胃腸外科

因為近期有病人咨詢我腹膜后淋巴結轉移的問題，目前我對這種疾病的外科經驗僅僅10例左右，但是也有病例獲得了長期生存的效果。因此，將我四年前發(fā)表在專業(yè)雜志方面的文章貼一下。初診時結直腸癌腹膜后淋巴結轉移的病例相對較少，但結直腸癌行治愈性手術切除后，約 21% 的患者會出現(xiàn)局部/區(qū)域復發(fā)，其中約 10% 會出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移，但是僅 1% ～ 2% 為腹膜后的寡轉移，而其他病例常合并其他部位的遠處轉移［1］。AJCC2010 版分期［2］認為僅髂內血管旁淋巴結屬于直腸癌的區(qū)域淋巴結，而髂外、腹膜后及閉孔淋巴結均屬于遠處轉移，NCCN 指南對可切除的肝肺轉移主張積極手術切除，而腹膜后淋巴結轉移未單獨列出，則按其他遠處轉移處理，僅考慮化療及靶向治療。結直腸癌多學科聯(lián)合診療提高晚期患者的生存期，其中手術切除起不可替代的作用，合并肝或肺轉移灶的 Ｒ0 切 除 可 以 使 5 年 生 存 率 達 到 30% ～50% ，腫瘤減滅達到 CC0 的腹膜轉移患者 5 年生存率為 11% ～ 32%［3-4］; 一些研究認為腹膜后淋巴結轉移患者預后明顯較合并區(qū)域淋巴結轉移差，但是通過積極的局部治療如手術治療或放化療，仍然可以獲得治愈的機會，與可切除性肝轉移相同［1］。當腹膜后淋巴結侵犯大血管時，完整的腫瘤切除存在困難，有時達到 Ｒ0 切除常常需要行血管切除和重建，存在較大的手術風險，這也是目前手術治療存在爭議的原因之一。那么腹膜后淋巴結轉移的手術切除是否能夠獲得長期生存? 本文就腹膜后淋巴結轉移的定義、手術治療以及其他治療進行綜述。1 定 義結直腸癌的腹膜后淋巴結轉移，上界位于胰腺后方腹腔干下方，下界位于腹主動脈分叉處，兩側界為兩側輸尿管［5］。隨著影像學技術的發(fā)展，腹膜后淋巴結短軸直徑 ＞ 2 mm 就可以被發(fā)現(xiàn)，初診患者術前檢查時發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結如何確定為轉移? Lu 等［6］研究認為，當腹膜后淋巴結直徑≥10 mm、原發(fā)灶存在脈管癌栓，區(qū)域淋巴結轉移、癌胚抗原( carcino-embryonicantigen，CEA) ＞ 10 ng /L 是無其他遠處轉移的結腸癌患者術后生存的獨立預后因素，因此建議將直徑≥10 mm 作為腹膜后淋巴結轉移的判斷值; 另外將這 4 項臨床病理因素各評分 1 分，其中 0 ～ 1 分為低風險組，其預后介于Ⅰ期與Ⅱ期患者之間，2 分和3 ～ 4分分別為中、高風險組，其預后分別與Ⅲ期和Ⅳa期相近，應該給予積極治療。但是除腹膜后淋巴結腫大和 CEA 外，其他因素需原發(fā)灶切除后病理檢查才能確定，所以臨床實踐中如何處理同時性腹膜后淋巴結轉移仍然沒有一致意見。腹膜后淋巴結復發(fā)即異時性轉移，經常在術后常規(guī)復查時發(fā)現(xiàn)，患者癥狀不明顯或有腰痛等癥狀，影像學檢查顯示，中央腹膜后區(qū)的復發(fā)( central retroperitoneal recurrences，CＲＲs) ，包括腹膜后的淋巴結轉移( lymph node recurrence，NＲ) 和局部復發(fā)( local recurrence，LＲ) 。局部復發(fā)的定義為出現(xiàn)在瘤床或附近的腫瘤再生長，同時病理檢查時沒有淋巴結受累的證據。研究［5］顯示，31 例患者的 CＲＲs 行手術切除后，NＲ 患者的預后明顯較 LＲ 患者好，其 3年的無瘤生存率( disease free survival，DFS) 和總生存率( overall survival，OS) 分別為 27% 、0% 和 86% 、26% ; 而 NＲ 和 LＲ 的中位生存時間分別為 53 月和18 月。