血管甲狀腺乳腺外科

1. 什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？ 甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺腺體內(nèi)的腫塊，是甲狀腺疾病最常見的表現(xiàn)形式?？捎啥喾N病因引起，如碘的過少或過多攝入、甲狀腺自身的炎癥改變、甲狀腺良性或惡性腫瘤、甲狀腺退行性變等都可以導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高。 2. 為什么甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高？ 這與現(xiàn)代生活方式、夜生活增多、精神壓力增大、過量碘鹽攝入相關(guān)，同時(shí)也與彩超分辨率越來越高有很大關(guān)系，因?yàn)槌曄?2-3mm 的病變都能看到了。 3.甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率高嗎？如何判定良惡性？ 臨床中只有 5% ~15% 的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的鑒定在臨床主要看彩超結(jié)果，根據(jù)彩超結(jié)果上結(jié)節(jié)是否有砂礫狀鈣化、界限是否清楚、周圍血流是否豐富來判斷。一般來講，如果彩超報(bào)告單上出現(xiàn)以下描述: 單一結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)有砂礫樣鈣化、結(jié)節(jié)的 BIRADS 血流分級(jí)大于 Ⅳ 級(jí)，符合上述一條就高度懷疑惡性結(jié)節(jié)了。反之， 甲狀腺結(jié)節(jié)在彩超上沒有上述幾條表現(xiàn)，一般都是良性的，但還是要半年左右復(fù)查甲狀腺彩超。另外強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，結(jié)節(jié)大小不是良惡性鑒別的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上 3 mm ~ 4 mm 的甲狀腺癌也不少見。 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。 4. 頸部增粗的原因都是甲狀腺結(jié)節(jié)嗎？ 頸部增粗的原因很多，肥胖、局部炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大、青春期甲狀腺代償性增大、甲狀舌骨囊腫、皮下纖維瘤、脂肪瘤等都可以導(dǎo)致頸部增粗。真正的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般體積較小，只有直徑大于 1.0 cm，且體型較瘦的人才有明顯表現(xiàn)，大部分人還需到醫(yī)院查甲狀腺彩超，以協(xié)助明確頸部增粗是否是由于甲狀腺引起。 5. 篩查甲狀腺結(jié)節(jié)什么設(shè)備最準(zhǔn)確？ 彩超檢查最準(zhǔn)確。99.9% 以上的結(jié)節(jié)都可以被彩超發(fā)現(xiàn)，前提是你得到正規(guī)醫(yī)院去檢查。CT 可以做，但不作為首選。普通的 X 光片，無法明確甲狀腺的情況，但是可以判斷甲狀腺周圍的器官，如氣管等有沒有受壓移位，是甲狀腺手術(shù)前必要的檢查。

乳頭溢液在乳腺外科門診中，占乳腺就診主訴5%的比例。單純的乳頭溢液不容易引起人們的重視，但是乳頭溢液可以是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌早期表現(xiàn)之一，所以應(yīng)該引起女性朋友關(guān)注。只是略加關(guān)注，掌握相關(guān)知識(shí)，適時(shí)就診便可以了，而決不是說，一旦出現(xiàn)乳頭溢液就等于得了癌癥。 下面是關(guān)于乳頭溢液的相關(guān)知識(shí)： 在非妊娠期和非哺乳期，擠捏乳頭時(shí)有液體流出稱為乳頭溢液。乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀之一，發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳房疼痛。 首先我們應(yīng)該觀察乳頭溢液出現(xiàn)時(shí)的具體情況，并加以判斷： 一、溢液是真性還是假性。真性溢液是指液體從乳腺導(dǎo)管內(nèi)流出。假性溢液常見于乳頭凹陷者，由于乳頭表皮脫落細(xì)胞積存于凹陷處，引起少量形似液性豆渣樣的滲出，時(shí)常有臭味。一旦拉出凹陷乳頭，保持局部清潔，“溢液”即會(huì)消失。 二、溢液是雙側(cè)還是單側(cè)。雙側(cè)性溢液則是生理性的，如停止哺乳一年內(nèi)，多數(shù)婦女仍會(huì)有少量乳汁分泌。妊娠中晚期，一些孕婦的雙乳可擠出少許清淡色的初乳。