鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

簡稱: 鄭大一附院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專家

疾病: 乳腺腫瘤
醫(yī)院科室: 不限
開通的服務(wù): 不限
醫(yī)生職稱: 不限
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乳腺腫瘤科普知識 查看全部

乳腺葉狀腫瘤是良性為什么還容易復(fù)發(fā)?乳腺葉狀腫瘤手術(shù)后確實容易復(fù)發(fā)。乳腺葉狀腫瘤較乳腺纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤等少見,但也并非罕見性疾病,其也稱為分葉狀腫瘤,病理學(xué)上隸屬于乳腺纖維上皮性腫瘤,是由纖維和上皮兩種成分共同構(gòu)成,臨床分為良性、交界性、惡性三種類型。乳腺葉狀腫瘤的治療手段是手術(shù)治療,因其病理學(xué)特點,即便是良性葉狀腫瘤也容易術(shù)后局部復(fù)發(fā),更何況交界性或惡性葉狀腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)幾率更高,因此即便是良性葉狀腫瘤,其手術(shù)也要求將距離腫瘤邊界2cm以上的周圍腺體一并切除,而對于較大的交界性或惡性葉狀腫瘤,則有可能需要行患側(cè)乳腺單切手術(shù)。葉狀腫瘤還有一個特點就是初始良性葉狀腫瘤,如果術(shù)后復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)后的腫瘤細胞分化程度會越來越差,再次復(fù)發(fā)后可能成為交界性葉狀腫瘤,多次復(fù)發(fā)手術(shù)后成為惡性葉狀腫瘤的幾率較大。因此葉狀腫瘤初次手術(shù)寧可多切不能保守,以確保根治的效果。乳腺惡性葉狀腫瘤對放化療不敏感,腋窩淋巴結(jié)也很少轉(zhuǎn)移,所以腋窩淋巴結(jié)一般無需清掃,但現(xiàn)在也有觀點認為至少應(yīng)當做前哨淋巴結(jié)活檢來評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)(前哨淋巴結(jié)相關(guān)知識請參閱筆者在本平臺的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窩嗎?》)。因此即便是惡性葉狀腫瘤術(shù)后一般也無需進一步治療,當然,對于局部病期較晚無法手術(shù)切干凈的或已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的病例除外。
乳腺癌分型、治療、預(yù)后—、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性,且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性,同時腫瘤細胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案:一般會先進行手術(shù)切除腫瘤,術(shù)后常常采用內(nèi)分泌治療,比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細胞的刺激,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。預(yù)后:總體來說,LuminalA型乳腺癌的預(yù)后較好,患者的生存時間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進一步細分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型,其特點是ER和/或PR陽性,Ki-67較高,另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案:對于HER-2陰性的LuminalB型,除了手術(shù)和內(nèi)分泌治療外,可能還需要化療來控制腫瘤細胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型,在上述治療的基礎(chǔ)上,還會加用抗HER-2治療,比如使用曲妥珠單抗等藥物。預(yù)后:預(yù)后相對LuminalA型稍差,但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達型HER-2陽性意味著腫瘤細胞表面的HER-2蛋白過度表達,導(dǎo)致腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強。治療手段:手術(shù)依然是主要的治療方式,術(shù)后通常會采用化療聯(lián)合抗HER-2治療??笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗,還有帕妥珠單抗等。預(yù)后情況:經(jīng)過規(guī)范治療,預(yù)后有了明顯改善,但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點:治療手段相對有限,主要依靠化療。預(yù)后較差的原因:腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強,且缺乏有效的靶向治療藥物,容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
