腫瘤中心

我國肺癌發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤之首，5年生存率僅為19.7％。要想解決肺癌防治的諸多問題，關(guān)鍵需要進(jìn)一步推廣和完善肺癌篩查及早診早治策略。中國肺癌防治聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組攜手國內(nèi)呼吸科、胸外科和影像學(xué)科等相關(guān)領(lǐng)域知名專家在“肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）”基礎(chǔ)上，參考了國內(nèi)外最新研究成果和各學(xué)科相關(guān)指南及共識，制定本共識。 提高肺癌生存率最有效的方法是二級預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。 篩查人群 建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者： （1）吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時(shí)間＜15年； （2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）； （3）合并COPD、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者； （4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。 此外，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。 肺癌篩查技術(shù) 1. 影像學(xué) （1）常規(guī)影像 X線胸片簡便、易行和放射損傷少，常被用于術(shù)后復(fù)查，雖然能夠提高肺癌的檢出率，但很難發(fā)現(xiàn)直徑＜5～6 mm的病變，且存在死角。不建議用于肺癌的篩查。 （2）胸部CT 與X線胸片相比，胸部CT可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等信息，因此可克服胸片的不足，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，更有利于篩查。建議條件允許的情況下盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。 進(jìn)行LDCT篩查時(shí)，為避免過度診斷，篩查后可采用常規(guī)CT 或高分辨率CT 等方法進(jìn)行鑒別診斷。LDCT篩查可作為高危人群肺癌篩查可靠的基礎(chǔ)檢查手段。雖然其精準(zhǔn)性和特異性尚需提高，但使用胸部薄層CT的DICOM格式聯(lián)合人工智能深度挖掘分析可輔助明確肺結(jié)節(jié)位置、形狀、邊緣、密度和血管生成等信息，協(xié)助鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)一步提高篩查的精準(zhǔn)度。 （3）功能顯像 ①PET-CT檢查在肺癌的診斷、分期、治療評價(jià)中均有較高的敏感性和特異性。PET-CT在中央型肺癌的早期診斷中亦有一定作用。 由于具有PET-CT設(shè)備的醫(yī)療單位較少，加之價(jià)格昂貴，可能會影響患者參與性，因此不建議作為常規(guī)肺癌初篩手段，僅在胸部CT結(jié)果異常及有特殊要求的患者中應(yīng)用。 ①對于胸部LDCT提示直徑≤8 mm的純毛玻璃結(jié)節(jié)，一般不推薦應(yīng)用； ②對于直徑＞8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性； ③對于直徑＞8 mm的不能定性的半實(shí)性肺結(jié)節(jié)，建議除常規(guī)掃描外，加做延遲掃描以幫助提高陽性率。 ②彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）在肺癌篩查中也具有一定優(yōu)勢。 有研究表明，DW-MRI 對于6～7mm的肺結(jié)節(jié)的篩查敏感性和特異性分別為95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性可達(dá)100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌篩查的替代檢查手段。越來越多的證據(jù)表明，對于肺結(jié)節(jié)直徑＞5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI可作為LDCT或PET/CT的替代檢查手段。 2.腫瘤標(biāo)記物 假陽性結(jié)節(jié)的大量檢出是LDCT篩查亟需解決的重要問題，需要其他篩查手段加以補(bǔ)充。建議根據(jù)圖1所列的技術(shù)流程，優(yōu)化防治策略和及時(shí)干預(yù)，以達(dá)到事半功倍的效果。 注：ctDNA為循環(huán)腫瘤DNA；cfDNA為循環(huán)游離DNA；CTC為循環(huán)腫瘤細(xì)胞；AI 為人工智能 圖1 肺癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)測診斷示意圖 （1）常規(guī)腫瘤標(biāo)記物 目前常用的標(biāo)記物主要為： ①胃泌素釋放肽前體，可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)記物； ②神經(jīng)元特異性烯醇化酶，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測； ③癌胚抗原，主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察； ④細(xì)胞角蛋白19片段，對肺鱗癌診斷有參考意義； ⑤鱗狀細(xì)胞癌抗原，對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。 （2）新型標(biāo)記物 ①腫瘤相關(guān)抗原自身抗體 通過目前通用的免疫學(xué)技術(shù)，在臨床癥狀出現(xiàn)前5年即可檢測到自身抗體。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指標(biāo)在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我國首個批準(zhǔn)的肺小結(jié)節(jié)血液輔助檢測指標(biāo)； 腫瘤免疫應(yīng)答信號反映的腫瘤生物活性侵襲或惰性趨勢，對于臨床聯(lián)合影像學(xué)評估肺小結(jié)節(jié)與發(fā)現(xiàn)早期肺癌有重要信息提示價(jià)值。自身抗體譜檢測可能是一項(xiàng)有價(jià)值的早期肺癌篩查技術(shù)，但仍需進(jìn)一步的中國人群最有效的組合及驗(yàn)證。 ②循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC） CTC是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落，通過血管或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)胞，它能夠反映腫瘤組織的情況。