研究認為，患者原發(fā)灶為 T4、系膜切緣為陽性、影像學檢查顯示浸潤性生長，更有可能為 LＲ，這類患者預后不佳，最好不要進行手術切除。首次術后出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移復發(fā)的預測因素研究很少，目前僅認為結腸癌較直腸癌更多出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移。Eveno 等［7］在進行細胞減量手術( cytoreductive surgery，CＲS) 的結直腸癌腹膜轉移的患者中，105 例患者在中位 5 年的隨訪中，82%出現(xiàn)復發(fā)，18% 出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移，多因素分析顯示，卵巢轉移是腹膜后淋巴結轉移的預測因素。2 化療及靶向治療腹膜后淋巴結轉移的概率較低，很少有文獻對這一類患者的內科治療作系統(tǒng)總結。目前，對于晚期患者的化療，如果奧沙利鉑、伊立替康和 5-氟尿嘧啶類這 3 種化療藥物都應用，中位生存期約 20月; 而靶向治療的引入可以使中位生存期延長至 24－ 28 月左右，如果患者為 Ｒas 野生型，加入表皮生長因子受體的單抗可以使患者的中位生存期達到30 月左右。一些個案報道顯示，化療取得較好的效果，患者獲得長期生存［8］。本院收治乙狀結腸癌腹膜后淋巴結轉移病例 1 例，應用奧沙利鉑、卡培他濱加貝伐單抗方案治療獲得病理完全緩解，但患者 2年后死于腹腔轉移和肝轉移。3 手術治療腹膜后淋巴結轉移屬于遠處轉移，仍然有很多外科醫(yī)師嘗試行腹膜后淋巴結切除。這包括 2 種情況，同時性和異時性腹膜后淋巴結轉移。后者為復發(fā)時行腹膜后淋巴結切除，也稱為挽救性手術［5］。3． 1 同時性腹膜后淋巴結轉移的手術治療Tentes 等［9］報道單中心的臨床試驗，124 例左側結腸癌患者隨機分為傳統(tǒng)手術組和腹膜后淋巴結切除組，傳統(tǒng)手術組采取腸系膜下動脈和靜脈根部結扎，區(qū)域淋巴結清掃，腹膜后淋巴結切除組則在以上基礎上進行腹膜后淋巴結切除; 兩組病例數(shù)相等，各種基線條件無差異，研究終點為總生存率。結果顯示，腹膜后淋巴結切除組 5 年生存率較傳統(tǒng)手術組略高( 75% vs 67% ) ，但差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0． 05) ，進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期患者中腹膜后淋巴結切除組( 27 例) 5 年生存率較傳統(tǒng)組( 23 例) 明顯提高( 70% vs 19% ) 。研究表明，腹膜后淋巴結切除沒有增加手術并發(fā)癥和病死率，而Ⅲ期患者中腹膜后淋巴結切除組 OS 延長，值得進一步探討; 存在以下問題: ( 1) 所作的腹膜后淋巴結切除沒有單獨計數(shù)并作病理學檢查，難以明確患者腹膜后淋巴結轉移的概率; ( 2) Ⅲ期患者中腹膜后淋巴結切除組有更高的生存率，但是不能明確這組患者是否存在腹膜后淋巴結轉移，而對照的傳統(tǒng)手術組預后遠低于常規(guī)文獻報道的結果; ( 3) 亞組分析并非研究的終點指標，所以結論難以令人信服。Bae 等［10］的回顧性研究說明了Ⅲ期患者中腹膜后淋巴結轉移狀況以及治療效果。研究中共有1 082例Ⅲ期結腸癌患者納入研究，術前通過 CTPET /CT 檢查，129 例患者懷疑腹膜后淋巴結轉移并進行腹膜后淋巴結切除，平均每例腹膜后淋巴結為5． 4 ± 5． 1 枚; 其中 49 例存在淋巴結轉移，每例淋巴結為 4． 