廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

放療是用射線的電離輻射作用殺滅腫瘤的方法，和外科、化療并列為腫瘤治療的三大手段之一。約70%的腫瘤患者在疾病的不同階段需要接受放療。相對(duì)于手術(shù)治療和藥物治療這兩個(gè)方式，放療這一用無色無味無形無創(chuàng)的射線來殺滅腫瘤的治療方式，在患者甚至是一些其他科室的醫(yī)生看來一直都很神秘。而放療過程的復(fù)雜和不透明更加讓患者一頭霧水。就算是接受過放療的患者，恐怕也很難向別人描述放療的過程和經(jīng)過。如果要患者描述放療過程，估計(jì)描述是這樣的：看完放療醫(yī)生門診后，醫(yī)生讓我去做CT和/或磁共振掃描。然后醫(yī)生就讓我去放療了—就是把我固定在治療床上（用放療專用體膜或面罩），有時(shí)候還要我配合呼吸，然后機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)照一下—這過程重復(fù)三十次左右放療就結(jié)束了，放療的時(shí)候我也很少見到放療醫(yī)生出現(xiàn)。說實(shí)話，要不是后面出現(xiàn)了一些如乏力或皮膚反應(yīng)的副作用，我有時(shí)候都懷疑到底有沒有給我治療，畢竟打針吃藥我看到藥了啊，開刀好歹我也能看到傷口啊。放療醫(yī)生和放療物理師等專業(yè)人員表示很受傷，明明我們那么努力的接受教育、培訓(xùn)、繼續(xù)教育、一個(gè)患者花好幾個(gè)小時(shí)畫靶區(qū)做計(jì)劃……結(jié)果在患者眼里，不過就是他被固定在治療床上，機(jī)器照一下而已，說的跟開個(gè)大型手電筒照一下一樣的，哪有這么簡(jiǎn)單？首先搞清楚放射治療的種類：1)診斷性放療：是指在沒有獲得病理活檢結(jié)果的情況下實(shí)施的放療，主要是顱內(nèi)等不便穿刺活檢的腫瘤，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤和淋巴瘤經(jīng)常需要做診斷性放療或化療。根據(jù)治療效果來判斷診斷是否正確和繼續(xù)治療。2)根治性放療：是指單純或主要依靠放療能根治的腫瘤放療。這類腫瘤的特點(diǎn)是局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而不是血行轉(zhuǎn)移為主。但如果腫瘤T分期或者N分期很高，也會(huì)最終出現(xiàn)血行的全身轉(zhuǎn)移。放射治療是局部治療，照射范圍是原發(fā)灶和淋巴引流區(qū)域，T和N分期高的病人除放療外還需要接受化療。3)術(shù)前放療：相當(dāng)于新輔助化療，目的是縮小原發(fā)病灶，病灶小了就有可能獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)，需要保留肛門的直腸癌是術(shù)前放療的典型。4)輔助性放療：：是指手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有高危因素（病理級(jí)別高于預(yù)期、分期高于預(yù)期、懷疑局部殘留、有轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)等）但暫時(shí)又沒有明確的腫瘤負(fù)荷，需要放療來保證局部效果、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而實(shí)施的化療。但需要注意的是，一是放療后局部血液循環(huán)不好導(dǎo)致的化療效果不好，二是放療后病人的耐受力明顯下降（體重、免疫力、血象），所以既需要輔助性化療又需要輔助性放療的病人盡量先做化療。5)姑息性放療：類似姑息性化療，是指局部治療失敗出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、理論上再?zèng)]有根治機(jī)會(huì)的患者。