診斷準(zhǔn)確率也很高，但開展的醫(yī)院不多。我在?？偣ぷ鲿r(shí)，與影像科合作，通過(guò)手術(shù)驗(yàn)證準(zhǔn)確率是比較高的。最好的方法是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，取得病理學(xué)診斷。10、甲狀腺細(xì)針穿刺會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移？這個(gè)問(wèn)題早被學(xué)術(shù)界回答，甲狀腺細(xì)針穿刺安全、痛苦小、費(fèi)用不高。姜大夫極力推薦，通過(guò)細(xì)針穿刺，把診斷提升到病理學(xué)水平，非常有意義。11、甲狀腺良性結(jié)節(jié)要不要治療？甲狀腺良性結(jié)節(jié)，對(duì)健康危害不大，也基本不會(huì)癌變，大多數(shù)不需要治療。發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，希望把結(jié)節(jié)治消失掉，是我們的慣常思維，可以理解。我們要轉(zhuǎn)變思想，請(qǐng)參考我在公眾號(hào)里寫的文章“與問(wèn)題共存”。當(dāng)然，如果良性結(jié)節(jié)比較大，壓迫了氣管、食管、神經(jīng)等，也需要手術(shù)治療。12、可不可以吃中藥治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)？我本人雖然是西醫(yī)，但一直很喜歡中醫(yī)，也經(jīng)常看中醫(yī)典籍，至今仍經(jīng)常翻閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》接受中醫(yī)學(xué)的智慧啟迪。但我不主張甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者服用中藥治療，我發(fā)明了一個(gè)病名，叫“有事沒(méi)事亂吃中藥病”，實(shí)際上，我們吃進(jìn)去的所有藥物都需要通過(guò)肝臟腎臟代謝，加重了這兩個(gè)臟器的負(fù)擔(dān)，教訓(xùn)實(shí)在太多了。與其亂吃中藥治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，不如讀讀姜大夫的“與問(wèn)題共存”一文。13、診斷了甲狀腺癌怎么辦？目前的主流意見(jiàn)是以手術(shù)為主，國(guó)內(nèi)外主流學(xué)術(shù)意見(jiàn)都反對(duì)采用射頻消融治療，晚期切不掉的、不能耐受手術(shù)的除外。14、甲狀腺微小癌要不要手術(shù)？學(xué)術(shù)界主流意見(jiàn)依然是手術(shù)治療。部分微小乳頭狀癌可先觀察，暫不手術(shù)，有進(jìn)展了再手術(shù)。此觀點(diǎn)最早由日本庫(kù)瑪醫(yī)院宮內(nèi)昭院長(zhǎng)提出，可謂“一石激起千層浪”。在我們與宮內(nèi)昭院長(zhǎng)的交流中，他說(shuō)并不是所有微小癌都不需要手術(shù)了，也不是先觀察的患者都不需要手術(shù)了。那些認(rèn)為微小乳頭狀癌不需要手術(shù)的說(shuō)法是錯(cuò)誤的。目前的難點(diǎn)在現(xiàn)在的技術(shù)手段還無(wú)法判斷哪些微小乳頭狀癌會(huì)進(jìn)展，哪些不變化，所以手術(shù)依舊是主要治療手段。15、甲狀腺手術(shù)是小手術(shù)嗎？不是。目前外科手術(shù)分4級(jí)，甲狀腺手術(shù)是4級(jí)手術(shù)，屬于最高級(jí)別的手術(shù)。甲狀腺外科之父、諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Thecdor Kocher教授說(shuō)：“一個(gè)外科醫(yī)生，終生選擇做甲狀腺手術(shù)也是值得的，但聰明的外科醫(yī)生不會(huì)選。”現(xiàn)代外科先驅(qū)Halsted教授也說(shuō)“甲狀腺手術(shù)最能體現(xiàn)外科醫(yī)生的技術(shù)水平。”16、甲狀腺手術(shù)前最重要的工作是什么？借助于細(xì)針穿刺的精準(zhǔn)診斷，包括：確診主要結(jié)節(jié)是癌，確定對(duì)策葉結(jié)節(jié)的良惡性，確定側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移?；诰珳?zhǔn)診斷，制定精準(zhǔn)手術(shù)方案，一次做徹底，避免患者二次手術(shù)。17、甲狀腺結(jié)節(jié)總的診治原則是什么？