腦系腫瘤科

腦膠質(zhì)瘤主要會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%~60%。膠質(zhì)瘤的臨床癥狀主要分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是由腫瘤占位引起的高顱壓癥狀，即由于顱內(nèi)壓增高，引起患者頭疼、惡心、嘔吐、眼底水腫等癥狀。其中，嘔吐并不同于普通的吃東西導(dǎo)致的惡心、嘔吐，而是一種噴射性嘔吐。另一類(lèi)癥狀，是腫瘤侵犯不同的功能區(qū)，導(dǎo)致的不同改變。比如發(fā)生在額葉的膠質(zhì)瘤會(huì)表現(xiàn)為精神行為的改變，尤其是老年人的額葉膠質(zhì)瘤，會(huì)出現(xiàn)反映遲鈍、精神行為異常，甚至隨地大小便等；顳葉主管人體的語(yǔ)言和聽(tīng)覺(jué)中樞，如果膠質(zhì)瘤發(fā)生在此處，就可能出現(xiàn)感音性失語(yǔ)，就是別人說(shuō)話，患者聽(tīng)不懂，答非所問(wèn)；發(fā)生在枕葉的膠質(zhì)瘤會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視野缺損；還有一種膠質(zhì)瘤發(fā)生在大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，如大腦中央前回和中央后回，患者會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)障礙或者運(yùn)動(dòng)障礙，也就是偏癱或半身麻木等。（如下圖所示）并且，絕大部分腦膠質(zhì)瘤的患者都以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，腫瘤發(fā)生的位置不同，癲癇發(fā)作的部位也不一樣。腦膠質(zhì)瘤都需要手術(shù)切除嗎？對(duì)于重要功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤也能夠動(dòng)手術(shù)嗎？膠質(zhì)瘤目前主要以手術(shù)為主，但并不是說(shuō)所有的病人都能手術(shù)，是否可以手術(shù)與很多因素有關(guān)，如年齡、腫瘤位置、腫瘤是否局限等。對(duì)于一些高齡、全身體狀況不佳的患者不適合手術(shù)；如果腫瘤位于重要腦功能區(qū)，比如在腦干彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤也不適合手術(shù)；如果腫瘤巨大彌散性生長(zhǎng)，甚至累及到雙側(cè)大腦半球與周?chē)５哪X組織很難分離，也無(wú)法手術(shù)切除。另外，手術(shù)應(yīng)能夠緩解臨床癥狀。如果通過(guò)手術(shù)達(dá)不到減輕患者頭痛、惡心、嘔吐，甚至改善運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的作用，那么手術(shù)的意義也不大。此外，是否適合手術(shù)，還需要考慮患者的生存期，如果腫瘤的級(jí)別特別高，預(yù)計(jì)生存期不足三個(gè)月，這時(shí)做手術(shù)意義也不大。還有少數(shù)病人以單純的癲癇發(fā)作為主要癥狀，考慮為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，隨訪觀察病灶無(wú)明顯變化，可考慮嚴(yán)密觀察，暫可不做手術(shù)，因?yàn)榕R床觀察有少數(shù)這類(lèi)病人腫瘤處于靜止?fàn)顟B(tài)，甚至未進(jìn)行任何干預(yù)而存活10年甚至20年以上。一旦出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展再行手術(shù)。當(dāng)然這類(lèi)病人目前是否手術(shù)也存在著一定的爭(zhēng)議。手術(shù)能夠緩解患者的哪些癥狀？通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，可以減輕腫瘤的占位效應(yīng)，如緩解頭痛、嘔吐等癥狀。對(duì)于腫瘤比較局限的功能區(qū)膠質(zhì)瘤，手術(shù)也可以幫助恢復(fù)受擠壓區(qū)域的大腦功能，有些病人術(shù)前可能有失語(yǔ)甚至偏癱等功能障礙，通過(guò)手術(shù)也可以得到改善。手術(shù)還可以控制以癲癇發(fā)作為主要癥狀的癲癇癥狀。

對(duì)于一些重要功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，如何盡可能全切？隨著顯微手術(shù)的廣泛開(kāi)展及設(shè)備、手術(shù)器械的不斷問(wèn)世，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，目前對(duì)于重要功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，手術(shù)開(kāi)展得也越來(lái)越多了。比如術(shù)中核磁，術(shù)中B超、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及術(shù)中喚醒麻醉等都有利于功能區(qū)腫瘤的切除，并且對(duì)神經(jīng)功能影響最小，此外術(shù)前PET-CT及核磁特殊成像等都有助于功能區(qū)膠質(zhì)瘤的切除。另外，腦干膠質(zhì)瘤一直被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)的，因?yàn)槟X干是人體重要的生命中樞，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，以往被認(rèn)為是腦外科手術(shù)的禁區(qū)，而目前由于顯微技術(shù)的不斷成熟，顯微器械的不斷改進(jìn)及術(shù)中監(jiān)測(cè)手段的方法不斷增加，對(duì)于一些局限性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，且腫瘤靠近腦干邊緣的，還是可以手術(shù)切除的，且部分病人預(yù)后也是不錯(cuò)的。但是如果腫瘤處于腦干的深處，又比較小，手術(shù)切除會(huì)對(duì)腦干損傷較重，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅到病人的生命。是不是腫瘤惡性程度越高，就越要將腫瘤切干凈？從原則上來(lái)講膠質(zhì)瘤切得越干凈越好。但某些情況下會(huì)受到一定限制，尤其對(duì)于惡性的膠質(zhì)瘤，特別是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，有研究表明在局部病灶外側(cè)5厘米還能查到腫瘤細(xì)胞，因此要做到腫瘤全切是根本不可能的。如果強(qiáng)行全切會(huì)造成永久性的神經(jīng)功能障礙，甚至生命危險(xiǎn)，給病人帶來(lái)無(wú)法挽回的后果。當(dāng)然，對(duì)于非功能區(qū)的腫瘤可以適度擴(kuò)大切除，而不會(huì)影響病人的功能。對(duì)于與周?chē)窠?jīng)組織沒(méi)有明顯分界的腦膠質(zhì)瘤，該怎么切？現(xiàn)在所有顱內(nèi)腫瘤都是顯微手術(shù)，通過(guò)顯微鏡，并結(jié)合術(shù)中的核磁共振、B超、神經(jīng)電生理等檢查設(shè)備，沿著腦溝及神經(jīng)纖維束進(jìn)行分離切除腫瘤，可使將神經(jīng)功能損傷降到最低點(diǎn)。手術(shù)前就能確定瘤子是否可以全切了嗎？手術(shù)過(guò)程中會(huì)不會(huì)有變化？術(shù)前要做一下評(píng)估，醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)的資料，確定腫瘤的位置、級(jí)別等，來(lái)確定手術(shù)方案。如果腫瘤相對(duì)處于無(wú)功能區(qū)，且腫瘤級(jí)別較低，預(yù)計(jì)就能夠做到腫瘤全切；如果腫瘤處于重要功能區(qū)且位置較深，級(jí)別較高，那么全切是非常困難的，只能做到安全前提下最大限度地切除。李文良主任出診時(shí)間：每周一上午8~11:30專(zhuān)家門(mén)診。