少數(shù)婦女在強(qiáng)烈的性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房脹大，乳頭勃起，也會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的溢乳。婦女進(jìn)入更年期，由于內(nèi)分泌紊亂會(huì)使部分婦女分泌少量乳汁。以上都屬生理情況，不是病態(tài)。但雙側(cè)乳頭溢液也可以是病理的，如一種叫閉經(jīng)—溢乳綜合征的病，是由于垂體微腺瘤引起，除溢乳外還伴有閉經(jīng)、頭痛、視野變窄，血中催乳素升高等。腦部CT檢查可確診。另一種雙乳頭溢液見于少許乳腺增生的病人。 三、溢液是單孔還是多孔。乳頭有15～20個(gè)乳管的開口。出現(xiàn)溢液時(shí)要觀察液體從哪一個(gè)或幾個(gè)開口溢出。單孔溢液多為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。多孔溢液可能是生理性的、藥物性的、全身良性疾病或乳腺增生癥。 四、溢液是自行外溢還是擠壓后溢出的。前者多為病理性的，乳癌病人約有13%有自發(fā)性溢液史。良性或生理性溢液以擠壓后溢液多見。 五、溢液的性狀。乳房不同的疾病，其溢液時(shí)的性狀也不一致。如： (1)乳汁樣。多為生理性，如斷奶后或流產(chǎn)后的近期，不是癌癥的表現(xiàn)。 (2)膿性溢液，多為導(dǎo)管擴(kuò)張癥、漿細(xì)胞性乳腺炎。 (3)淡黃色溢液是最常見的一種溢液，幾乎見于各種乳腺疾病，以乳腺增生癥為多見。也有一部分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺癌。因此，這是需要提高警惕的。 (4)血性溢液，可為鮮紅色、咖啡色、淡黃色、褐色等不同的顏色。此種溢液是危險(xiǎn)的信號(hào)，應(yīng)高度警惕，其中50%～75%為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，15%的乳腺癌。如血性溢液發(fā)生于絕經(jīng)后，則75%是乳癌。 (5)清水性溢液，無色透明，偶有黏性，溢出后不留痕跡。這種溢液可能是乳腺癌的信號(hào)，應(yīng)進(jìn)一步檢查。 如果出現(xiàn)的乳頭溢液是單乳頭溢液者，多數(shù)跟以下幾種乳房疾病有關(guān)： 1.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：患有此病的部分病人，早期首發(fā)癥狀為乳頭溢液。溢液的顏色多為棕色，少數(shù)為血性；溢液化驗(yàn)檢查可見有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞而無瘤細(xì)胞。此病好發(fā)于40歲以上非哺乳期或絕經(jīng)期婦女。發(fā)生溢液的乳暈區(qū)有與皮膚黏連的腫塊，直徑常小于3厘米，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大、質(zhì)軟、有觸痛。若并發(fā)感染時(shí)，腫塊局部有紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)。 2.乳管內(nèi)乳頭狀瘤：此病以40歲～50歲者多見，75%的瘤體發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血?；?yàn)檢查溢液內(nèi)可找到瘤細(xì)胞。有時(shí)病人仔細(xì)觸捫乳房，可發(fā)現(xiàn)乳暈下有櫻桃大的包塊，質(zhì)軟、光滑、活動(dòng)。 3.乳腺囊性增生：以育齡婦女多見。部分病人乳頭溢液為黃綠色、棕色、血性或無色漿液樣，化驗(yàn)檢查溢液內(nèi)無瘤細(xì)胞存在。此病有兩個(gè)特點(diǎn)：一是表現(xiàn)為乳房周期性脹痛，好發(fā)或加重于月經(jīng)前期，輕者多不被病人介意，重者可影響工作及生活。二是乳房腫塊常為多發(fā)，可見于一側(cè)或雙側(cè)，也可局限于乳房的一部分或分散于整個(gè)乳房。腫塊呈結(jié)節(jié)狀且大小不一，質(zhì)韌不硬，與皮膚無黏連，與周圍組織界限不清，腫塊在月經(jīng)后可有縮小。 4.乳腺癌：部分乳腺癌病人有鮮紅或暗紅色的乳頭溢液，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生清水性溢液，無色透明，偶有黏性，溢出后不留痕跡，化驗(yàn)檢查溢液內(nèi)可找到癌細(xì)胞。45歲～49歲、60歲～64歲為此病的兩個(gè)發(fā)病高峰。其起病緩慢，病人在無意中可發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，多位于內(nèi)上限或外上限，無痛，漸大。晚期病變部位出現(xiàn)橘皮樣皮膚改變及衛(wèi)星結(jié)節(jié)。腋窩淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，隨病程進(jìn)展彼此融合成團(tuán)。 總之，乳頭溢液是一個(gè)重要的乳房癥狀，其中10%～15%可能是乳癌。出現(xiàn)癥狀要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的乳腺?？凭驮\，視具體情況做相關(guān)檢查，比如：B超檢查、鉬靶照片有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確率。選擇性病變導(dǎo)管乳管鏡檢查可以作為乳頭溢液的一種檢查方法，對(duì)有乳頭溢液的良惡性的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。