的目的是減輕癥狀（緩解疼痛，解除壓迫等）和延長(zhǎng)壽命。姑息性放療包括兩種情況：一是多部位病灶，只能挑重點(diǎn)部位照射，二是照射部位受正常組織耐受劑量的限制，劑量不能高到足以控制腫瘤。6)急診放療：主要是是上腔靜脈壓迫綜合征和脊髓壓迫綜合征，需要盡快放療解除壓迫癥狀，還有宮頸癌大出血需要緊急后裝放療止血等情況。放療流程：1.模擬定位：約需要20分鐘。在模擬定位機(jī)上，以病人最舒適、最容易重復(fù)的體位做體膜固定、做激光線標(biāo)記，以便模擬定位CT和治療用的直線加速器能找到準(zhǔn)確的放療位置（模擬定位機(jī)、模擬CT和直線加速器的參數(shù)都是一樣的）。做頭頸部放療的患者需要理短發(fā)，在今后的放療期間不要再理發(fā)；做盆腔放療的患者需要在定位和每次放療前排空大便、喝固定量的水充盈膀胱，以便使每次放療時(shí)膀胱直腸的位置相對(duì)固定。2.CT掃描：約需10分鐘。治療用的CT掃描和診斷CT是不同的，需要在有體膜固定有激光線標(biāo)記的情況下完成，獲得的CT平掃圖像用于計(jì)算電子密度和放療劑量，CT增強(qiáng)圖像方便醫(yī)生識(shí)別腫瘤的范圍。3.臨床醫(yī)生勾畫照射靶區(qū)：時(shí)間視計(jì)劃的復(fù)雜性不同，如鼻咽癌的靶區(qū)勾畫需要近半天的時(shí)間。將CT圖像導(dǎo)入計(jì)劃系統(tǒng)后，臨床醫(yī)生根據(jù)放療前的MRI或CT檢查圖像勾畫靶區(qū)，確定需要照射的范圍和劑量、限定盡量避免或者少照的正常組織器官的范圍和劑量，部分患者可用MRI或派特CT的圖像進(jìn)行融合以提高靶區(qū)的準(zhǔn)確性，特殊情況下還需要和外科醫(yī)生、放射診斷科醫(yī)生一起閱片和勾畫靶區(qū)。4.制定放療計(jì)劃：簡(jiǎn)單的計(jì)劃當(dāng)天可以完成，鼻咽癌這樣的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃約需要7個(gè)工作日才能完成。由放療物理師、放療劑量師和臨床醫(yī)生一起，根據(jù)病情確定照射范圍和劑量，計(jì)劃完成后經(jīng)科室集體討論后方可治療。5.劑量驗(yàn)證：約需要半小時(shí)的時(shí)間。放療計(jì)劃實(shí)施前還必須進(jìn)行放射位置和放射劑量的驗(yàn)證，由放射物理師完成，以保證放射位置的精確性和放射劑量的精確性。放療過程中，如有必要，也必須隨時(shí)驗(yàn)證。6.放射治療：放射治療由技術(shù)員完成，通常是每天一次、每周五次，周末休息。放療過程非常強(qiáng)調(diào)連續(xù)性，沒有特別原因盡量不要中斷，如遇到機(jī)器故障，會(huì)在周末補(bǔ)上或者在最后補(bǔ)充總劑量；放療機(jī)房因機(jī)器要求比較密閉和溫度低，進(jìn)出機(jī)房最好能帶上口罩防止感冒。第一次放療時(shí)，物理師或者醫(yī)生需要和技術(shù)員一起，確定病人的體位、體膜位置和等中心位置（放療部位），目的也是保證放療位置的準(zhǔn)確。以下是放射治療的整個(gè)流程圖：

（一）GGN or GGO是啥東西？答：肺毛玻璃樣結(jié)節(jié)影(GGN)指存在于肺內(nèi)的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過其的支氣管血管束，狀似門窗磨砂玻璃而得名。肺毛玻璃樣密度影(GGO)是指肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變陰影，其密度均勻，狀似毛玻璃。看來GGN和GGO說的一個(gè)事兒。（二）它們是咋出現(xiàn)的？答：1.肺泡的氣腔內(nèi)有液體(如水腫)或出血，導(dǎo)致CT值增加；2.