4 ± 4． 7 枚。研究顯示，Ⅲ期患者中腹膜后淋巴結轉移的比例為 4． 5% ，腹膜后淋巴結切除不增加手術并發(fā)癥和病死率; 937 例患者接受輔助化療，隨訪顯示合并腹膜后淋巴結轉移的患者 5 年總生存率為 33． 9% ，雖然遠低于無腹膜后淋巴結轉移的患者( 75． 1% ) ，但是與同時進行的同期肝臟轉移切除病例比較顯示，腹膜后淋巴結轉移組( 49 例) 和肝轉移組( 91 例) 的 5 年 OS 和 DFS 都無差異，分別為33. 9% vs 38． 7%和 26． 5% vs 27． 6% ; 腹膜后淋巴結組的復發(fā)模式與肝轉移組不同，主要表現(xiàn)在前者復發(fā)病例的 25% 為腹膜后復發(fā)，而肝轉移組的腹膜后復發(fā)僅 9% 。沒有區(qū)域淋巴結轉移的患者是否會有腹膜后淋巴結轉移? Quadros 等［11］研究 100 例低位直腸癌患者的區(qū)域外淋巴結( 包括腹膜后和側方淋巴結) 轉移狀況，所有入選的都是術前分期為Ⅱ、Ⅲ期的患者，除按直腸全系膜切除術( total mesorectal excision，TME) 原則進行手術外，所有患者均接受腹膜后及側方淋巴結清掃，其中 44 例接受術前放化療，19 例接受術后放療。術后病理檢查顯示，區(qū)域淋巴結和區(qū)域外淋巴結獲取數(shù)的中位數(shù)都是 12 枚; 17例存在區(qū)域外淋巴結轉移，其中 59 例無區(qū)域淋巴結轉移的患者中有 7 例存在區(qū)域外淋巴結轉移。所有存在區(qū)域外淋巴結轉移的患者 50 月的總生存率為28. 6% ，遠低于無區(qū)域外轉移患者的 80． 0% 。研究認為，CEA 升高、腫瘤較大和 T3 或 T4 腫瘤是直腸癌出現(xiàn)區(qū)域外淋巴結轉移的預示因素。該研究存在一定缺陷，沒有明確直腸癌的側方和腹膜后淋巴結具體的轉移概率，另外不能直接證實，是否行區(qū)域外淋巴結切除是治療腹膜后淋巴結的有效方法。而Liu 等［12］的研究與上述研究相似，但結果發(fā)現(xiàn)，腹膜后淋巴結轉移的比例高達 12% ，且非浸潤型低位直腸癌行腹主動脈旁及側方淋巴結清掃能夠改善DFS。腹腔鏡外科技術的進展顯示，對初診懷疑結直腸癌腹膜后淋巴結轉移的患者同時行腹膜后淋巴結切除也很安全。Song 等［13］的研究包括 40 例患者，入選標準為: ( 1) 結直腸原發(fā)灶病理診斷為腺癌;( 2) CT 影像顯示，腹膜后淋巴結短軸的直徑 ＞ 8 mm且輪廓不規(guī)則或中心壞死，或 PET /CT 顯示為高代謝灶; ( 3) 淋巴結位于左腎靜脈水平以下，但不位于血管后方，無其他遠處轉移。手術安全性好，平均手術時間 192． 3 ± 68． 8 分鐘( 100 － 400 分鐘) 、失血( 65． 6 ± 52． 6) mL( 20 ～ 210 mL) 。無中轉開腹，術后并發(fā)癥 15% ，無 ＞ 3 級并發(fā)癥。術后病理證實，16例合并腹膜后淋巴結轉移，這些轉移病例的 3 年 OS和 PFS 分別為 65． 7% 和 40． 2% 。本研究說明，影像學診斷為轉移的病例僅 40% 為病理學轉移，腹腔鏡切除也能獲得較佳的治療效果。3． 2 挽救性手術治療3． 2． 1 個案報道及病例回顧 目前有個案報道行腹膜后淋巴結切除合并血管切除和重建［14］。此外Ho、Mixter、Hashimoto 和 Tsarkov 等［1，15-17］ 也報道 4例，詳見表 1。表 2 中 Abdelsattar 等［18］也有 3 例行腹主動脈或下腔靜脈切除及重建，而 Gagnière 等［19］報告 25 例腹膜后淋巴結轉移，其中 3 例侵犯大血管行切除和重建，故目前共 11 例行腹膜后淋巴結切除及血管重建，大于 3 級的并發(fā)癥較少，獲得較好的治療效果。