借助細(xì)針穿刺，實(shí)現(xiàn)結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷。做到不該開刀的不開，該開的開到位，開好。實(shí)現(xiàn)治療的安全性與徹底性的統(tǒng)一。18、要不要吃碘鹽？根據(jù)流行病學(xué)專家建議，要吃碘鹽，即便是沿海地區(qū)也要吃碘鹽。如果計(jì)劃懷孕，或已經(jīng)懷孕，更要吃碘鹽。本文系姜福亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在大學(xué)上政治經(jīng)濟(jì)學(xué)課時(shí)，老師說(shuō)，我不叫我兒子上學(xué)，認(rèn)兩個(gè)字男女，別上錯(cuò)廁所；識(shí)數(shù)，會(huì)數(shù)錢就行了。當(dāng)時(shí)流行知識(shí)無(wú)用論，造原子彈的不如賣茶葉蛋的。老師是幽默，如果真這樣，就不配站在講臺(tái)上?，F(xiàn)在說(shuō)知識(shí)改變命運(yùn)，用古代的話講就是”萬(wàn)般皆下品，惟有讀書高?！辈恢獛缀问?，醫(yī)生護(hù)士不讓孩子學(xué)醫(yī)了，社會(huì)人群也不支持孩子學(xué)醫(yī)。這樣的認(rèn)識(shí)和老師在臺(tái)上講的是一樣短視。從醫(yī)，是崇高圣潔的職業(yè)。由于歷史的原因，對(duì)醫(yī)生護(hù)士的定位錯(cuò)誤。但是，逐漸深入的醫(yī)改，正朝著對(duì)醫(yī)生護(hù)士有利的方向發(fā)展。如果承認(rèn)生命寶貴，醫(yī)生護(hù)士的價(jià)值必然得到體現(xiàn)，除非是愚癡的社會(huì)。醫(yī)療系統(tǒng)自身存在的問(wèn)題，社會(huì)的喧囂指責(zé)，都遮擋不住醫(yī)學(xué)的光輝。兒子來(lái)不及了，我的孫輩，不論男女，如果喜歡醫(yī)學(xué)，爺爺我都支持！

武漢抗疫慘烈進(jìn)行中，讓人心痛啊。2003年抗擊非典結(jié)束時(shí)，也許我們沒(méi)有人想到，不到20年病毒會(huì)卷土重來(lái)一次，而且波及面更廣，傳播速度更快。 傳染病從來(lái)沒(méi)有離開過(guò)人類，未來(lái)也不會(huì)離開。每個(gè)人都需要了解一些公共衛(wèi)生知識(shí)。 一、什么是公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生，有別于在醫(yī)院進(jìn)行的、針對(duì)個(gè)人的醫(yī)療行為。公共衛(wèi)生的對(duì)象是全社會(huì)，包括對(duì)重大疾病，尤其是傳染病的預(yù)防、監(jiān)控和治療；對(duì)食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制，也包括衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等工作。傳染病的防治，是公共衛(wèi)生管理的重要內(nèi)容，但不是唯一內(nèi)容。我國(guó)有完整的公共衛(wèi)生管理體系，很多醫(yī)科大學(xué)都設(shè)有公共衛(wèi)生學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)公共衛(wèi)生專業(yè)人才，綜合醫(yī)院都設(shè)有預(yù)防保健科，主要職責(zé)是對(duì)接公共衛(wèi)生方面的工作。公共衛(wèi)生管理，是社會(huì)治理極其重要的組成部分，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵。上至中央政府，下至各級(jí)地方政府，都應(yīng)該高度重視公共衛(wèi)生工作。 二、關(guān)于傳染病傳染病，是由各種病原體引起的能在人與人、動(dòng)物與動(dòng)物或人與動(dòng)物之間相互傳播的一類疾病。2003年的SARS 和這次新冠肺炎都是先由動(dòng)物傳染人，再由人傳染人的。我國(guó)目前針對(duì)傳染病的立法是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，根據(jù)該法規(guī)定，傳染病分為甲類、乙類和丙類。其中甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類大家熟悉的有非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、肺結(jié)核等；丙類的包括流行性感冒等。本次新型冠狀病毒肺炎屬于乙類傳染病，但按甲類傳染病管理。三、史上嚴(yán)重傳染病流行事件 太多了，簡(jiǎn)單說(shuō)幾個(gè)。 