小兒外科

每次門診咨詢時，這總是幼兒患者父母、爺爺奶奶最關(guān)切的一個問題，今天看到微信公眾號安格努努的原創(chuàng)文章，基于堪稱全球評審藥物最為嚴格的美國食品藥品管理局（FDA）研究結(jié)果，文字生動幽默，從父母的角度闡述了這一本來很難三言兩語回答的問題，現(xiàn)全文轉(zhuǎn)載給大家（其實也回答了大人們上全麻會不會影響大腦的問題）。--------------------------------------------------------FDA終于把“全身麻醉是否影響孩子智力”的坑給填了，我居然能活著看到它更新了原創(chuàng)2017-03-02安格努努現(xiàn)在，麻醉的應用領(lǐng)域越來越廣泛，小到孩子做個磁共振檢查，大到手術(shù)，甚至街頭行騙都號稱用上了麻藥（這個我不信，畢竟麻藥是受管制的，更何況我們還有警察和朝陽群眾）。那孕婦使用全身麻藥會影響胎兒智商嗎？孩子用全身麻醉會影響大腦發(fā)育嗎？我相信不少人可能都會遇到這種問題?，F(xiàn)在，美國食品和藥物管理局（FDA）終于把“麻醉是否影響孩子智力”的坑給填了，我等這個結(jié)果好幾年了（下面會講到），還以為有生之年都看不到它更新了（因為這類兒童麻醉研究太難做了）。首先，麻醉分為：局部麻醉和全身麻醉。1.局部麻醉（患者通常意識清醒，例如剖腹產(chǎn)常用的腰麻；補牙麻醉）一般只有局部作用，合理應用情況下不會影響中樞神經(jīng)，在這里就不討論了。2.全身麻醉（簡稱“全麻”）會讓人失去意識、痛覺，一般所說的影響大腦發(fā)育，也是針對全身麻醉而言，而FDA這個警告也只針對全身麻醉。FDA對全身麻醉的警告如下：在三歲以下兒童或在妊娠最后3個月的婦女中，重復應用或長時間使用全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物，可能會影響兒童大腦的發(fā)育。醫(yī)生應該為幼兒和孕婦權(quán)衡手術(shù)的風險和獲益，尤其是手術(shù)時間可能超過3小時，或者3歲以下兒童需要多次手術(shù)時，更應與相關(guān)家長討論。這句話的重點是：3歲以下或妊娠最后3個月、多次手術(shù)、手術(shù)時間超過3小時。其實，每個手術(shù)都是衡量風險和獲益的過程。所以，當醫(yī)生讓孩子做手術(shù)時，父母怎么抉擇？對于急診、急救手術(shù)、挽救生命、挽救重要功能的手術(shù)，那就只能是：快做！來不及說了！這類手術(shù)不做可能會危及生命，例如急診闌尾炎手術(shù)、腸梗阻手術(shù)、嚴重的先天性心臟病。這些疾病往往保守治療已經(jīng)沒用，拖得越久，可能更多并發(fā)癥出現(xiàn)，預后也可能越差。這種人命關(guān)天的情況，當然是手術(shù)獲益遠大于風險了。全麻只是影響智商而已，不做手術(shù)是影響生命?？纯聪旅婷绹鴥嚎茖W會舉的兩個例子，這些情況下，你會同意孩子去做全麻手術(shù)嗎？例子1：1歲半的孩子臉部有一個大傷口，急診醫(yī)生建議到手術(shù)室全身麻醉進行縫合，做還是不做？這種臉部傷口縫合，要縫得好看，需要很長時間，那對于1歲多的孩子來說，長時間全身麻醉不是影響大腦發(fā)育了嗎？而且臉部大傷口并不是致命傷，在急診簡單縫合也是可以的，值得冒這個風險嗎？好吧，如果是我，我一定毫不猶豫就讓孩子接受全麻手術(shù)，因為傷口不是在屁股上，而是在臉上?。≡谌砺樽硐?，醫(yī)生可以用整形級的縫合技術(shù)縫合臉上傷口，可以最大程度的減少臉上的疤痕，臉上有疤痕很可能影響孩子將來的自信，即使麻醉影響智力，但將來智商不夠，臉蛋來湊吧，看看現(xiàn)在大家都吼著自己是外貌協(xié)會，沒有幾個人說自己是才華協(xié)會，就知道先保住臉蛋再說。