婦科

“寒熱錯雜”一詞，源于《傷寒論》中對諸痞證的病機概括，是指在同一患者身上同時出現(xiàn)寒證和熱證，呈現(xiàn)寒熱交錯的現(xiàn)象，是機體臟腑陰陽失調(diào)的結(jié)果，即《靈樞》“陰陽相錯”之意。導(dǎo)師黃纓，全國名老中醫(yī)劉云鵬學(xué)術(shù)繼承人，業(yè)醫(yī)三十載，重視經(jīng)典、崇尚經(jīng)方，對寒熱錯雜證的辨證論治有一定的認(rèn)識，余有幸隨師侍診，受益頗多，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗與諸位同道分享。黃師考究“人生有形，不離陰陽”，但陰陽不可見，而寒熱可見。寒熱乃辨別疾病性質(zhì)、人體陰陽盛衰的重要依據(jù)[1]，所謂“寒熱者，陰陽之化也”。黃師經(jīng)過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)寒熱常單獨出現(xiàn)，但由于外感病邪、體質(zhì)、久病、失治、誤治、飲食習(xí)慣及生活方式等各種原因，導(dǎo)致現(xiàn)諸多疾病發(fā)展過程中均可表現(xiàn)出寒熱并存，故臨床上對寒熱錯雜證的辨治就顯得尤為重要。1病機認(rèn)識黃師認(rèn)為脾胃是人體陰陽的縮影，寒熱錯雜證多與脾胃相關(guān)。脾為臟屬陰，喜燥惡濕，主升清、運化水谷而用陽；胃為腑屬陽，喜潤惡燥，主降濁、受納水谷為用陰。脾胃同居中焦，一升一降、一運一納、一陰一陽，斡旋氣機，脾升則肝腎亦升，胃降則心肺亦降，乃陰陽升降之樞紐?！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！惫史巧党鋈耄瑒t無以生長壯老已。若陰陽順接，則百病無由生。若脾失健運，不能正常運化水液，則痰飲水濕內(nèi)生，濕為陰邪，易傷脾陽，脾陽虛則內(nèi)寒生，由是升而不升，脾必生寒。若胃中津液不足，不能維持正常通降的功能，則飲食水谷壅滯，郁而化熱，由是降而不降，胃必生熱。若升多降少，濁氣在上，則可見口干口苦、干噫食臭、嘔吐、腹?jié)M而痛、舌紅、苔黃膩等癥；若升少降多，清氣在下，則多有便溏或泄瀉、腹中雷鳴、小便清長等表現(xiàn)。此乃陰陽不相順接所致。鑒于臨床癥狀的多樣性、矛盾性，我們應(yīng)該對疾病的全部表現(xiàn)進行綜合的分析，去偽存真，抓住要點。黃師發(fā)現(xiàn)胃中寒熱、口渴與否、喜冷熱飲、四肢溫涼、大便性狀、舌苔、脈象等方面在寒熱錯雜證中表現(xiàn)尤為突出，可作為寒熱辨證的著重點。若秋[2]亦通過對歷代醫(yī)家醫(yī)案進行統(tǒng)計，系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)寒熱錯雜證是以脾胃腸道癥狀為主體的癥候群。2治療經(jīng)驗黃師強調(diào)首先應(yīng)當(dāng)辨明疾病的寒熱屬性及病位，要熟悉藥物的功效，且掌握其性味歸經(jīng)，如此才能使藥效直達病所，用藥物的寒熱溫涼偏性糾正人體陰陽寒熱的盛衰，因為歸經(jīng)使藥物的作用部位不同，故無需顧慮寒性、熱性藥物混用后藥效會中和。其次根據(jù)寒熱癥狀的表現(xiàn)多少，或偏于寒，或偏于熱，在選用幾分陰藥、幾分陽藥上需仔細分辨后再斟酌配伍。且陰陽之中復(fù)有陰陽，或為陰中之陰，或為陰中之陽?！拔逗裾邽殛?，薄為陰之陽；氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。”如附子、干姜辛熱燥烈之屬為陽中之陽，麻黃、桂枝辛溫解表之類為陽中之陰；黃芩、黃連苦寒瀉火之流為陰中之陰，茯苓、通草淡泄通利之輩為陰中之陽。最后順應(yīng)臟腑自身生理功能趨勢，如脾升胃降，可配伍升麻、柴胡升清陽，枳殼、厚樸降胃濁，利用藥物的升降浮沉恢復(fù)其升降出入。然而臨床病變較為復(fù)雜，需靈活配伍，治當(dāng)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。寒熱并用，平寒熱之失衡，理氣機之升降，協(xié)陰陽之失調(diào)[3]。此為雙向調(diào)節(jié)[4]，即在錯綜復(fù)雜的病機關(guān)系中謀求陰陽相對平衡。3案例舉隅脾胃為陰陽交會之要，升降平衡之所。對于寒熱錯雜證，黃師以調(diào)治陰陽的升降出入為思路，常從中焦脾胃入手。若寒熱錯雜證之初，影響到脾胃升降時，喜用半夏瀉心湯加減；進一步發(fā)展至四肢不溫、上熱下寒的厥陰病證時，由于厥陰處于陰之極，陰盡陽出的階段，當(dāng)厥陰經(jīng)直接受邪，或由脾胃樞機不利，升降失常，致使陽氣不能外達，最終影響陰陽的順利交接，則易出現(xiàn)寒熱錯雜的厥陰病，黃師好用烏梅丸加減，現(xiàn)列舉醫(yī)案如下。3.1半夏瀉心湯案患者甲，女，27歲，2017年12月25日初診。胃脘痛間作半年，加重1天。自述近半年來貪食冷飲或饑餓后出現(xiàn)胃脘隱痛不適，未予特殊治療。昨日進食辛辣食物后出現(xiàn)胃脘脹痛不適，嗝氣后舒，口服保和丸后胃痛稍緩解，大便未解。今晨起腹部仍隱隱作痛，心下痞滿，不思飲食，口干口苦，胃中灼熱，飲冷水后惡心欲吐，腹中雷鳴，大便完谷不化，舌紅苔黃膩邊齒痕，脈弦。