而病例總結報告 11 篇，一些研究中包括初診及復發(fā)時出現(xiàn)的腹膜后淋巴結轉移病例行手術切除，如 Gagnière 等［19］的 25 例研究中 6 例為復發(fā)病例，而 Arimoto 等［20］的 14 例研究中 6 例為復發(fā)病例，Abdelsattar 等［18］的研究為結直腸癌術后復發(fā)合并血管切除 14 例患者，其中 3 例合并腹主動脈或下腔靜脈切除，根據文獻描述，其中 3 例為腹膜后淋巴結轉移; Min 等［21］報道 38 例腹膜后淋巴結轉移僅 6例行手術切除，但是效果較放化療好; 最近 Ｒazik等［22］報道了迄今為止最多的 48 例腹膜后復發(fā)病例行手術治療的結果，文章中沒有對腹膜后淋巴結轉移和局部復發(fā)進行區(qū)分，其中有 8 例還合并其他遠處器官轉移，但是其遠期療效是目前所有報道的研究中最好的之一，其 5 年 OS 高達 70% ，說明選擇合適的患者進行手術切除是合理的; 所有研究累計病例數(shù) 176 例，其臨床病理及預后見表 2。部分患者除腹膜后淋巴結轉移外，其他臟器的轉移同時行 Ｒ0切除，如 Dumont 等［5］的研究中 23 例腹膜后淋巴結轉移患者中有 8 例肝轉移和 1 例腹股溝淋巴結轉移; 而 Gagnière 等［19］報告 25 例腹膜后淋巴結轉移，合并 6 例肝轉移和 1 例腹膜轉移，也同時行肝轉移灶切除和細胞減量手術( cytoreductive surgery，CＲS)和腹 腔 熱 灌 注 化 療 ( hyperthermia intraperitonealchemotherapy，HIPEC) ; Ｒazik 等［22］的研究中合并 8例其他器官轉移，5 例也同時( 4 例) 或異時( 1 例)切除了轉移灶。說明腹膜后淋巴結轉移合并其他器官轉移通過手術切除也能獲得較好的 DFS; Gagnière等［19］重點強調系統(tǒng)性腹膜后淋巴結切除的技術，即切除包括腹主動脈和下腔靜脈后方的淋巴結，其療效較以前的報道結果更好，但是手術風險增加，術后需要低脂飲食 1 月。除此之外，圍手術期治療在近年應用的比例更高，如果術前明確存在腹膜后淋巴結轉移，幾乎所有病例都考慮應用新輔助化療，部分病例聯(lián)合靶向治療如西妥昔單抗或貝伐單抗等治療，Dumont 等［5］ 和 Gagnière 等［19］ 的研究中均有 2例接受新輔助化療加靶向治療后腫瘤病理學完全緩解的病例，獲得完全緩解的患者是否有必要行手術切除值得探討。3． 2． 2 挽救性手術術后復發(fā)模式 所有研究顯示挽救性手術術后有很高的復發(fā)轉移率( 55% ～ 83% ) 。Arimoto 等［20］研究顯示，復發(fā)的首要部位為肺，其次為淋巴結; 其他研究顯示，最常見的復發(fā)部位為腹膜后淋巴結，如 Gagnière 等［19］報道的復發(fā)病例中 52%經歷淋巴結復發(fā)，中位復發(fā)時間為 14 月，剩余 12 例在中位隨訪的 85 月( 8 － 116 月) 仍然無局部復發(fā);這期間也有 60% 的患者出現(xiàn)遠處轉移，依次為肺( 52% ) 、肝( 47% ) 、縱隔( 33% ) 、腹膜、腦、卵巢等;Dumont 等［5］研究顯示，83% 病例復發(fā)轉移，中位復發(fā)時間為 15 月，48% 經歷淋巴結局部復發(fā)，而 71%出現(xiàn)遠處轉移，依次為肺、肝和腹膜。這種復發(fā)模式與同時性腹膜后淋巴結轉移行手術切除后復發(fā)模式相似。這些結果提示，除手術切除外，還需要其他手段降低局部復發(fā)率。3． 2． 3 影響挽救性手術預后的臨床病理學因素Taylor 等［25］認為，達到 Ｒ0 切除是獲得長期生存、降低局部復發(fā)的重要因素，因此很多文獻對腫瘤累及鄰近器官時常聯(lián)合臟器切除，如腹主動脈的切除和重建。