但如果傷口在屁股上，我就沒所謂了，在急診簡單縫縫吧，最多長大后穿條大褲衩遮住就好了。例子2：1歲多孩子反復中耳炎，醫(yī)生建議鼓膜切開然后放耳管。那可以等到孩子3歲以后才做手術(shù)嗎？這個手術(shù)必須做！因為慢性中耳炎可能導致聽力和言語問題，1-3歲正是語言和聽力發(fā)育關(guān)鍵時刻。更何況這個手術(shù)時間不長，也是單次手術(shù)而已，全麻不會對孩子大腦發(fā)育有太大影響。而對于一些可以擇期的非急診手術(shù)，那可以問問醫(yī)生是否可以推遲手術(shù)，等孩子3歲以后再做。有些手術(shù)是可以推遲的，最常見的就是全麻牙科手術(shù)。例如我家孩子就做過。3年前，醫(yī)生讓我家孩子全麻補牙的時候，F(xiàn)DA還沒有公布這個警告，只是說全麻可能對“幼兒”有影響。當時我同意了全麻補牙，但我家的當權(quán)人士不同意。當權(quán)人士認為：牙還沒有明顯駐洞，不值得冒這個風險。但我家當權(quán)人士沒考慮到的一點就是：加拿大這種補牙手術(shù)排期至少半年，那時候孩子得多大了。果然不出所料，孩子都過完4歲半生日，才去做的手術(shù)。當然，在等候手術(shù)的這段時間，牙醫(yī)會給孩子洗牙、涂氟，盡量讓蛀洞別大下去。不過現(xiàn)在有FDA這個結(jié)果，我們就不用擔心今年我家孩子可能還得做的全麻手術(shù)了。今天就講到這里。PS：YY告訴我上次她在手術(shù)室補牙的時候，吸了香蕉味的麻醉氣，然后就睡著了。我腦補了一下，畫下來...轉(zhuǎn)載自：http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/luoxs71_5103885712.htm

瘤樣血管性疾病常常被統(tǒng)稱為血管瘤(hemangioma，HA)，是嬰幼兒最常見的良性腫瘤之一，發(fā)病率高達1～1O%。治療方法很多，有藥物、激光、手術(shù)切除等，目前應用最廣泛的是皮質(zhì)類固醇藥物治療，但各家報道的藥物應用、適應癥選擇、治療效果差異很大?，F(xiàn)對我院曲安奈德局部注射治療的238例小兒體表血管瘤進行臨床分析；以期為小兒體表血管瘤的皮質(zhì)類固醇藥物注射治療的選擇及療效評估提供參考。1.臨床資料和方法1.1 一般資料 2002-2008年我院門診選擇性地采用曲安奈德(triamcinolone acetonide TA又名曲安縮松)注射治療小兒體表血管瘤238例，其中男93例，女145例；初診年齡20天～3歲，平均年齡8個月； 1歲以下 165例，1歲以上 73例；瘤體位于頭面部41例，頸部59例，胸壁55例，四肢60例，會陰23例。瘤體直徑均小于5cm，其中小于2cm 105例，2-5 cm 133例。按瘤體形態(tài)分為毛細血管瘤（草莓狀、葡萄酒色斑）185例，海綿狀血管瘤31例，混合型血管瘤22例。按Mulliken生物學分類方法[1 ]，依據(jù)病史和臨床特征，出生時無或不明顯、出生后生長迅速者歸為真性血管瘤172例；出生時清晰可見、出生后生長緩慢者歸為血管畸形66例。 1.2 注射方法 應用曲安奈德混懸液（昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)、40mg/1ml/瓶）和2%利多卡因注射液以1：1比例配成注射液。我科的經(jīng)驗是用皮試針管先抽取利多卡因注射液0.5ml再抽取曲安奈德混懸液0.5ml以利于兩者更好的均勻混合。