診斷：胃脘痛，辨為寒熱虛實夾雜證。宜平調(diào)寒熱，健脾和胃止痛，予以半夏瀉心湯加味。處方：姜半夏10g，干姜10g，黃芩10g，黃連10g，黨參15 g，炙甘草6g，枳實10g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，吳茱萸3g，建曲10g，5劑，水煎服，囑飲食清淡，禁忌辛辣及寒涼食物。5日后患者復(fù)診訴胃脘疼痛緩解，晨起口苦，有惡心欲吐感，納寐尚可，大便微溏，舌淡紅邊齒痕苔膩，脈細弦。效不更方，守上方去枳實，改黃連6g，加茯苓10g，白扁豆10g，7劑。藥后患者訴諸癥緩解，投以香砂六君丸，口服半月鞏固，培補后天脾土。按：患者平素飲食不節(jié)，脾胃受損，久則傷及氣陽，中焦虛寒。進食辛辣刺激食物后導(dǎo)致脾胃運化功能失常，升降失調(diào)，寒熱錯雜于中焦發(fā)為此病。患者口干口苦，胃中灼熱，舌紅苔黃膩為實熱；口干卻喜熱飲，飲冷水后有作嘔感，腹中雷鳴，大便完谷不化，納呆，舌邊有齒痕為虛寒。此乃濁氣在上，清氣在下，脾胃陰陽升降失調(diào)所致，故以半夏瀉心湯合左金丸、枳術(shù)丸恢復(fù)脾升胃降的生理特性。黃師認(rèn)為半夏生于夏天之半，乃陽盛轉(zhuǎn)陰之時，能和胃而通陰陽。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂“衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰，為不寐，飲以半夏湯，陰陽既通，其臥立至”，即是將半夏用于交通陰陽的最早記載。故以半夏為君藥，臣以干姜、吳茱萸辛溫散寒，黃芩、黃連、枳實苦寒降泄，黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣，“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，一陰一陽，加之參術(shù)草從中調(diào)和。如此辛開苦降，譬如抽屜，一拉一推，斡旋中焦，升清降濁，則氣機調(diào)暢，陰平陽秘，諸癥自瘥。3.2烏梅丸案患者乙，女，49歲，2015年7月24日初診。煩躁烘熱間作2年。自述氣自胸脅上沖頭頂，百會穴疼痛發(fā)熱，目澀脹痛，口干喜冷飲，失眠，耳鳴，大便干，上身烘熱汗多，雖三伏天仍下肢冰冷，如坐冰窖，LMP：2015年6月13日，舌暗紅苔黃厚，脈沉76次/分。診斷：絕經(jīng)前后諸癥，辨為上熱下寒證，宜清上溫下兼活血祛濕，予以烏梅丸變湯劑加味。處方：烏梅10 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，黃連10g，黃芩15g，黃柏10g，附片先煎6g，干姜10g，細辛先煎10g，桂枝10g，薏苡仁15 g，糯稻根20 g，丹參15 g，酸棗仁15 g，吳茱萸6 g，3劑，水煎服，日1劑。3日后復(fù)診時訴未再發(fā)熱，無氣上沖巔頂之癥，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，口干、下肢冰冷減輕，大便日行，但仍汗多，耳鳴，舌暗紅有瘀點、裂紋，苔黃根部厚，脈沉74次/分。效不更方，守上方去黃柏，加生龍牡各30 g，鉤藤15 g，川芎10 g，赤芍15 g，懷牛膝12 g，柴胡10 g，3劑。三診：2015年7月31日?；颊咴V服上方后仍汗多，耳鳴，感輕微腹脹，舌暗紅裂紋苔黃，脈沉緩66次/分。考慮患者下寒癥狀明顯減輕，上熱癥狀無改善，改用當(dāng)歸六黃湯加味治療。處方：當(dāng)歸12 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏10 g，黃芪30 g，生熟地15 g，香附12 g，郁金12 g，糯稻根20 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳實10 g，浮小麥30 g，薏苡仁20 g，酸棗仁15 g，7劑。四診：2015年8月4日?；颊咴V服上方后腹脹加重，熱氣上沖之癥復(fù)現(xiàn)，LMP：2015年8月2日，舌暗紅苔黃厚，脈沉74次/分。再改投烏梅丸變湯劑加味，予以烏梅10 g，當(dāng)歸12 g，黨參12 g，黃連10 g，黃芩15 g，附片先煎6 g，干姜6 g，細辛先煎10 g，桂枝10 g，白芍12 g，甘草6 g，大棗10 g，懷牛膝12 g，浮小麥30 g，糯稻根20 g，薏苡仁20 g，白豆蔻15 g，枳實10 g，吳茱萸6 g，木香10 g，7劑。1周后患者復(fù)診時訴諸癥減輕，舌暗紅裂紋苔黃厚，守上方改桂枝6 g，加絡(luò)石藤20 g，丹參20 g，黃柏10 g，7劑。10日后患者復(fù)診時訴夜寐尚可，未見熱氣上沖癥狀。按：患者發(fā)病誘因有二，一是患者當(dāng)下七七之年，天癸竭，腎精虧虛，水不涵木，肝陽上亢；二是發(fā)病正值暑熱天，同氣相求，暑邪深入厥陰，火性炎上，故陽熱在上。厥陰為陰盡陽生之臟，病及此，必陰陽格拒，陽泛于上而陰伏于下，而上熱下寒之證作矣。