“腫瘤病人大約有30％～40％是被治療死的，有30％多是嚇?biāo)赖?，只?0％是因惡性腫瘤疾病死亡的!”何裕民教授出語驚人。初次見面，記者就被他的坦率和正直所吸引。身為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)研究會(huì)主任、博士生導(dǎo)師的他，對(duì)當(dāng)前腫瘤患者的過度治療和不當(dāng)治療問題，感慨頗深。 據(jù)何裕民教授介紹，在我國(guó)，腫瘤治療存在著相當(dāng)大的隨意性和不規(guī)范性。 一位患晚期結(jié)腸癌的護(hù)士，已經(jīng)多部位轉(zhuǎn)移，不再是手術(shù)適應(yīng)癥了，可是仍然進(jìn)行了結(jié)腸手術(shù)切除。術(shù)后不久，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到小腸，又切除小腸；不久又轉(zhuǎn)移到胃部，又切除胃。最后，這位護(hù)士受盡折磨，瘦得皮包骨，體重只剩下幾十斤，每天只能靠靜脈輸入全營(yíng)養(yǎng)液維持。最后一次手術(shù)后，她只活了3個(gè)月。 一位80多歲的老人突患復(fù)混型白血病，本來已經(jīng)回天無術(shù)。可是，醫(yī)生不顧老人年邁體衰，仍然采用化療的方法?；熑?，老人就不能進(jìn)食，趕緊停藥，可是已經(jīng)晚了。8天以后，老人去世。一位老中醫(yī)聞?dòng)嵑笸椿诘卣f，對(duì)待這樣高齡的衰弱老人，怎么能用虎狼之藥呢? 在大多數(shù)人的心目中，認(rèn)為得了癌癥，只有手術(shù)切除或者放療化療，才能將癌細(xì)胞殺死，才能康復(fù)——這也是大多數(shù)患者和家屬的希望。其實(shí)，癌癥患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，對(duì)癌癥治療應(yīng)該有正確的理解和認(rèn)識(shí)，該采用哪種治療方法，需要根據(jù)病情來定，并非像一般人想像得那么簡(jiǎn)單。如果是早期癌癥，可以手術(shù)切除病灶，加上化療或者放療，有可能根治。如果是晚期已經(jīng)發(fā)生癌癥轉(zhuǎn)移的患者，已經(jīng)不適宜于做手術(shù)。如果硬要手術(shù)，不僅達(dá)不到治療效果，反而會(huì)增加病人的痛苦，降低生存質(zhì)量，浪費(fèi)金錢，最后還是人財(cái)兩失。 按照美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)的腫瘤治療指南，晚期肺癌患者或者手術(shù)后肺癌患者，化療周期一般不應(yīng)超過4～6個(gè)周期。可是在我國(guó)，長(zhǎng)達(dá)10個(gè)甚至20個(gè)周期的化療也一樣普遍存在。按照美國(guó)的這一治療指南，年齡超過60歲、已達(dá)到3A期，即局部晚期的肺癌患者，不宜進(jìn)行放射治療，因?yàn)檫@些患者免疫力極弱，如經(jīng)放射治療，很容易出現(xiàn)放射性肺炎，將加速患者死亡。但在我國(guó)，不少醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)70歲以上甚至80歲以上的患者進(jìn)行放射治療的比比皆是，這是極不正常的現(xiàn)象。這也是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)院市場(chǎng)化出現(xiàn)的不正常現(xiàn)象，已經(jīng)引起了中央領(lǐng)導(dǎo)的注意。 出現(xiàn)過度治療的另一個(gè)原因是錯(cuò)誤醫(yī)療觀念的誤導(dǎo)，醫(yī)生治病“以病為本”，而不是“以人為本”，因而過度強(qiáng)調(diào)腫瘤的消除和癌細(xì)胞的殺滅，盲目地認(rèn)為腫瘤沒有了，病就好了。而結(jié)果往往是“腫瘤還在，錢沒有了，人也沒有了”。癌癥多是人體內(nèi)循環(huán)失調(diào)引起的，如果致癌因素不清除，機(jī)體的生理和代謝沒有恢復(fù)正常，即使我們有能力把腫瘤完全徹底地消滅，但病人身體內(nèi)仍然處于“宜癌”狀態(tài)，最終難以逃脫癌癥再生或者復(fù)發(fā)的厄運(yùn)。 