常規(guī)消毒病變局部，抽取所需混合液，用5號針頭距血管瘤邊緣1～2 mm進針，沿不同方向呈放射狀邊進針邊注射藥物，使藥物均勻地分布于瘤體內(nèi)，注射時以血管瘤飽滿或表面蒼白為佳。根據(jù)瘤體大小注射0.1-1.0ml,單次總量不超過 20 mg 。注射時必須確定藥物在腫瘤內(nèi)，避免注入瘤外正常組織。注射完畢局部壓迫止血。盡量勿在血管瘤表面進針，以免于針孔處出血、滲漏藥液，降低治療效果。海綿狀血管瘤應穿刺瘤體，抽回血后再注藥。面積較大或多發(fā)者可采取分次注射治療。2～3周注射一次，4次為一療程。每療程間隔1～2個月進行觀察，治療不超過3個療程。1.3 療效標準 治愈：注射后瘤體完全消失，表面色澤正常，無功能障礙及外觀畸形。經(jīng)隨訪無復發(fā)?；局斡鹤⑸浜罅鲶w基本消失(縮小8O%以上)，皮膚色澤接近正?；蛴休p度色素沉著，無功能障礙，但外形欠佳。有效：瘤體明顯縮小，但不足2／3，需進一步治療。無效：治療3～5次（即一個療程）瘤體無明顯縮小。1．4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)用SPSS 11．0軟件處理，X2檢驗進行分析。2.結(jié)果隨訪觀察6個月～6年，238例中治愈174例，好轉(zhuǎn)44例，無效20例，總有效率為91.6 %。 2.1各年齡層的療效比較1歲以下組165例中治愈132例，好轉(zhuǎn)25例，無效8例，有效率為95．2 %。1歲以上73例中治愈42例，好轉(zhuǎn)19例，無效12例，有效率為83.6 %。，兩組有顯著性差異(P<0．05)。2.2各種類型血管瘤的療效比較按瘤體形態(tài)分類：毛細血管瘤185例中治愈152例，好轉(zhuǎn)28例，無效5例，有效率為97%。海綿狀血管瘤 31 例治愈14例，好轉(zhuǎn)9例，無效8例，有效率為74．2%，混合型 22 例中治愈8例，好轉(zhuǎn)7例，無效7例，有效率為68.2%。毛細血管瘤組的治療效果明顯優(yōu)于海綿狀血管瘤組(P<0．01)和混合型血管瘤組 (P<0．01)。按Mulliken生物學分類：真性血管瘤 172例中治愈152例，好轉(zhuǎn)19例，無效1例，有效率為99．4％。血管畸形 66例治愈22例，好轉(zhuǎn)25例，無效19例，有效率為71．2%。真性血管瘤組的治療效果明顯優(yōu)于血管畸形組(P<0．01) 3.討 論自從Zarem 和Edgerton第一次使用皮質(zhì)類固醇（GC）治療快速生長的血管瘤以來，激素已成為目前得到公認的治療血管瘤的首選藥物[2.3 ]。曲安奈德(triamcinolone acetonide TA)又名曲安縮松，是一種非水溶性人工合成的長效皮質(zhì)類固醇，具有很強的抗炎作用和一定的抗血管新生的作用[3]，能有效抑制纖維細胞增生和新生血管組織生長，具有抗粘連抗纖維組織增生作用。局部注射曲安奈德，藥物在局部組織內(nèi)長時間存留吸收緩慢，作用可維持2～3周，大部分都有生長停止和消退的現(xiàn)象，但其治療效果報道差異很大[3.4]。本組有選擇性治療238例，取得了滿意效果，總有效率達91.6%，分析原因可能與下列因素有關(guān)：1、大多數(shù)為真性血管瘤 。傳統(tǒng)的方法將瘤樣血管性病變統(tǒng)稱為血管瘤，根據(jù)形態(tài)分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、混合型血管瘤，但它們具有各自不同的發(fā)病機制和生長方式。1982年，Mullken等根據(jù)血管性包塊病理解剖及生物學特性不同，將此類病變分為血管瘤和血管畸形二大類[ 1 ]。