厥陰邪氣循經(jīng)上逆，過目系，上沖巔頂，故可見熱氣上沖頭頂，目澀脹痛，口干喜冷飲，煩躁，上身烘熱汗多等一派肝郁化火、陽升太過之象，同時見有下肢冰冷的表現(xiàn)，是為典型的寒熱錯雜之證，正合《傷寒論》中“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”之意，予以烏梅丸加減治療。方中烏梅酸甘化陰，酸入肝以引藥入經(jīng)，滋養(yǎng)肝體、生津止渴，黃芩、黃連、黃柏苦寒降瀉肝火，附子、桂枝、細辛、干姜溫補腎陽，散經(jīng)中寒邪，老師認(rèn)為細辛一味可通達三陰之氣血，為交通陰陽之使臣。如此寒熱剛?cè)嵬?，清上溫下，辛開苦降，陰陽一交，則寒得熱、熱得寒而合和也。前醫(yī)曾用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等單純清肝熱，以及治療過程中改用當(dāng)歸六黃湯，均不能取效。故黃師認(rèn)為，絕經(jīng)前后的婦女，須顧其腎氣，調(diào)和至十分之六七，往往寒減身熱，不可就云實熱而投清熱之劑，“恐爐煙雖熄，灰中有火也”。參考文獻：[1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:10.[2]若秋,劉渡舟.寒熱錯雜證之研究[J].陜西中醫(yī),1991(01):22-24.[3]田傳鑫.寒熱錯雜與寒熱并用的臨床體會[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(26):58-59.[4]譚蔡麟,黃澤林,王秀敏,等.《傷寒論》方藥中“雙向調(diào)節(jié)”思想的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2014(06):458-460.作者簡介：余婷，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生。從事中醫(yī)藥防治婦科常見病、疑難病的研究。黃纓，荊州市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，國家臨床重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)劉云鵬傳承工作室負責(zé)人。

荊州市中醫(yī)院婦科：胡文金關(guān)鍵詞：中醫(yī)人工周期療法理論基礎(chǔ)，治療原則，臨床驗方運用，驗案舉例?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用人工周期療法治療月經(jīng)失調(diào)等婦科疾病。往往忽視了機體的整體性及特殊反應(yīng)性，療效不甚理想，且有副作用，依賴性。多年來劉師對月經(jīng)失調(diào)的病因，病機及辨證，辨病進行了研究和大量的臨床實踐，摸索了一套“中醫(yī)人工周期療法”的驗方，是根據(jù)按“異病同治”“同病異治”“治病求本”的原則，在月經(jīng)周期各個不同階段，針對不同病理變化特點，選用不同治法，按月經(jīng)后期……月經(jīng)中期……月經(jīng)前期……月經(jīng)期的順序為一個月經(jīng)周期〈月經(jīng)生理〉臨床治療則相應(yīng)依序為補腎養(yǎng)血……補腎活血……補腎調(diào)沖〈或疏肝理氣〉……活血化瘀，以期恢復(fù)……“腎氣……天癸……沖任……胞宮”〈即下丘腦……垂體……卵巢……子宮〉的功能，從而治療月經(jīng)失調(diào)等疾病。1 、中醫(yī)人工周期的理論基礎(chǔ) ﹙1﹚劉師基于《素文·上古天真論》有“女子七歲﹑腎氣盛齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通、太沖脈盛、月事以時下、故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極……七七任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭、地道不通、故形壞而無子也”。由此可見月經(jīng)產(chǎn)生的主要過程及環(huán)節(jié)，是“腎氣……天癸……沖任……胞宮”的作用機制。與西醫(yī)學(xué)的“下丘腦……垂體……卵巢……子宮”的環(huán)路相對應(yīng)，是中醫(yī)人工周期療法的主要理論基礎(chǔ)。﹙2﹚運用中醫(yī)理論闡述陰陽氣血消長盛衰所致月經(jīng)周期性變化①、月經(jīng)后期（月經(jīng)周期第5—12天）月經(jīng)剛凈，血海空虛、陰血漸生，由少而多……為陰長期。②、經(jīng)間期（月經(jīng)周期第13—15天）陰氣長極而消，陽氣開始萌動，精化氣、陰轉(zhuǎn)陽……為陰陽氤氳期。③、經(jīng)前期（月經(jīng)周期第16—28天）陰精盛、陽氣極、血海滿盈……陽生陰長……為陰陽全盛期。④、月經(jīng)期（月經(jīng)第1—4天），陰精消，陽氣衰，血海溢瀉……為陽殺陰藏期。2、中醫(yī)模擬人工周期的治療原則：①、月經(jīng)后期：血?？仗?，機體處于陰精氣血不足的生理狀態(tài)，宜補腎養(yǎng)血為主，輔以助陽……促卵泡發(fā)育。