Ｒ0 切除的定義為病理學切緣陰性，但是腹膜后存在重要的血管，如果腫瘤并未侵犯血管，而僅僅為包繞，這種情況下如果未合并血管切除，行淋巴結清掃時常會導致淋巴結破碎，肉眼顯示，手術野無腫瘤殘留，實際上很難達到病理學切緣陰性。Gagnière等［19］的報道顯示，25 例患者中 15 例淋巴結存在破碎，但是無論 OS 或 PFS 都與淋巴結破碎無相關性;另外 Min 等［21］認為，腹膜后淋巴結轉移位于腎血管水平以下預后好，但其他文獻未得到證實; Shibata等［24］認為，轉移的淋巴結直徑 ＜ 5 cm 預后好，Choi等［27］認為 ＜ 2 枚轉移淋巴結預后好，但是無論大小還是淋巴結轉移數(shù)與預后的關系在 Gagnière 等［19］的研究中都未得到證實; Bowne 等［26］認為患者首診時分期對復發(fā)后預后有影響，Gagnière 等［19］的研究包括 19 例初診病例，其中 7 例合并其他器官轉移同時切除，結果顯示，合并其他臟器轉移明顯影響 OS，但是 PFS 無影響; Ｒazik 等結果顯示年輕和腫瘤巨大是 OS 預后不良因素，而年輕和腫瘤殘留也影響DFS。目前的所有結果都是小樣本研究，進行預后分析時存在Ⅱ型錯誤，因此哪些因素對預后有影響也很難確定。除此之外，越來越多的研究中除手術切除淋巴結外，近年應用圍手術期治療包括化療、靶向治療和放療的比例也越來越高，同時生存率也較高，因此患者的預后可能與綜合治療的進步有關。4 放 療因為結直腸腹膜后淋巴結轉移部位鄰近小腸、脊髓等，傳統(tǒng)的放療為避免這些器官的損傷，很難給予較大的放射劑量，只能起姑息治療的作用。近年來放射技術的發(fā)展，應用放療治療腹膜后淋巴結轉移的研究逐漸增多。Kim 等［28］應用立體定向放射治療技術治療 7例腹膜后孤立淋巴結轉移的患者，淋巴結最大直徑＜ 8 cm，或為融合淋巴結，或 2 ～ 3 個分散但相鄰的淋巴結; 患者在放療前接受亞葉酸鈣( folinic acid ，CF) 加 5-FU 化療后病情進展; 放射劑量為 33 ～ 51Gy，均在 3 次完成。其中 3 例獲得完全緩解，4 例獲得部分緩解。1 例于放療后 4 月因空腸放射性潰瘍和狹窄導致腸梗阻行手術治療好轉。中位隨訪 26月( 21 － 70 月) ，6 例復發(fā)，1 例 26 月仍無瘤生存，所有病例中位生存期 37 月。研究者認為腹膜后淋巴結轉移可以應用立體定向放療進行挽救治療Yeo 等［29］報道接受放療的 22 例腹膜后淋巴結轉移患者，淋巴結轉移≤3 個脊椎的高度，所采用的技術有 2 種: 20 例采用三維適形放療，總劑量為 63Gy /35 F 或 58． 8 Gy /31 F; 2 例采用螺旋斷層放療，臨床靶區(qū)( clinial target volume，CTV) -2 劑量為 60Gy /20 F，生物學劑量相當于常規(guī)分割的 66 Gy。所有病例同時接受化療，術后 16 例接受輔助化療，方案分別為氟尿嘧啶與奧沙利鉑或伊立替康的單藥或聯(lián)合化療。療效如下: 13 例完全緩解( complete response，CＲ) ，6 例部分緩解( partial response，PＲ) ，3例穩(wěn)定( stable disease，SD) 。無嚴重并發(fā)癥，中位生存期 41 月，3 年和 5 年的 OS 為 64． 7% 和 36． 4% ，3年和 5 年的無復發(fā)生存 ( recurrence free survival，ＲFS) 分別為 34． 1% 和 25． 6% 。15 例患者出現(xiàn)復發(fā)，放療野內復發(fā) 4 例，另外 11 例為放療野外的轉移( 包括 8 例遠處轉移) 。說明放療局部控制率高，預后分析顯示，放化療前淋巴結位于腎靜脈水平以下、CEA 正常是 ＲFS 有利因素; 而放化療后緩解和輔助化療是 OS 的獨立預后因素。