血管瘤以內(nèi)皮細胞增生和細胞密度增高為特征， 血管畸形是胚胎血管發(fā)生過程中的結(jié)構(gòu)異常，其內(nèi)皮細胞分裂率正常。曲安奈德等皮質(zhì)類固醇具有調(diào)節(jié)細胞生長發(fā)育、自身穩(wěn)定和誘導細胞凋亡的作用，可以在多個水平影響血管的形成，如調(diào)節(jié)生長因子的表達、蛋白酶的功能等，從而抑制毛細血管內(nèi)皮生長，控制血管瘤生長，并能通過某種機制使血管腔閉塞和萎縮。本組真性血管瘤占72.3%，治療有效率達99.4%，而血管畸形效果不理想。2、治療較早，病變較小。研究表明皮質(zhì)激素僅在血管形成的起始階段有較好的抑制內(nèi)皮細胞增殖作用[4]。大多數(shù)真性血管瘤在出生時無或不明顯，以后快速增長超過嬰幼兒生長發(fā)育速度，呈現(xiàn)增生期，血管瘤內(nèi)皮細胞增殖活躍，應用皮質(zhì)激素可以獲得較好療效。本組資料也顯示1歲下組治療有效率明顯高于1歲以上組。真性血管瘤往往都有增生、靜止、消退三個時期，1～2歲出現(xiàn)靜止期，2～5歲進入消退期；據(jù)觀察在沒有任何干預措施下，其最終消退率可達75.6%，有學者因此主張對絕大多數(shù)病例只需要定期觀察和耐心等待[5.6 ]。但有的血管瘤由開始的米粒大小迅速長到相當大的程度，給治療帶來了困難。大量數(shù)據(jù)表明，直徑大于10 cm的血管瘤，其治療效果明顯比面積較小的血管瘤差，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機率明顯增大，治療后的復發(fā)率也增高[3.5.6 ]。本組病變直徑均小于5cm，大多數(shù)注射只需1個療程，治療效果滿意。本組資料顯示曲安奈德瘤內(nèi)局部注射治療小兒皮膚血管瘤可以取得滿意療效，關(guān)鍵在于選擇恰當?shù)倪m應癥，鑒別其瘤樣血管病變是真性血管瘤還是血管畸形，對真性血管瘤選擇注射治療，同時主張在增生期，病變較小時開始治療。

每天我們的醫(yī)生在門診坐診時，經(jīng)常會聽到孩子家長來咨詢自家小孩有“漏腸”應該怎么辦？家長口中所說的“漏腸”其實就是腹股溝斜疝，俗稱“疝氣”或者“小腸疝氣”。小兒斜疝是什么原因形成的呢？小兒斜疝是一種先天性疾病，是腹腔臟器在腹內(nèi)壓增高的情況下被擠入腹股溝處未閉合的鞘狀突時形成，在腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個可復性的“包”，是最常見的小兒外科疾病。如何初步判斷孩子是否有腹股溝斜疝呢？腹股溝區(qū)時不時的出現(xiàn)一個質(zhì)地軟的包塊，多數(shù)如“雞蛋”大小，男孩子的包塊有時可以墜入陰囊里，在劇烈哭鬧、運動、長久站立、咳嗽等情況下出現(xiàn)，平臥位休息后可消失，如果有這種情況可以初步判斷孩子患有“腹股溝斜疝”。這種病嚴重嗎？腹股溝斜疝可以分成兩種情況：沒有嵌頓和出現(xiàn)嵌頓。一般來說，小兒斜疝沒有嵌頓時對孩子通常沒有嚴重的影響，可以正常吃飯、睡覺、玩耍，疝內(nèi)容物可進可出，一般讓孩子平臥位休息包塊可以自然消失。如果出現(xiàn)斜疝嵌頓，情況就比較緊急了，需要盡早到醫(yī)院就醫(yī)，否則可能導致嚴重的后果。如何判斷小兒斜疝是否有嵌頓呢？（1）如果孩子有腹股溝斜疝的病史，男孩在腹股溝區(qū)和陰囊處以及女孩下腹部靠近會陰處出現(xiàn)一個質(zhì)地較硬的腫塊，家長一碰包塊孩子就明顯哭鬧，甚至出現(xiàn)頻繁嘔吐的癥狀，就要懷疑斜疝可能出現(xiàn)了嵌頓。