②、經(jīng)間期：為陰陽二氣相接之際，陰極生陽，陰精充盛，又有肝之疏泄以利陽氣內(nèi)動，若腎氣不足，肝之疏血不應(yīng)，此期宜補腎活血，促“卵子”排出。③、經(jīng)前期，（含排卵后期）偏排卵期后，以補腎調(diào)沖為主，促黃體成熟。偏經(jīng)前以疏肝理氣，兼以養(yǎng)血，為經(jīng)行通暢準(zhǔn)備。④、月經(jīng)期，原則上因勢利導(dǎo)，活血化瘀為主，以助其瀉而通暢，以利其藏而生新，則經(jīng)可調(diào)，血虛則佐養(yǎng)血之味，以促內(nèi)膜完全脫落。3、中醫(yī)人工周期臨床驗方運用：①、月經(jīng)后期：屬腎陰（精），血不足時期，需通過藥物來補充，促使沖任精血逐漸充盈，注入胞宮以藏精氣（血），修復(fù)子宮內(nèi)膜，故治以滋養(yǎng)腎陰，填補氣血，以助“天癸”生殖之機以資沖任氣血之源，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期、量少、或不孕，腰酸痛、頭昏、舌淡紅、脈細軟。劉師用驗方益五合方（當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地、丹參、充蔚子、白術(shù)、菟絲子、枸杞子、復(fù)盆子、紫河車等），或補腎八珍湯（菟絲子、枸杞子、沙疾黎、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地等）。此期亦合理加入益氣活血，或行氣活血之品，為正常排卵打好基礎(chǔ)。②、經(jīng)間期：月經(jīng)中期，沖任精血充盈，胞宮精血漸漸滿盈，陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化時期，最易受孕，治療除了繼續(xù)填補腎精外，尚需加入活血調(diào)氣之藥，以疏通沖任氣血，協(xié)助沖任氣血施化、和陰轉(zhuǎn)陽，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，或先后不定期，量少，甚者經(jīng)閉不孕，或頭暈耳鳴、腰膝腿軟、舌淡或暗、脈細軟、宜補腎激發(fā)“氤氳”活血以助……“的候”促排卵。劉師用驗方促排卵湯（菟絲子、枸杞子、女貞子、復(fù)盆子、山茱萸、懷牛膝、仙靈脾、黃芪、柴胡、白芍、雞血藤、丹參、蘇木、劉寄奴、益母草等）。卵泡成熟而不能排出者往往加天丁、穿山甲、牡蠣等以加強通絡(luò)破膜之力，還可輔以針刺穴位（中極、氣海、子宮、三陰交等）多效。③、月經(jīng)前期：〈含排卵后期〉，相當(dāng)于黃體形成期，此期腎氣旺盛，沖任精血滿盈，注入胞宮。若臨床表現(xiàn)精血虛弱，血海不充，月事不以時下，量少，腰酸腿軟，脈沉細，或怕冷，宜補腎助陽調(diào)沖，劉師用驗方促黃體湯〈巴戟天，肉蓯蓉，續(xù)斷，黃芪，當(dāng)歸，熟地，制首烏，枸杞子，山茱萸，丹參等〉若沖任精血蓄注胞宮滿而將溢，臨床可見經(jīng)前乳脹，或脅下痛或脹或小腹脹痛，舌暗、脈弦。此時宜調(diào)理氣血，使沖任通暢，為經(jīng)行通暢準(zhǔn)備。劉師用驗方調(diào)經(jīng)一號方（柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、云苓、甘草、郁金、香附、川芎、益母草等）乳房脹痛為主者用。若小腹及腰脹痛，劉師用驗方調(diào)經(jīng)二號方（木香、香附、益母草、川芎、當(dāng)歸、烏藥、大白等）以理氣活血調(diào)經(jīng)。且注意基礎(chǔ)體溫持續(xù)上升14天以上，要排除懷孕，以免損傷胎氣。④、月經(jīng)期：正值行經(jīng)，胞宮行司瀉功能，經(jīng)血下行，化為月經(jīng)，機體由陽弱轉(zhuǎn)入陰盛時期，宜順應(yīng)胞宮瀉精轉(zhuǎn)經(jīng)的作用，以通為用，活血化瘀為主，促使子宮內(nèi)膜剝脫完全，并較快排出。經(jīng)血能下行通暢，旨在祛瘀生新，為建立下一個月經(jīng)周期準(zhǔn)備，且令經(jīng)期又不至于過長。此臨床見癥：月經(jīng)來潮，經(jīng)血有塊、小腹疼痛、舌暗、脈弦，或無明顯癥狀。無論經(jīng)量多少，提前推后，均宜活血化瘀為主，佐以理氣、劉師用驗方：益母生化湯（益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、甘草、香附等），若月經(jīng)來潮量少，小腹隱隱喜按、舌淡暗、脈細、是為血虛，又宜養(yǎng)血活血，用該方加熟地、白芍、雞血藤、白術(shù)、黨參等，養(yǎng)血以助其藏，活血以順其瀉，以免血滯為害。若崩漏血瘀出血過多，又宜化瘀止血為主。4 、驗案舉例蔣某，女，29歲，個體，月經(jīng)量少3年，伴未孕，既往自流一胎，月經(jīng)每次提前5天色紅無塊，輕度痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹。診時值經(jīng)前，兩乳脹痛，心煩，便秘。婦檢，B超子宮，附件無異常，通液“雙側(cè)輸卵管通暢”。