乳腺分葉狀腫瘤診治專家共識(2023版)乳腺分葉狀腫瘤(phyllodestumorofthebreast,PTB)是一種由管腔上皮和肌上皮細胞層覆蓋、伴有基質(zhì)細胞增多、呈葉狀結(jié)構(gòu)的局限性纖維上皮性腫瘤,在乳腺腫瘤中的比例<1%。該疾病在1838年被德國醫(yī)師首次報道,當時被描述為“葉狀囊肉瘤(cystosarcomaphyllodes)”,并被沿用超過半個世紀。19世紀70年代,“葉狀腫瘤”的概念被病理學(xué)家提出,并逐漸取代“葉狀囊肉瘤”成為更準確、能進一步區(qū)分良惡性的病名。1982年,WHO提出并明確了該類腫瘤的名稱與分類,認為PTB包含了3種連續(xù)的、不同組織類型的狀態(tài):良性、交界性和惡性(也稱為葉狀肉瘤)。根據(jù)2019年最新WHO分類標準,PTB在病理上主要根據(jù)腫瘤細胞異型性、核分裂象比例、細胞壞死程度等分為良性、交界性和惡性。PTB的發(fā)病高峰年齡在40~50歲,其中良性占35%~64%、惡性占18%~25%。根據(jù)洛杉磯的一項流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,惡性PTB在女性中的患病率約為0.21/10萬。在臨床表現(xiàn)方面,多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)乳房內(nèi)無痛性腫塊(乳腺癌也最常表現(xiàn)為單側(cè)乳房無痛性腫塊,不少患者可以觸及,因為無痛,一些患者會忽視就醫(yī)而延誤治療),在較長的病程中逐漸增大;但少數(shù)亦可表現(xiàn)為乳腺腫塊短期內(nèi)迅速增大,甚至占據(jù)整個乳房。文獻報道,PTB就診時的平均最大徑為4~8cm,少數(shù)情況下可>40cm。(通常,PTB比乳腺纖維腺瘤體積偏大)總體上,PTB預(yù)后較好,治療后5年生存率超過90%;但該腫瘤具有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險,并且復(fù)發(fā)率與病理類型密切相關(guān)。PTB的5年和10年局部復(fù)發(fā)率在良性分別約8%和13%,而交界性或惡性的10年局部復(fù)發(fā)率可超過30%。惡性PTB具有較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險,為16%~25%,主要通過血行轉(zhuǎn)移、極少通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(僅約5%),最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺(91%)和骨(39%)。一、PTB的診斷(一)?PTB臨床表現(xiàn)與體征PTB多起病隱匿、病程較長,多為單側(cè)發(fā)病、雙側(cè)少見,多表現(xiàn)為乳房內(nèi)無痛性腫塊。25%~40%的PTB進展緩慢;但部分患者,尤其是交界性或惡性PTB患者,其腫塊可在短期內(nèi)迅速增大。腫塊過大時可伴有皮膚破潰,但多數(shù)為膨脹性生長,較少侵犯胸肌等周圍組織。(二)?影像檢查超聲:PTB的超聲及鉬靶表現(xiàn)與乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma,F(xiàn)A)類似,多表現(xiàn)為邊界清晰的實性結(jié)節(jié),需與之鑒別。超聲檢查,PTB最大徑多>3cm,與FA相比形態(tài)更不規(guī)則或為分葉狀,邊緣微分葉或模糊;PTB內(nèi)部回聲多不均,可見豐富血流信號,但無微鈣化,最終的BI-RADS評分可能較高(可能達到或超過4類)。但是,僅靠超聲特征(腫塊大小、形態(tài)、邊界、回聲、硬度等)無法確切區(qū)分良性、交界性及惡性PTB。X線鉬靶檢查:在乳腺鉬靶檢查中,良性、交界性、惡性PTB的表現(xiàn)無明顯不同。FA的體積多較小、邊界清晰、呈圓形或卵圓形;而PTB體積多較大,且交界性及惡性PTB形狀及邊緣不規(guī)則。PTB典型鉬靶表現(xiàn)為高密度或等密度腫塊,形狀為圓形或卵圓形(分葉狀,包含2~3個波浪狀起伏),單發(fā)或多發(fā),邊緣多清晰,可出現(xiàn)邊緣模糊或遮蔽,通常無毛刺及鄰近皮膚增厚、乳頭回縮、周圍結(jié)構(gòu)扭曲等惡性征象。腫塊密度、鈣化情況、腫塊周圍乳腺實質(zhì)的特征、透光性等不是區(qū)分FA與PTB的重要指征,也不能作為PTB分級的依據(jù)。MR成像(magneticresonanceimaging,MRI):MRI的部分特征可能有助于區(qū)分PTB和FA。在T2WI上,PTB出現(xiàn)內(nèi)部囊性變和病變周圍乳腺組織信號強度增高的概率更高。腫塊內(nèi)部無強化間隔、增強圖像中出現(xiàn)狹縫樣改變等與較高的PTB組織學(xué)分級顯著相關(guān)。但是,腫塊大小、形狀、邊緣、T1WI及T2WI信號增強(均質(zhì)、異質(zhì))或囊性改變等在不同PTB分型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(三)?活檢對疑診PTB的患者盡量進行腫塊切除活檢以確診,避免誤診和漏診。當臨床評估不能除外乳腺癌時,可考慮先行粗針穿刺活檢。如粗針穿刺活檢病理結(jié)果疑診PTB或診斷為“細胞性纖維腺瘤”“細胞性纖維上皮病變”“纖維上皮病變伴細胞間質(zhì)”等病變時,應(yīng)進一步行手術(shù)切除病變。