腦膠質(zhì)瘤是不是可以全切？一味全切會(huì)不會(huì)有什么影響？腦膠質(zhì)瘤是否能全切需要考慮許多因素，比如腫瘤的大小、級(jí)別、位置以及醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于低級(jí)別的、邊界比較清楚的膠質(zhì)瘤可以全切，尤其處于大腦無(wú)功能區(qū)的腫瘤，如在額葉、枕葉、顳葉的邊緣區(qū)域的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，通過(guò)手術(shù)全切，可以達(dá)到治愈；對(duì)于在額葉、顳葉邊緣區(qū)域的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，通過(guò)擴(kuò)大切除腫瘤范圍，少部分患者是能夠?qū)⒛[瘤全切的。但是對(duì)些特殊病例不能夠一味追求全切，否則會(huì)損傷大腦的神經(jīng)功能，反倒帶來(lái)一些不必要的并發(fā)癥。特別是對(duì)于重要功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，手術(shù)的原則是在安全前提下最大限度地切除腫瘤，也就是最大限度的保護(hù)神經(jīng)功能。一些重要的功能區(qū)神經(jīng)受到損傷后，一般可能出現(xiàn)哪些后果？大腦不同區(qū)域有不同的功能，如果手術(shù)損傷重要功能區(qū)，術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙，比如損傷額葉優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言中樞，術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；如果損傷顳葉后部，就會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)障礙，或者感覺(jué)性失語(yǔ)；如果損傷中央前回或者中央后回，就會(huì)出現(xiàn)偏癱、肢體運(yùn)動(dòng)或者感覺(jué)障礙；如果損傷枕葉，就會(huì)導(dǎo)致視野缺損。有的腫瘤如果無(wú)法全切，手術(shù)還有什么用？手術(shù)主要有幾個(gè)目的，第一，通過(guò)手術(shù)可以明確病理診斷。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查只是憑經(jīng)驗(yàn)粗略診斷腫瘤的級(jí)別和惡性程度，而通過(guò)術(shù)中活檢，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行明確的分級(jí)分型。明確腫瘤的病理分型對(duì)于后續(xù)的治療以及判斷病人的預(yù)后非常重要。第二，目前已有研究表明，就算有的腦膠質(zhì)瘤沒(méi)法達(dá)到全切，但如果膠質(zhì)瘤的切除程度達(dá)到90%以上，對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存期也具有重大作用。當(dāng)然，有些患者的顱壓非常高，甚至短期內(nèi)威脅到生命，那么首先手術(shù)切除腫瘤可以迅速有效的降低顱內(nèi)壓，緩解暫時(shí)的危險(xiǎn)，為后續(xù)的治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。所以，雖然有的膠質(zhì)瘤不能全切，但行大部切除，尤其切除70%以上的病例對(duì)延長(zhǎng)生存期都是非常有幫助的。如果手術(shù)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，會(huì)不會(huì)容易復(fù)發(fā)？膠質(zhì)瘤沒(méi)有全切，就會(huì)有腫瘤細(xì)胞殘留，若不做后續(xù)的治療肯定會(huì)復(fù)發(fā)，因此，對(duì)這類(lèi)病人必須要做一系列的后續(xù)治療以減少?gòu)?fù)發(fā)。膠質(zhì)瘤術(shù)后最常使用的治療手段就是放化療。在放療方面，通常采用立體精細(xì)放射治療，也就是適形調(diào)強(qiáng)放射治療，以最大程度殺傷腫瘤而減少周?chē)X組織的放射性損傷。然而，對(duì)于侵襲性較強(qiáng)的膠質(zhì)瘤，因彌漫性生長(zhǎng)，單純行立體定向放射（γ刀）治療是不妥當(dāng)?shù)摹＆玫秲H適合腫瘤體積小、且局限的腫瘤。對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后化療也非常重要，隨著基因檢測(cè)的開(kāi)展，可以針對(duì)一些特殊的膠質(zhì)瘤，使用敏感程度更高的化療藥物。目前比較常用的術(shù)后化療藥是替莫唑胺，是目前腦膠質(zhì)瘤首選的藥物，較其他化療藥物效果更好，副作用更少。