診斷：1、月經(jīng)過少 2、繼發(fā)不孕。經(jīng)前以疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)為主，佐以清熱，方用驗方調(diào)經(jīng)1號方加丹參15克，茺蔚子15克，生地15克，炒梔子9克，五劑濃煎服。二診：月經(jīng)來潮第二天，量略多，腰腹脹痛，舌暗紅，苔黃，脈弦，經(jīng)期以活血瘀為主，方用益母生化湯加丹參15克，生蒲黃9克，五靈脂15克。三劑濃煎服。三診：月經(jīng)已凈兩天，用衛(wèi)生巾20于片，現(xiàn)感腰酸痛，頭昏，舌淡暗，脈弦軟，經(jīng)后以補腎養(yǎng)血為主，方用驗方益五合方加黨參15克，黃芪18克，五劑濃煎。四診：藥服完后隨之來診，一般情況尚好，白帶不多，腰酸略痛，舌淡暗，苔薄黃，脈弦軟，此經(jīng)間期宜補腎活血為主，方用促排卵湯加仙靈脾15克，黃芪18克，五劑濃煎服，再診時月經(jīng)提前三天。量適中，用紙10片余，3天凈，此后乳脹減輕，無痛經(jīng)，一般情況好，舌脈無異常。經(jīng)凈后用益五合方加黨參20克，黃芪24克，何首烏30克，以增強益氣養(yǎng)血之力。按上法調(diào)治兩個周期，月經(jīng)正常，隨之喜孕。上述中醫(yī)人工周期療法，是因人、因病而有差異。如有人經(jīng)期5天、有人7天，若經(jīng)期長者可超過7天，其他三期亦如此，因此，不能絕對劃分，應(yīng)因人因病而異。分期辨癥治療，是針對腎精（血）不足，腎虛血瘀，腎陰陽不足，肝郁氣滯，血瘀血虛之月經(jīng)失調(diào)，甚不孕者而設(shè)。如有兼癥可隨癥加減用藥，若見明顯氣虛、血虛、血寒、痰阻、肝火癥型等，非其所宜，臨床應(yīng)辨癥施用，切勿不加辨癥而套用之。生理發(fā)育不同時期，應(yīng)各有側(cè)重。此中醫(yī)人工周期治療法是劉師長期在臨床實踐所形成的一般法則，臨床可序貫聯(lián)用，亦可單用于相應(yīng)的階段、靈活掌握。注: 本文發(fā)表于《湖北中醫(yī)藥雜志》2009年第9期.

——湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院胡文金——湖北省武漢市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科朱爭艷——湖北中醫(yī)院高等?？茖W(xué)校附屬三板橋醫(yī)院胡林摘要：滑胎（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）在臨床上分三型對其辯證論治，分別為脾腎虧虛型、腎虛血虛型、腎虛內(nèi)熱型，以健脾補腎、養(yǎng)血補腎、清熱補腎為法，用驗方固胎湯、養(yǎng)血固沖湯，保陰煎合壽胎丸加味治療，對兼證隨癥加減，并佐以針劑、給氧，益氣養(yǎng)陰，增加營養(yǎng)輔治。觀察治療142例中，以脾腎虧虛病例多見。然孕前調(diào)理非常重要。已孕保胎宜早，對反復(fù)出血者應(yīng)給予檢查。以上病例治療中，總有效率為95.07%，無一例致畸嬰兒。中藥保胎，療效卓著，安全無副作用！Abstract:sliding tire（recurrentspontaneous abortion，RSA）in clinical type in three on the dialectical treatment ,respectively,the spleen and kidney deficiency type ,kidney blood deficiency type ,kidneyempty internal heating type ,to invigorate the kidney and nourishing spleen andkidney ,nourishing blood ,heat-clearing and kidney as the method ,usingeffective solid tyres ,nourishing blood solid soup ,soup bao Yin decoction andflavored treats life of tire ,the certificate and with the disease to add andsubtract ,and with injection ,to oxygen ,qi and nourishing Yin ,increasenutrition and auxiliary cure .Observation of treatment 142 cases ,in order tosee more cases of spleen and kidney important ,has spuc sooner ,to recurrentbleeding should be paid to check ,In the above cases treatment ,the totaleffective rate was 95.07%,no teratogenic bady .Traditional Chinese medicine (TCM) spuc ,remarkablecurative effect ,safe without effects !