免疫組織化學(xué)顯示PTB的上皮細胞角蛋白(cytokeratin,CK)(AE1/AE3)、雌激素受體(estrogenreceptor,ER)、孕激素受體(progesteronereceptor,PR)及P63等標志物通常為陽性;間質(zhì)細胞的ER、PR多為陰性,而波形蛋白(Vimentin)呈陽性,平滑肌肌動蛋白(smooth-muscleactin,SMA)、CD34、CD10、B淋巴細胞瘤-2(B-celllymphoma-2,Bcl2)等標志物也可呈不同程度陽性,需與富于細胞型FA相鑒別。二、PTB的治療1.手術(shù)治療:手術(shù)治療是原發(fā)PTB的首選治療方案。(1)手術(shù)方式的選擇:良性PTB的手術(shù)方案與FA大致相同,行乳腺腫瘤切除術(shù)即可。對于乳條件允許的交界性或惡性PTB患者,腫瘤局部擴大切除應(yīng)作為首要考慮的手術(shù)方式。(2)切緣要求:NCCN指南中建議:對交界性或惡性PTB患者進行局部擴大切除的切緣應(yīng)≥1cm。但近年的研究顯示:只要腫瘤切緣陰性,陰性寬度<1cm與≥1cm的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)與生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。交界性和惡性PTB手術(shù)首選局部擴大切除術(shù),須保證病理明確的切緣陰性,切緣陰性寬度≥1cm最佳但非必須;對于不能獲得陰性切緣的患者(如再次擴大切除仍切緣陽性或腫瘤過大者),應(yīng)選擇全乳切除術(shù);如全乳切除仍無法獲得陰性切緣,可參考后續(xù)推薦考慮術(shù)后放射治療(簡稱放療)。(3)腋窩淋巴結(jié)處理:不建議常規(guī)對PTB患者進行腋窩淋巴結(jié)分期手術(shù)。(4)術(shù)后乳房重建:乳腺疾病患者對于治療后外觀及生活質(zhì)量的需求逐步提高。因此,不少腫瘤較大、無法保乳的患者在全乳切除后希望接受乳房重建。:對于需進行全乳切除的惡性PTB患者,在做好術(shù)前評估、充分告知復(fù)發(fā)風(fēng)險并確保腫瘤切除干凈的前提下謹慎(或延期)選擇乳房重建手術(shù)。2.放療:對于腫瘤最大徑>5cm并接受保乳手術(shù)的惡性PTB患者,可結(jié)合患者情況考慮術(shù)后輔助放療。三、原發(fā)PTB系統(tǒng)治療不建議:對原發(fā)惡性PTB患者進行術(shù)后輔助化療或輔助靶向治療。不建議:對惡性PTB進行內(nèi)分泌治療。四、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移PTB治療1.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移PTB局部治療:良性PTB局部復(fù)發(fā)后應(yīng)再次行切緣陰性的局部擴大切除術(shù),術(shù)后定期復(fù)查。交界性和惡性PTB無遠處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)者仍首選手術(shù)治療。2.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移PTB的系統(tǒng)治療:對于轉(zhuǎn)移性惡性PTB患者,在蒽環(huán)類藥物的基礎(chǔ)上加用異環(huán)磷酰胺可能是最好的選擇。對惡性PTB的免疫治療目前并無明確的臨床獲益,僅可作為晚期多線治療失敗后的試驗性應(yīng)用。五、PTB的預(yù)后與隨訪1.預(yù)后:PTB患者復(fù)發(fā)多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi),并且有研究報道,隨著PTB的復(fù)發(fā),其組織學(xué)分級可發(fā)生變化,良性、交界性腫瘤復(fù)發(fā)后可發(fā)展為惡性腫瘤;但也有少數(shù)惡性腫瘤復(fù)發(fā)后降級為良性或交界性腫瘤。PTB主要通過血行而非淋巴轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移主要見于惡性PTB患者,多發(fā)生于術(shù)后3年內(nèi)。遠處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于全身各器官,最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺和骨。惡性PTB患者一旦出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差,前述的系統(tǒng)性治療療效有限。根據(jù)研究,發(fā)生轉(zhuǎn)移后患者的生存時間為4~17個月。2.隨訪良性PTB患者術(shù)后隨訪復(fù)查與乳腺纖維腺瘤類似。對中、高級別惡性PTB患者術(shù)后2~3年內(nèi)每3~4個月隨訪一次,之后每半年隨訪一次直至5年,5年后1年隨訪一次;低級別惡性PTB以及交界性PTB患者可術(shù)后2年內(nèi)半年隨訪一次,之后至少1年隨訪一次。每次隨訪的檢查項目均應(yīng)包括乳腺超聲,惡性PTB患者應(yīng)至少包括胸部X線攝片或胸部CT,其余全身檢查應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟條件以及當?shù)蒯t(yī)療條件決定。參考文獻:《中國女性乳腺分葉狀腫瘤診治專家共識》