肺間質(zhì)因炎癥、水腫、纖維組織增生或因腫瘤等原因而增厚時(shí)，造成每個(gè)像素內(nèi)“組織”量增多而空氣量相對(duì)減少，CT值亦隨之增加;3.在呼氣終末時(shí)，肺泡內(nèi)空氣量減少，肺間質(zhì)雖正常但單位像素內(nèi)肺泡壁的數(shù)目增加，亦可造成毛玻璃樣密度。（三）它們都長(zhǎng)什么樣？圖1 GGN的Suzuki分類（A.均勻一致的毛玻璃樣密度；B.半實(shí)變密度，均勻一致；C.暈征不均一超過50%；D.混合密度，不均一超過50%；E.實(shí)性/毛玻璃樣密度＜50%；F.純實(shí)性）病因診斷之一：良性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)病因鑒別局灶性間質(zhì)纖維化或機(jī)化性肺炎這是造成非腫瘤性GGO的主要病變(圖2、3)，局灶性間質(zhì)纖維化在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中可沒有任何變化，CT上的特征和腫瘤性GGO可以非常相似。然而，大多數(shù)局灶性間質(zhì)纖維化表現(xiàn)有內(nèi)凹的邊緣及多邊形的外形，有助于與惡性腫瘤鑒別。此外，局灶性間質(zhì)纖維化病灶內(nèi)可含有實(shí)性成分，此實(shí)性成分多與纖維化病灶和肺泡萎陷有關(guān)。圖2 患者男性，47歲。良性純 GGO 結(jié)節(jié)。A.薄層CT掃描顯示右上肺葉一個(gè)7 mm的純結(jié)節(jié)GGO；B.薄層CT顯示病變6個(gè)月后不減少或不消失。病理檢查示局灶性肺間質(zhì)纖維化圖3 A.CT平掃發(fā)現(xiàn)右上肺葉部分顯示毛玻璃樣密度結(jié)節(jié)，直徑測(cè)量約17.64 mm，初步診斷為細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）可能，建議3個(gè)月隨訪觀察。B.3個(gè)月后CT掃描圖像顯示GGN消失，證實(shí)為局灶性非特異性炎癥嗜酸細(xì)胞性肺炎可由多種原因引起，其中單純嗜酸細(xì)胞增多綜合征及特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥可表現(xiàn)為GGO結(jié)節(jié)，組織學(xué)上GGO反映了肺泡內(nèi)滲出及纖維性改變伴有間質(zhì)內(nèi)嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，其中心的實(shí)性成分符合嗜酸性細(xì)胞膿腫改變(圖4)。圖4患者男性，37歲。A.薄層CT掃描顯示右上肺葉一個(gè)27 mm、含實(shí)性密度的毛玻璃樣結(jié)節(jié)影（GGN），邊緣模糊，邊界不清。檢查患者血液嗜酸性粒細(xì)胞升高；B.3周后復(fù)查CT，病變消失曲霉菌感染通常表現(xiàn)為中心實(shí)性伴周圍GGO(CT暈征)。CT暈征代表了與梗死相關(guān)的肺泡出血。曲霉菌感染有多種類型，只有血管侵襲性曲霉菌病可表現(xiàn)為GGO的肺結(jié)節(jié)影(圖5)。圖5 A.經(jīng)病理證實(shí)為曲霉菌病，邊界不清的GGN。病變包括一些周邊固體部分和少量的毛玻璃影；B.病理涂片可見曲霉菌落及肺泡內(nèi)出血其他閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，為一種特發(fā)性病變，最常表現(xiàn)為雙側(cè)的GGO或?qū)嵶?，病變分布在支氣管血管周圍，可表現(xiàn)為單個(gè)/多個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊影，病變內(nèi)可見空氣支氣管征。胸內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位或月經(jīng)綜合征亦可在CT上表現(xiàn)為GGO結(jié)節(jié)影。