復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneous abortion，RSA），指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)。以往稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，中醫(yī)稱之滑胎。長期以來，我們用中藥保胎，取得了很好的療效，為了更好地總結(jié)臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將近五年間142例住院病例治療情況進行臨床小結(jié)。1.臨床資料142例均有停經(jīng)史，尿HCG試驗陽性，如大于2個月，B超證實早孕，胎兒存活，并排除過期流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，異位妊娠，葡萄胎等。142例中年齡最小者24歲，最大值38歲，其中24—28歲者22人，29—33歲者88人，34—38歲者32人，以29—33歲者多見，占61.97%。孕胎次數(shù)：2胎25例，3胎78例，4胎24例，5胎10例，6胎5例。流產(chǎn)發(fā)生時間：早期流產(chǎn)（12周以內(nèi)）132例，晚期流產(chǎn)10例。臨床主要癥狀：陰道出血85例，多為少量出血，中等量出血者3例。出血時間最長為2月，最短3天。腰酸腰痛76例，小腹墜痛78例。舌質(zhì)淡紅者82例，舌紅苔黃30例，舌暗紅或淡暗30例，脈象以細滑或弦滑為主。2.治療方法以辯證論治為主，脾腎虧虛者用固胎湯（驗方）加減，藥用黨參、白術(shù)、扁豆、山藥、灸甘草、熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子、續(xù)斷、桑寄生、炒白芍，小腹墜者，加升麻、柴胡、黃芪；胎動下血較多者，加兌阿膠、旱蓮草、棕櫚炭、仙鶴草；陰傷者加太子參、麥冬等。腎虛血虛者用養(yǎng)血固沖湯（驗方）加減，藥用阿膠、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、甘草、艾葉、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎，氣虛陰傷者加太子參、麥冬、黃芪；陰道出血加旱蓮草、棕炭、仙鶴草等。腎虛內(nèi)熱者用保陰煎（景岳全書）合壽胎丸（醫(yī)學(xué)衷中參西錄）加減，藥用阿膠、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、生地、熟地、黃芩、黃柏、山藥、白芍、甘草，下血較多者，加兌阿膠、旱蓮草、地榆炭；氣虛者加黨參、黃芪等。住院期間配以黃芪針或生脈針、氨基酸針及適當(dāng)吸氧治療，同時，查血β—HCG及孕酮值的變化情況。3.治療結(jié)果本組病例治愈135例（陰道出血停止，兼證消失，復(fù)查尿HCG陽性，B超示胎兒存活）；無效7例（癥狀加劇，陰道出血增多或B超示胎兒死亡，其中兩例因反復(fù)出血做了其他治療處理），治愈率95.07%。4.病案舉例驗案舉例一：患者李某，30歲。2013年3月6日就診?；颊咭酝匀涣鳟a(chǎn)3胎，均為孕33—40天流產(chǎn)。末次流產(chǎn)時間為2011年6月?，F(xiàn)停經(jīng)35天，感小腹不適，無惡心，舌紅，苔少，脈弦略滑，查尿HCG陽性。此次孕前曾在我處服用六五合方（六君子湯和五子丸）加味月余，根據(jù)患者的脈證及檢查情況，診斷為滑胎，脾腎虧虛。方用固胎湯（黨參30克白術(shù)30克扁豆15克山藥30克灸甘草6克熟地30克山茱萸15克杜仲15克枸杞子15克續(xù)斷15克桑寄生15克炒白芍15克）加麥冬15克黃芪20克7劑濃煎服。3月17日復(fù)診，患者孕45天，近兩天來陰道少量出血，紅色，伴小腹隱痛，于3月16日查血β—HCG 4500mlU/′，孕酮32.5nmol/L，繼守上方，加阿膠15克鹿角膠15克白芍20克炙甘草10克龍牧各30克赤石脂30克菟絲子20克，服藥后B超檢查子宮附件情況。3月22日又診：患者陰道出血未止，量減少，呈咖啡色，有惡心不適，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑，B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕有胎心搏動，提示胎兒存活，守方去鹿角膠加旱蓮草30克，5劑濃煎服,。其后來診，處方基本同前，陰道出血量逐漸減少，色轉(zhuǎn)淡紅，于3月31日陰道出血停止，后又間斷服藥至足月，于2013年11月份分娩一女嬰，體重為3600g，發(fā)育正常。驗案舉例二：患者陳某，28歲，2012年1月27日就診?；颊呓Y(jié)婚7年，懷孕五次，前兩次于初孕時行人流術(shù)，后又孕3次，流產(chǎn)，末次懷孕時間為2011年7月份，孕50天經(jīng)保胎無效自然流產(chǎn)，流產(chǎn)后調(diào)治4月余。