該研究首次說明放化療在腹膜后淋巴結轉移中的決定性作用。Lee 等［30］對結直腸癌腹膜后淋巴結轉移的放療時機進行研究，52 例患者都接受放化療加或不加靶向治療，其中 25 例先接受放療，而另外 27 例患者先接受內科治療，局部獲得控制( 17 例) 或僅出現(xiàn)局部進展( 10 例) 的患者接受放療; 是否先接受放療由多學 科 協(xié) 作 小 組 ( multidisciplinary team /treatment，MDT) 討論決定，但是先接受內科治療的患者大體腫瘤體積( gross tumor volume，GTV) 更大。放療采用的技術為三維適形放療或螺旋斷層放療，中位生物學劑量相當于常規(guī)分割的 54 Gy( 31 ～ 88 Gy) ，其中 24 例應用三維適形放療的中位劑量為 52 Gy，28例應用螺旋斷層放療的為 62 Gy。隨訪顯示，31%患者獲得完全緩解，62% 獲得部分緩解，所有患者的中位生存期為 41 月，81% 患者出現(xiàn)復發(fā)，2 年 PFS為 37． 5% ，2 年 OS 為 69． 6% 。復發(fā)模式表現(xiàn)為局部區(qū)域復發(fā) 62% ，遠處轉移 60% ，遠處轉移的器官依次為肺( 48． 4% ) 、鎖骨上或縱隔淋巴結( 38． 7% )等。盡管直接放療組的預后較其他組好，但是 Cox分析顯示，無瘤間期( disease free interval，DFI) ＜ 12月、腫瘤位于左腎靜脈水平以上、GTV ＞ 30 mL、女性是影響總生存率的獨立預后因素，除以上參數(shù)外，放射生物學劑量 ＞ 54 Gy 也是影響復發(fā)的獨立預后因素。本研究并非隨機對照研究，因此仍然不能肯定放療時機對預后的影響。總之，隨著放療技術的發(fā)展，結合化療及靶向治療，結直腸癌腹膜后淋巴結轉移也獲得較長的生存期，較好的局部控制率，但是放療選擇的病例與手術切除的病例不同，后者都有病理學診斷的證實，而前者主要依賴 CEA 水平和影像學檢查，而 Bae 等［10］以及 Song 等［13］的回顧性研究顯示，＜ 50% 影像學懷疑轉移的病例被病理學證實為腹膜后淋巴結轉移，因此也不能排除放療病例中包含非轉移的病例。5 小結及展望結直腸癌合并孤立的腹膜后淋巴結轉移率約1% ～ 2% ，其中存在區(qū)域淋巴結轉移的患者腹膜后淋巴結轉移率約為 4． 5% 。初診時影像學檢查考慮腹膜后淋巴結腫大≥10 mm 時考慮存在轉移，CEA＞ 10 ng /L、淋巴結位于左腎靜脈水平以上、淋巴結累計直徑 ＞ 5 cm 或者淋巴結數(shù) ＞ 2 枚預后差，建議給予更積極的治療。手術切除需要較高的技巧才能達到肉眼的無瘤切除，但是如果不合并血管切除和重建，也會導致淋巴結破碎; 對侵犯血管的病例行血管切除和重建也是安全的; 最近腹腔鏡技術的進展顯示，經過選擇的病例也可安全施行?？傊瑫r性腹膜后淋巴結轉移行切除可達到與可切除肝轉移相近的療效; 而且復發(fā)時手術切除也可以使一些病例獲得長期生存，多個研究顯示 Ｒ0 切除可以提高 DFS，同時近年來 5年總生存率的提高與應用化療和靶向治療有關。放療技術的進步可以使腹膜后放療的精確性提高，增加放療劑量，能夠有較高的局部控制率，結合化療和靶向治療也能獲得與手術切除相近的生存率。但是值得注意的是，放療的病例可能部分為假陽性，因此其結果仍然不能與手術相提并論。無論手術切除還是放療，即使結合目前的化療和靶向治療，其首要的復發(fā)仍然為局部復發(fā)，較全身轉移更早出現(xiàn)，這也對如何完善治療策略方面提出挑戰(zhàn)。是否手術切除結合放療能夠改善局部復發(fā)率? 是否化療和靶向治療優(yōu)先能夠更好地篩選手術切除獲益的患者? 這些均需要前瞻性多中心的臨床研究來回答。