已有研究證實(shí)，CTC與肺癌分期有關(guān)，且可能預(yù)測患者靶向治療的療效。 我國一項(xiàng)多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，通過葉酸受體靶向PCR 的CTC檢測技術(shù)，肺癌檢測的靈敏度和特異性分別為80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的診斷靈敏度達(dá)到67.2％。該技術(shù)是目前國內(nèi)唯一、也是首個經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床肺癌CTC檢測的試劑盒。此外，CTC檢測聯(lián)合影像學(xué)檢查可以大大提高肺結(jié)節(jié)診斷的特異性。但仍需要大樣本多中心和更具說服力的研究。 ③ctDNA及其他血液組分 目前NCCN 指南已批準(zhǔn)，可通過ctDNA檢測EGFR等基因突變指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌臨床用藥。但廣泛推廣這一技術(shù)進(jìn)行基因突變檢測仍需更多的有效性證據(jù)。 ④基于表觀遺傳學(xué)檢測 具有簡便、易行、靈敏度高、特異性高、易掌握和精準(zhǔn)性好等優(yōu)點(diǎn)，且具有預(yù)測性，可指導(dǎo)個體化預(yù)防，可用于預(yù)測肺癌風(fēng)險(xiǎn)。 3. 支氣管鏡篩查 影像等非創(chuàng)傷性技術(shù)很難回答如何對長期大量吸煙、易患中央型鱗癌的高危人群進(jìn)行篩查等問題，特別是對于影像學(xué)陰性但反復(fù)血痰的患者；也難以及時(shí)診斷痰脫落細(xì)胞陽性的早期中央型肺癌。 （1）自熒光支氣管鏡（AFB） AFB檢查技術(shù)具備靈敏度高、特異性好、有預(yù)測性及可個體化操作等優(yōu)點(diǎn)，對于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢明顯。因?yàn)槌Ｒ?guī)白光支氣管鏡（WLB）難以發(fā)現(xiàn)一些黏膜和黏膜下早期病變。對于痰液發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞而WLB檢查未看到病變的患者，需要AFB檢查。 對長期大量吸煙的中央型鱗癌高危人群，特別是影像學(xué)檢查陰性但反復(fù)血痰的患者，AFB檢查具有重要意義。 （2）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM） FCFM 是近年成功研發(fā)的技術(shù)，可與AFB結(jié)合用于肺癌早期診斷。在癌前病變中存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化，可使用FCFM聯(lián)合支氣管鏡早期發(fā)現(xiàn)支氣管壁內(nèi)的腫瘤。需要操作者有一定的氣管鏡使用經(jīng)驗(yàn)，也需要有經(jīng)濟(jì)實(shí)力購置?；谝陨显?，不作為常規(guī)推薦，有條件的中心可酌情開展。 4. 痰液篩查 痰液細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌診斷中較為便捷、經(jīng)濟(jì)的方法，且因患者易接受、特異性較高等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于肺癌的篩查。 除了傳統(tǒng)的直接涂片法，新的檢查方法還包括液基薄層細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)對肺癌診斷及分型的準(zhǔn)確率均高于直接涂片法。痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片也是痰液檢查的重要方法之一，能夠進(jìn)一步行免疫細(xì)胞化學(xué)染色，以明確HE染色不能分型的病例，還可以進(jìn)行反復(fù)、間斷切片，以便清楚地觀察到各種轉(zhuǎn)移性肺癌的細(xì)胞。 痰液檢查仍存在一定的局限性，因此只能對肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。 建議將痰液檢查與其他方法聯(lián)合使用，可提高陽性診斷率。 5. 推薦篩查技術(shù)： （1）LDCT LDCT可作為高危人群肺癌篩查的可靠檢查手段。推薦篩查周期每年1次。 （2）腫瘤標(biāo)記物 常用的標(biāo)記物胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段對肺癌診斷有參考價(jià)值，但陰性不能排除肺癌。 （3）支氣管鏡 微創(chuàng)檢查手術(shù)不作為常規(guī)篩查手段，但對于痰脫落細(xì)胞陽性者及影像學(xué)未見異常又高度懷疑肺癌者，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者要求酌情選擇支氣管鏡下活檢作為輔助篩查方法。 （4）痰液細(xì)胞學(xué)檢查 痰液細(xì)胞學(xué)檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，不作為常規(guī)肺癌篩查手段?？勺鳛榉伟┏Ｒ?guī)篩查的補(bǔ)充。 篩查管理 初步篩查，可參考流程圖2進(jìn)行初始篩查。對高危因素人群，特別是無癥狀者也要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑定期復(fù)查。 圖2 肺癌篩查推薦流程 以上內(nèi)容源自：中國肺癌防治聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會，肺癌工作委員會，肺癌篩查與管理中國專家共識[J] .國際呼吸雜志.2019,39(21):1604-1615.

后裝放療是婦科腫瘤特有的一種治療方式，一般每周一次，也有的單位會一周兩次。醫(yī)生在操作間通過手術(shù)操作將中空的管道放置到病人體內(nèi)的腫瘤局部，病人進(jìn)入機(jī)房后技術(shù)員通過計(jì)算機(jī)控制后裝機(jī)器將放射源送入管道內(nèi)，直接給予腫瘤局部單次高劑量治療，所以宮頸癌的治療有效率較其他病種明顯高很多。治療結(jié)束后，后裝機(jī)器將自動回收放射源，因此患者回家后不會攜帶放射源，對身旁接觸的人是沒有影響的。

目前外照射放療比較主流的技術(shù)為調(diào)強(qiáng)放療，尤其是我們科現(xiàn)在容積調(diào)強(qiáng)放療，準(zhǔn)備過程非常復(fù)雜，經(jīng)常需要一周或更長的時(shí)間才能正式治療，包括固定裝置制作（真空墊或者體膜）、CTSim掃描（CT定位）、靶區(qū)勾畫、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)及驗(yàn)證、放療前首次擺位等過程。常規(guī)的婦科腫瘤外照射治療的時(shí)間為5-6周，周一到周五治療，周六周日休息，每天治療一次。