大多數(shù)患者有妊娠或婦產(chǎn)科手術(shù)史，所有的癥狀和體征均因肺內(nèi)有異位的子宮內(nèi)膜組織所致。癥狀與月經(jīng)密切相關(guān)有助于本病的診斷。此外，經(jīng)支氣管或經(jīng)胸肺活檢可造成局灶性創(chuàng)傷性肺損傷，隨即表現(xiàn)為GGO陰影(圖6)。肺隱球菌感染也可以表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的肺結(jié)節(jié)，伴或不伴周圍GGO陰影。圖6局灶性間質(zhì)纖維化活檢及肺損傷病因診斷之二：癌前病變非典型腺瘤樣增生(AAH)多數(shù)發(fā)生在上葉，可單發(fā)或多發(fā)。CT主要表現(xiàn)為純毛玻璃密度影(GGO)，通常病灶最大徑≤0.5cm時(shí)，考慮為AAH(圖7)。AAH一般為圓形或類圓形，邊緣光滑，無實(shí)性成分，無毛刺、胸膜牽拉或血管匯集等征象，極個(gè)別案例發(fā)現(xiàn)大到1~2cm。圖7患者女性，54歲。AAH。薄截面CT掃描脈窗顯示左上肺葉一個(gè)7 mm純毛玻璃結(jié)節(jié)。病理顯示肺泡壁增厚，內(nèi)襯可見單層的非典型立方樣肺泡原位腺癌(AIS)新分類中的AIS，在CT上通常表現(xiàn)為最大徑≤3cm的純毛玻璃結(jié)節(jié)灶(圖8)。病理上AIS為局限性，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長(zhǎng)，無間質(zhì)、無血管或無胸膜浸潤(rùn)的小腺癌(≤3cm)。黏液AIS罕見，表現(xiàn)為一個(gè)單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)。圖8 A、B為某患者左肺上葉兩幅連續(xù)的CT軸位圖像，圖B是隨訪6個(gè)月后。圖A顯示一非實(shí)性結(jié)節(jié)，包含幾個(gè)微小泡沫樣的實(shí)性密度；包括圖B在內(nèi)的其他層面都表現(xiàn)為非實(shí)結(jié)節(jié)。手術(shù)后病理證實(shí)為AIS。如果連續(xù)隨訪的CT圖像顯示病灶的實(shí)性密度隨時(shí)間推移不斷增加，則說明AISAB是浸潤(rùn)性的早期征兆微浸潤(rùn)腺癌癌((MIA)包括非黏液MIA和黏液MIA。非黏液MIA可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小的固體成分，相應(yīng)的區(qū)域間質(zhì)浸潤(rùn)測(cè)量<5mm，所以可表現(xiàn)為部分實(shí)性的GGN或一個(gè)純的GGN(圖9);黏液MIA更加少見，但主要以實(shí)性結(jié)節(jié)為CT表現(xiàn)。圖9患者女性，70歲。圖A（軸向）及圖B（通過右上肺葉冠狀位）顯示，主要表現(xiàn)為含有的固體成分中小于5 mm的GGN。病理證實(shí)為MIA浸潤(rùn)性腺癌鱗片狀伏壁增長(zhǎng)模式為主的浸潤(rùn)性腺癌通常表現(xiàn)為固體或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，很少案例表現(xiàn)為純GGN(圖10);浸潤(rùn)性腺癌其余的亞型在CT上通常呈現(xiàn)固體或固體為主的結(jié)節(jié)，預(yù)后要明顯差于鱗片狀伏壁增長(zhǎng)模式的浸潤(rùn)性腺癌，尤其是固體型和微乳頭型。圖10患者女性，70歲。表現(xiàn)為純GGN的浸潤(rùn)性腺癌（鱗屑樣生長(zhǎng)為主）。圖A~F為2005-2010年左下肺葉同一病變的CT軸位圖像，病灶從最早的微薄的純GGN逐年呈現(xiàn)大小和密度緩慢遞增。