末次月經(jīng)于2011年12月19日，于前兩天陰道開始少量出血，（患者初以為月經(jīng)來潮），咖啡色，無腰腹痛，查尿HCG陽性，血β—HCG 3600mlU/′，孕酮28.5nmol/L，B超示早孕（1.3*0.8），陶氏腔少量積液（1.0cm）,現(xiàn)感下腹隱痛，雙乳略脹，納差，大便干，舌紅，苔灰，脈弦略滑，診斷為滑胎，為血虛腎虛。方用養(yǎng)血固沖湯（阿膠15克桑寄生15克續(xù)斷15克菟絲子20克甘草6克艾葉10克當(dāng)歸10克熟地15克白芍15克川芎6克）加麥冬15克旱蓮草15克 7劑濃煎服。2012年2月10日復(fù)診：服上方后陰道出血止，勞累后今晨陰道復(fù)出血，淡咖啡色，無腹腰痛，經(jīng)查血β—HCG 7200mlU/′，孕酮36.5nmol/L，今晨B超示：孕囊大小16*16*15cm，未見明顯心管搏動，孕囊較前長大，脈弦軟，72次每分，舌紅，苔灰略黃潤。一、守前方加杜仲15克黨參30克白術(shù)30克山藥30克棗皮15克鹿骨膠10克 7劑濃煎服。二、收住院治療，住院期間給予生脈針靜滴，每天吸氧半小時，每日兩次，配以中藥治療，經(jīng)治后陰道出血漸止，于2月22日復(fù)查B超：可見原始心管搏動，提示胎兒存活，患者要求出院，帶中藥出院。驗案舉例三：李某某，女，26歲，已婚，孕5胎，人工流產(chǎn)2胎，自然流產(chǎn)3胎，初診：2010年12月27日，主訴：停經(jīng)36天，陰道少量出血11天，現(xiàn)病史：結(jié)婚7年曾懷孕5次，前兩次曾于初孕時行人流術(shù)，后又孕3次，均在40天左右自然流產(chǎn)，經(jīng)保胎治療無效，末次自然流產(chǎn)時間2007年，此后一直避孕。于2010年7月開始不避孕，9月行通液術(shù)檢查，提示左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)不通，曾在我院服中藥治療，平時月經(jīng)7—10/28天，量中，色紅，輕度痛經(jīng)，末次月經(jīng)2010年11月19日，量同前，于12月15日陰道開始少量出血，咖啡色，無腰腹痛，至今未盡，現(xiàn)感陰道少量出血，色紅，小腹下墜，腰酸，口干納差，大便干燥，舌紅苔黃，脈弦軟，74次/分，經(jīng)查尿液HCG陽性，B超示：1.早孕（1.6*1.0）2.陶氏腔少量積液（1.0cm）。診斷：滑胎，為腎虛內(nèi)熱。治則：補腎清熱，固胎。方藥：保陰煎合壽胎丸，藥物（阿膠15克桑寄生15克續(xù)斷15克菟絲子20克生地15克熟地15克黃芩10克黃柏10克山藥30克白芍15克甘草6克）加女貞子15克旱蓮草30克麥冬15克5劑水煎服。二診：2010年12月31號，服上藥后陰道出血止，昨日稍勞累后今晨陰道復(fù)出血，色淡紅，無腹痛，腰酸，經(jīng)查血β—HCG 5200mlU/′，孕酮30.5nmol/L，今晨B超示：孕囊大小17*15*14mm，未見明顯胎心搏動，孕囊較前長大，舌紅苔薄黃，脈軟滑，70次/分，守上方加重健脾補腎藥味，同時收住院，囑令按處方服藥5劑，于上方加黨參30克白術(shù)30克棗皮15克鹿角膠15克服后血又止，三天后陰道又有少許暗色分泌物，故于2011年1月5日住院治療，入院時陰道少許暗色分泌物，無腰腹痛，口干喜飲，精神飲食可，二便正常，舌紅苔黃，脈軟滑，80次/分，使腎精血漸復(fù)，內(nèi)熱漸平，脾氣漸充，守上方去鹿角膠，菟絲子治溫陽，加仙鶴草30克，棕炭15克，麥冬至30克以助固攝止血5劑水煎服，另加生脈注射液，益氣養(yǎng)陰，此次處方如下：阿膠15克桑寄生15克續(xù)斷15克生地15克熟地15克黃芩10克黃柏10克山藥30克白芍15克甘草6克女貞子15克旱蓮草30克麥冬30克黨參30克山藥30克白術(shù)30克棗皮15克仙鶴草30克2011年1月12日病例記錄：患者陰道淡黃色分泌物，無腰腹痛，精神飲食可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈滑，經(jīng)查血β—HCG 13500mlU/′，孕酮54.6nmol/L，今日B超可見胎芽心管搏動，胚胎發(fā)育正常，繼續(xù)按原法治療，2011年1月13日，患者出院帶中藥7劑，水煎服。于2011年8月27日報喜告知，足月剖腹產(chǎn)一女嬰，母女平安。5.體會5.1 孕期治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生在12孕周以前，以脾腎虧虛者為多見，因脾和腎，一個先天之本，一個后天之本，兩者相互作用維持正常的胎孕過程。在妊娠過程中當(dāng)其中一方出現(xiàn)病變勢必會影響另一方面而最終導(dǎo)致滑胎。因腎氣不足，導(dǎo)致脾氣無法依賴先天之氣的資助，氣血化生乏源，氣不攝血，血不養(yǎng)胎，而致胎元不固，脾虛氣血不足，不能輸精于腎，導(dǎo)致腎氣虛損，不能系胎而致胎動不安。