1918年西班牙大流感，席卷全球，死亡4000多萬(wàn)人；世界第一次鼠疫大流行，始于公元541年，發(fā)生于東羅馬帝國(guó)的埃及，持續(xù)50年，導(dǎo)致四分之一的東羅馬帝國(guó)人死亡；霍亂，僅在印度一國(guó)，曾在100年的時(shí)間內(nèi)，導(dǎo)致3800萬(wàn)人死亡。我岳母曾經(jīng)描述過(guò)去老家發(fā)生霍亂的情況，村里連抬死人的人都找不到了。值得一提的是，1910年12月，中國(guó)東北鼠疫大流行。吉林、黑龍江兩省短期內(nèi)死亡近4萬(wàn)人。31歲的伍連德先生臨危受命，領(lǐng)導(dǎo)抗擊疫情，在當(dāng)時(shí)極其落后的條件下，迅速控制了疫情，十分了不起。我們都應(yīng)該紀(jì)念感恩伍連德先生，并感恩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。四、病毒是怎么回事 2003年的SARS和這次新冠肺炎都是由冠狀病毒引起的。病毒只是致病病原體之一。病原體包括微生物和寄生蟲。寄生蟲病大家比較熟悉的是血吸蟲病，曾經(jīng)在我國(guó)南方肆虐。致病微生物很多，包括病毒、細(xì)菌、真菌、立克茨體、螺旋體等。我們常吃的頭孢類抗生素是針對(duì)細(xì)菌的，對(duì)其它的微生物無(wú)效，所以不能盲目服用抗生素。 病毒比細(xì)菌小，每一種病毒只含一種核酸，DNA或RNA，所以這次新冠肺炎確診需要檢測(cè)核酸。五、傳染病的傳播途徑：致病微生物可以通過(guò)空氣傳播、水源傳播、食物傳播、接觸傳播、土壤傳播、垂直傳播等幾個(gè)途徑擴(kuò)散。本次的新冠肺炎主要通過(guò)呼吸道和接觸傳播，通過(guò)食物在消化道感染的可能性也存在。今天早晨我在家里說(shuō)，生冷食物近期不要吃，如小西紅柿。 六、傳染病如何防治 傳染病的傳播和流行必須具備3個(gè)環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑、易感人群。若能完全切斷其中的一個(gè)環(huán)節(jié)，即可防止該種傳染病的發(fā)生和流行。隔離病人，就是切斷傳染源；戴口罩、洗手等是阻斷傳播途徑。目前，我們絕大多數(shù)人屬于易感人群，在家里呆著，少出門不聚會(huì)，保護(hù)好自己免受感染，就是對(duì)這場(chǎng)抗疫的貢獻(xiàn)。前幾天，在家里開了個(gè)玩笑，沒(méi)想到在家里躺著玩手機(jī)也是對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)。 七、疫情發(fā)生后的分類救治 當(dāng)疫情發(fā)生后，產(chǎn)生的是大量的病員。分類救治是批量病員救治的基本原則，把病員依據(jù)病情分為輕中重三類，采取不同的救治策略，這是提高救治效率最重要的方法。 武漢目前初步形成了這樣的格局：輕癥—方倉(cāng)醫(yī)院；中癥—雷神山、火神山醫(yī)院；重癥—當(dāng)?shù)卦?jí)醫(yī)院。重癥患者需要多學(xué)科參與，不適合在匆忙建成的雷火二院。 相信拐點(diǎn)很快會(huì)到來(lái)。 八、人類已經(jīng)消滅的傳染病 由于疫苗的出現(xiàn)，有些傳染病已經(jīng)被消滅，最成功的是天花，在30年前就被消滅了。天花曾經(jīng)導(dǎo)致數(shù)億人死亡，活下來(lái)的人也成為麻子，毀了容，年輕人不好找對(duì)象了，危害不可謂不大。小兒麻痹癥（脊髓灰質(zhì)炎）通過(guò)吃糖丸，也接近被消滅。傳染病的消滅，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的結(jié)果，我們期待有更多的傳染病被徹底征服。 九、我們應(yīng)有的反思 科學(xué)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，帶來(lái)公共衛(wèi)生安全水平大幅度的提高，和歷史比較，我們比古人不知幸運(yùn)多少，可是我們往往不知道珍惜。細(xì)菌、病毒是地球的一份子，他們永遠(yuǎn)不會(huì)消失，他們也并不是人類的天敵。傳染病的流行，在很大程度上是人類自己胡作非為的結(jié)果。如甲類傳染病鼠疫，有時(shí)是由于人們獵食旱獺，即土撥鼠引起。西方有個(gè)節(jié)日叫土撥鼠節(jié)，相當(dāng)于中國(guó)的立春。如今，人類的食物來(lái)源十分豐富，完全沒(méi)有必要獵食野生動(dòng)物維持生命。傷害野生動(dòng)物，滿足口腹貪欲，不應(yīng)是文明人所為。地球不僅僅是人來(lái)的家園，尊重愛(ài)護(hù)野生動(dòng)物是人類必須的選擇。 疫情總會(huì)過(guò)去，疫情之后，我們是痛定思痛重新做人、重新為官，還是好了傷疤忘了痛，這需要每個(gè)人深思。