斜疝嵌頓早期孩子主要表現(xiàn)不愿玩耍和吃飯、哭鬧或者出現(xiàn)嘔吐、睡眠差等情況，如果沒有及時處理的話，病情會加重出現(xiàn)腹股溝區(qū)、陰囊局部紅腫，孩子可能會出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、便血以及因為嘔吐、進食量減少出現(xiàn)脫水的癥狀。（2）孩子既往沒有腹股溝斜疝的病史，如果出現(xiàn)上訴癥狀，以及同時在腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)一包塊，家長一碰包塊孩子就哭，這個時候也是需要高度懷疑出現(xiàn)嵌頓性斜疝（首次發(fā)病即發(fā)生嵌頓），就需要盡快到醫(yī)院就醫(yī)。確診“腹股溝斜疝”需要做什么檢查呢？醫(yī)生通過收集孩子的病史以及體格檢查，多數(shù)就可以確診斜疝。如果癥狀體征不典型時，可以做腹股溝及陰囊處B超檢查，也可以做出明確的診斷。小兒斜疝主要需要和哪些疾病鑒別呢？小兒斜疝與鞘膜積液十分相似。根據(jù)未閉鞘狀突開口的大小，如果可以讓腹腔內(nèi)容物（例如腸管、卵巢）通過，則稱之為斜疝；如果開口很小，僅能允許液體通過，則稱之為鞘膜積液。一般醫(yī)生通過體格檢查或者B超檢查就能判斷。孩子患有腹股溝斜疝甚至出現(xiàn)的嵌頓，應該到哪個科室就診呢？小兒斜疝雖然是兒童常見病，治療方法并不復雜，但因孩子年齡小，專業(yè)技術(shù)要求高，建議到兒童?？漆t(yī)院普外科或者綜合性醫(yī)院的小兒外科就診。小兒斜疝如何治療？小兒斜疝是先天性疾病，可以通過手術(shù)治療達到治愈，任何藥物治療都是無效的。目前公認的治療方法有兩種：傳統(tǒng)開刀手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。（1）哪種手術(shù)效果好？目前兩種手術(shù)方式治療率均很高，但腹腔鏡手術(shù)可以同時觀察對側(cè)是否有斜疝，若存在可以同時治療，而且手術(shù)傷口小，術(shù)后恢復更快。我們推薦首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。（2）哪個年齡段手術(shù)？小兒斜疝自愈的可能性極小，僅見于環(huán)口小，疝內(nèi)容物不常脫出的少數(shù)病例。所以，如果孩子腹股溝區(qū)頻繁出現(xiàn)包塊或者反復出現(xiàn)嵌頓，應該盡早手術(shù)。我們推薦一歲左右行手術(shù)治療最宜，如果斜疝反復嵌頓或者偏遠山區(qū)就醫(yī)不方便的孩子應該盡早手術(shù)。（3）全身麻醉會影響孩子的智力嗎？治療小兒斜疝無論哪種手術(shù)方式都需要全身麻醉。麻醉有風險，但如果孩子沒有先天性心臟病或者呼吸道感染等基礎疾病，麻醉風險是極低的，所以正常麻醉不會影響孩子智力。小兒斜疝出現(xiàn)嵌頓必須立即急診手術(shù)嗎？并不是所有斜疝嵌頓都必須急診手術(shù)。斜疝嵌頓時間短，孩子一般情況良好，有手法復位適應癥的孩子可以先試行手法復位。這里特別提醒孩子家長，手法復位專業(yè)性要求極高，切勿在家中自行給孩子復位，以免因手法不對或暴力復位導致嚴重后果。如果醫(yī)生手法復位失敗，或者已有復位禁忌癥的患兒就需要急診手術(shù)治療。小兒斜疝術(shù)后有哪些注意事項？（1）小兒斜疝術(shù)后對飲食無特殊要求，正常飲食即可；（2）手術(shù)麻醉清醒后即可以正?；顒?，但術(shù)后3月內(nèi)應盡可能減少劇烈運動如跳舞、跑步等，以減少斜疝復發(fā)的可能性；盡可能避免感冒咳嗽、便秘等情況，腹腔壓力增高可增加斜疝復發(fā)的可能性。本文系何霞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。