還有一個(gè)原因促使過度治療現(xiàn)象的出現(xiàn)，那就是患者本人和家屬以及親友治病、保命心切，不惜血本使用各種大量的價(jià)格不菲的進(jìn)口藥、新藥、營(yíng)養(yǎng)藥，甚至病急亂投醫(yī)，胡亂下藥，造成胡亂治療、過度治療，有時(shí)候反而加重了病情。所謂“過度治療”，就是指醫(yī)生給予患者的治療強(qiáng)度超過病情治療的需要，其結(jié)果不僅給患者造成不必要的痛苦和身心傷害，無益于病情，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用。 何裕民教授認(rèn)為，癌癥治療一定要從病因、病機(jī)人手，治療上要做到“以人為本”，要以最大限度延長(zhǎng)患者生命、提高生存質(zhì)量為終極目的。對(duì)晚期癌癥患者應(yīng)該針對(duì)病情，采取不同的對(duì)癥治療方法，以改善癥狀，減輕痛苦，讓癌癥患者與癌“和平共處”，從而達(dá)到延長(zhǎng)壽命、提高生存質(zhì)量的目的。 有人認(rèn)為，對(duì)晚期癌癥患者實(shí)行對(duì)癥治療、姑息癌癥病灶存在的姑息治療方式，似乎不太人道。對(duì)此，何教授說，這時(shí)候的防守就是最積極的進(jìn)攻。如果對(duì)病人過度治療，對(duì)晚期癌癥患者來說無異于雪上加霜。目前西醫(yī)外科治療癌癥的方法，無非是手術(shù)、放療和化療，被稱為治療癌癥的“三板斧”，但卻不一定適合晚期癌癥患者。例如對(duì)高齡癌癥患者，治療就需要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)楹艽笠徊糠指啐g患者通?？梢浴皫О┥妗保@時(shí)候如果強(qiáng)求手術(shù)、放療或化療，反而會(huì)促其使病情惡化。臨床常?？梢砸姷?，癌癥病人的死亡不是因?yàn)榘┌Y本身造成的，而是由于過度的積極的殺傷性治療所致。比如，肝癌合并肝腹水、黃疸患者，仍然手術(shù)和化療藥物介入，結(jié)果常常是導(dǎo)致病人因肝功能衰竭而死。還有，肺癌肺氣腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，肺葉切除后再化療，結(jié)果病人呼吸衰竭更嚴(yán)重；白細(xì)胞過低仍然堅(jiān)持高強(qiáng)度化療，結(jié)果患者骨髓衰竭合并感染高熱而死亡等等。 讓癌癥患者與癌“和平共處”，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌癥觀念的一種根本轉(zhuǎn)變，是以提高臨床獲益率為根本目的。 帶癌生存不僅是可能的，也是現(xiàn)實(shí)的。上海有一位“抗癌明星”叫張柏鼎，40多年前的他大學(xué)畢業(yè)不久就發(fā)現(xiàn)患上了淋巴癌。這種癌癥轉(zhuǎn)移很快，死亡率也很高。他從此踏上了求醫(yī)治癌的路程。十幾年間，歷盡千辛萬苦，病情多次反復(fù)，危險(xiǎn)時(shí)，曾經(jīng)渾身淋巴結(jié)腫大，一度出現(xiàn)腹膜并肝脾腫大，十分兇險(xiǎn)，令他痛不欲生。但是他咬緊牙關(guān)堅(jiān)持著，他堅(jiān)信自己一定會(huì)好。堅(jiān)持住一定會(huì)挺過去的，忍一時(shí)之痛，換回來的是生命。經(jīng)上海腫瘤醫(yī)院醫(yī)生的精心治療，又采用中醫(yī)、草藥和偏方治療，終于奇跡般地痊愈了?？墒牵瑳]想到的是，1991年，他又得了第二原發(fā)性肝癌，而且體積大得驚人，真是福無雙至、禍不單行。他在醫(yī)院先后做了兩次手術(shù)，忍受了常人難以忍受的痛苦。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，他又奇跡般地挺過來了。他后來給癌癥患者作介紹時(shí)說，除了樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心以外，情緒好壞和治療效果有密切的關(guān)系。如果整天愁眉不展、傷心過度、悲觀失望，就會(huì)造成身心功能的不平衡，降低自身免疫力，給癌細(xì)胞以可乘之機(jī)。張柏鼎還介紹，多年的抗癌經(jīng)驗(yàn)，使他明白了科學(xué)合理的飲食十分重要，他經(jīng)常吃精肉、淡水魚、蝦、蔬菜、水果和一些高蛋白食物，忌食那些所謂“發(fā)物”——海產(chǎn)品、辛辣食品等。補(bǔ)品中也只服用那些平和的、滋陰的，不服用或者不敢服用那些燥熱的、大補(bǔ)的。 張柏鼎的抗癌經(jīng)驗(yàn)說明，“帶癌生存不是夢(mèng)”!何裕民教授還提出了一些與癌癥“和平共處”的要訣：首先是“信心第一”，有時(shí)候，病人的精神狀態(tài)決定病情惡化的進(jìn)度。把生死置之度外固然很難，可是真的不怕死了，樹立起戰(zhàn)勝癌癥的信心，心胸大度、性格開朗，有很多時(shí)候癌癥反而退卻了。相反，如果聽說患上癌癥，立刻精神崩潰、痛不欲生，肌體內(nèi)部環(huán)境更加失調(diào)，反而幫了癌細(xì)胞的大忙。前邊說有很多癌癥患者“是嚇?biāo)赖摹?，就是說的這些人。