故脾腎功能未復(fù)，屢孕屢墮；或血虛腎虛素體氣血不足，大病久病失血耗氣，腎氣受損，胎失所養(yǎng)所系；或腎虛內(nèi)熱腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，熱迫血行，胞絡(luò)不固等引起。臨床上分別給予補腎健脾，補腎養(yǎng)血，補腎清熱安胎為法辯證。補腎健脾者用固胎湯，故重用黨參，白術(shù)，山藥以健脾益氣補后天；熟地，山茱萸，杜仲，枸杞子養(yǎng)血益精補先天；所加續(xù)斷，寄生補腎安胎治腰痛；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，緩解痙攣治腹痛；二天雙補，脾腎旺盛；腎虛血虛用養(yǎng)血固沖湯，血虛的用阿膠、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、甘草、艾葉即膠艾四物湯；補腎用桑寄生、續(xù)斷、菟絲子，使精血充足；補腎清熱用保陰煎合壽胎丸，補腎用桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、熟地、山藥、阿膠；斂陰用白芍、甘草，養(yǎng)陰清熱用生地、黃芩、黃柏，清熱補腎，分而治之，故胎自無恙。三方可單獨使用，也可加減合用，出血時多以阿膠養(yǎng)血止血；血熱時加女貞子，旱蓮草等養(yǎng)陰涼血止血；氣陰不足者，加黃芪，麥冬，太子參；陰道出血加旱蓮草、棕炭、仙鶴草等；不論何型，兼有熱象者多加黃芩，以清熱安胎。佐用生脈針、黃芪針或氨基酸針以及吸氧等以益氣養(yǎng)陰，增加營養(yǎng)輔治，療效更著。因報道生脈針有個別副反應(yīng)，目前臨床使用較少。芍藥甘草湯多用于流產(chǎn)時小腹疼痛，亦可與上述方劑加減使用?；ゼ嫜獪?，應(yīng)以保胎為主，根據(jù)病情佐以行血的藥。臨床可見小腹不適或略痛，B超宮內(nèi)檢查宮內(nèi)有不同程度的暗區(qū)。多在以上方中加入當(dāng)歸6—10克，川芎6—10克，即使以上方中有此藥味，其劑量也仍為此，即可使暗區(qū)逐漸消化吸收，或加當(dāng)歸芍藥散化裁！5.2孕前治療滑胎患者在孕前多存在脾腎兩虛，其他次之。應(yīng)給予健脾補腎法增補脾腎，或以養(yǎng)血，或以清熱。若西醫(yī)檢查，發(fā)現(xiàn)抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb), 抗心磷脂抗體 （ACA）、封閉抗體（BA）前兩種為陽性，后一種為陰性時，需加玉屏風(fēng)散：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；有熱者加黃芩、丹皮，堅持服用3個月左右，陰陽可轉(zhuǎn)化，妊娠保胎多可成功。在充分告知病情的前提下，已孕保胎治療宜早。若發(fā)現(xiàn)妊娠，即使無流產(chǎn)先兆，亦應(yīng)早治，在治療的同時做有關(guān)檢查，切不可等有流產(chǎn)征兆和有關(guān)檢查結(jié)果出來后再治療，但也存在保胎后為宮外孕的風(fēng)險。已孕則按本篇辨證論治，證之臨床，以上方藥有提高黃體免疫功能作用，對黃體不足者，用后可提高其功能，血HCG值即會逐漸上升至正常水平，使胎元得固。5.3滑胎，用中藥保胎，排除異位妊娠、葡萄胎、死胎等情況外，還要注意有無宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸濕疣導(dǎo)致的陰道出血。此組病例中有兩例陰道不規(guī)則出血三個月，收住院，給予中藥保胎后，陰道出血時有時無，后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸息肉出血及宮頸濕疣出血，在病例中，需加重重視，給予治療處理。用中藥保胎最早見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證治篇》，其當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、膠艾湯均為臨床常用保胎驗方，臨床療效顯著，古籍中未見因保胎而致畸胎等文獻記載。我們所用以上方藥中，出生嬰兒無一例致畸，對身體及智力方面無不良影響，且胎兒體重普遍偏大。中藥保胎，療效卓著，安全無副作用！參考文獻：[1]黃纓. 劉云鵬婦科醫(yī)案醫(yī)話[D].人民衛(wèi)生出版社,2010.[2]馮宗文. 月經(jīng)病與不孕癥診治經(jīng)驗[D].中國中醫(yī)藥出版社,2007.[3]復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究進展. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志[J]. 湖北實用醫(yī)學(xué)雜志社,2014,01:41-45[4]劉穎等. 固胎合劑治療滑胎的臨床研究[J]. 湖北中醫(yī)雜志,2000,03:21-22此文2015年9月被收錄第六屆國際中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)大會論文集,并發(fā)有學(xué)分證書。