最終手術(shù)切除證實(shí)為鱗屑樣增長(zhǎng)的浸潤(rùn)性腺癌（四）到底啥樣的需要手術(shù)或立體定向放射治療？答：以純GGN表現(xiàn)為主，形態(tài)不規(guī)整，邊界模糊，隨訪3個(gè)月內(nèi)體積減小或消失，良性可能性大;GGN的數(shù)量與其良惡性評(píng)判無直接參考意義。對(duì)于持久性存在的GGN，主要參考其規(guī)模的大小與有無實(shí)性成分。相較于病變的大小，固體成分的含有是更重要的，純GGO如果病灶內(nèi)出現(xiàn)實(shí)體成分，即使病灶≤10mm，惡性程度增加，需要積極手術(shù)或立體定向放射治療。

耳鳴是神經(jīng)內(nèi)科門診經(jīng)常遇見的癥狀之一。相信不少人有過耳鳴的經(jīng)歷，也相信有過耳鳴經(jīng)歷的人不會(huì)忘記耳鳴所帶來的煩惱和痛苦。二十幾年前，我還在門診大樓5樓特需門診坐診。有一天，一位病人掛我的號(hào)給我看病。病人進(jìn)到診室，坐下便說：“醫(yī)生，我耳鳴十多年了，每天晚上響個(gè)不停，像一個(gè)知了在耳邊不停地叫，非常難受。我經(jīng)朋友介紹來找您，朋友說您對(duì)治療耳鳴很有經(jīng)驗(yàn)，只要您治好我的耳鳴，我送一輛汽車給您！”我不知道他的朋友是如何介紹的，又是如何得知我“治療耳鳴特別厲害”的。當(dāng)時(shí)我并不回應(yīng)他送車的話題，只是專心地給他做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)沒有任何陽性體征。再看看他手上拿著的各種檢查結(jié)果，所有結(jié)果都提示沒有問題。知道這是一種“主觀性的耳鳴”，身體并沒有什么能查得出來的病變。我對(duì)他說：“耳鳴很多人都有，大多數(shù)是因?yàn)槲骞僦車难装Y導(dǎo)致的短暫性的耳鳴，有些則像你一樣，屬于查不出什么病灶的主觀性耳鳴。這種主觀性耳鳴是沒有什么辦法能治愈的，當(dāng)然，別說我不能治療好，就是能治療好，我也不能要你送什么車給我?！弊詈?，我還是開一些藥物給他服用，后來他還來找我?guī)状?，說耳鳴減輕了些，但還是存在。再后來，就再也沒有見他來找我了。究竟什么是耳鳴？嚴(yán)格來說，耳鳴指的是在沒有任何外界聲源刺激的情況下，患者聽到一種鳴響感，可以是發(fā)作性，也可以是持續(xù)性，在聽覺傳導(dǎo)通路上的任何刺激性病變都可以導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的耳鳴一般是高音調(diào)的，而外耳和中耳引起的耳鳴一般是低音調(diào)的（如低沉的隆隆聲）。對(duì)于耳鳴，不管醫(yī)生還是病人都不能大意，一定要做必要的檢查排除客觀性的耳鳴，比如聽神經(jīng)瘤引起的耳鳴。多數(shù)客觀性的耳鳴是可以治愈的。主觀性的耳鳴也可以通過服用一些藥物使耳鳴的程度減輕，讓病人的痛苦減輕些。但要治愈，確實(shí)很難。很多年前，我看到過一篇報(bào)道，是一位法國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生寫的。這位醫(yī)生專門研究耳鳴，他對(duì)經(jīng)他診治的耳鳴的病人進(jìn)行磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)有大約三分之一的病人在聽神經(jīng)通路上存在有微型的血管瘤，這些微型的血管瘤對(duì)聽神經(jīng)造成刺激從而產(chǎn)生耳鳴?？上У氖?，這僅僅是研究而已，還沒有什么手段來進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療。耳鳴很痛苦，耳鳴很煩惱，耳鳴不可怕。但有耳鳴時(shí)，記得及時(shí)找?？漆t(yī)生就診。科普文章，僅供參考。如有問題，請(qǐng)到?？圃\治并聽從專科醫(yī)生的意見和指引。