骨科中心（脊柱微創(chuàng)外科）

定義DISH病，全稱彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DiffuseIdiopathicSkeletalHyperostosis），是一種普遍存在的骨科疾病。這種疾病的主要特征是脊柱及四肢關(guān)節(jié)周圍發(fā)生骨肥厚，伴隨著鈣鹽沉積，并在脊柱前外側(cè)形成多處骨橋，這是其特有的全身性病變（如圖1）。最初由Forestier和Rotes-Querol于1950年首次提出，因此也被稱為Forestier病，后來由Resnick等人在上世紀(jì)70年代將其正式命名為彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH?。1-3]。由于DISH病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法缺乏特效手段，臨床治療一直存在挑戰(zhàn)。本文簡要科普DISH病，總結(jié)國內(nèi)外研究成果，為臨床醫(yī)生提供診療思路。盡管治療仍具挑戰(zhàn)性，但通過更深入的理解和綜合治療的不斷改進(jìn)，我們有望在未來取得更好的治療效果?？茖W(xué)家和醫(yī)生的共同努力將有助于揭開DISH病的謎團(tuán)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。如何診斷DISH病1976年，Resnick和Niwayama等[4]發(fā)表了他們診斷DISH的嚴(yán)格放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（a）至少四個相鄰椎體的前外側(cè)存在“流動”鈣化和骨化，在椎體-椎間盤連接處有或沒有相關(guān)的局部尖狀贅生物。（b）受累區(qū)域椎間盤高度相對保留，并且沒有“退行性”椎間盤疾病的廣泛放射學(xué)變化，包括真空現(xiàn)象和椎體邊緣硬化癥。（c）無骨骺關(guān)節(jié)骨強(qiáng)直和骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、硬化或骨融合。一項(xiàng)關(guān)于DISH標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)綜述，發(fā)現(xiàn)24篇文章介紹了不同的DISH診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。診斷DISH的最重要組成部分是新骨的存在，在多發(fā)椎骨的前部架橋，因?yàn)樗凶髡叨紝⑦@種現(xiàn)象納入他們的標(biāo)準(zhǔn)。Resnick和Niwayama[4]描述了關(guān)于椎間盤、骨骺關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)質(zhì)量的排除標(biāo)準(zhǔn)，以確保他們在選擇研究組時不會混淆其他疾病[1]。然而，在臨床環(huán)境中，DISH和其他脊柱疾?。ㄈ鐝?qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS））可同時發(fā)生[6]。因此如果合并其他疾病患者排除DISH病以外，這將導(dǎo)致漏診率明顯上升！目前，在臨床診療或研究環(huán)境中建立DISH標(biāo)準(zhǔn)之間沒有區(qū)別，因此，文獻(xiàn)中描述了39例病例，表明DISH和AS在臨床環(huán)境中可能同時發(fā)生。基于這個原因，可見Resnick和Niwayama的排除標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中可能并不完全準(zhǔn)確，但在研究環(huán)境中是有價值的。在研究環(huán)境中，建議將Resnick和Niwayama排除標(biāo)準(zhǔn)中描述的具有DISH跡象和合并癥的病例完全排除在研究人群之外，以避免在對照組中混淆。病因?qū)WDISH病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。新骨形成是DISH病最重要的特征，因此研究人員對這種新骨的形成方式和原因提出了幾種假設(shè)[7]。在微觀層面上，新骨形成從一側(cè)椎體到相鄰椎體的骨橋[8]。新骨與上下椎體連續(xù)體，主要包含皮質(zhì)骨和一些松質(zhì)骨。存在編織骨，表明新骨形成正在進(jìn)行重塑。由于新骨主要在內(nèi)側(cè)部位形成，局部成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、膠原纖維和鈣化基質(zhì)可能受到遺傳、血管、代謝和機(jī)械因素的影響[7,9]。揭示DISH的發(fā)病機(jī)制可以影響再生醫(yī)學(xué)和骨組織再生領(lǐng)域。流行病學(xué)DISH病的存在與高齡、男性、肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化和糖尿病有關(guān)（圖2）。多位作者[10,11]比較了DISH組的平均年齡與無DISH組的平均年齡，13項(xiàng)研究中有12項(xiàng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析了年齡描述的顯著差異（p＜0.006），每10歲報告的DISH患病率也顯示出患病率的明顯增加！研究報道，男性與DISH患病率增加顯著相關(guān)，男女比例高達(dá)7：1。隨著年齡的增長，男性和女性受試者之間DISH患病率的差異似乎也在增加，這也可以通過圖3中的分化線來證明（圖3）。此外，肥胖是DISH病的另一個重要危險因素，DISH病與BMI之間存在顯著相關(guān)性。高血壓病、糖尿病、代謝綜合征（高甘油三酯血癥）同樣是DISH病的危險因素。有意思的是，研究[12]表明，飲酒、抽煙并不是DISH病的外在影響因素，DISH組（3.3%–57.7%）比非DISH組（7.2-65.9%）吸煙比例更低。DISH病與前縱韌帶的關(guān)系在文獻(xiàn)中，DISH病通常被認(rèn)為是前縱韌帶（ALL）的骨化；然而，缺乏支持這一理論的數(shù)據(jù)[7]。對DISH病尸體的宏觀研究表明，ALL仍存在于中線，且未形成新骨的水平，并顯示ALL向?qū)?cè)移位，在新骨形成的水平[13]。因此，DISH可能不是起源于ALL，需要在微觀水平上進(jìn)行進(jìn)一步研究。遺傳學(xué)不同DISH家族中都有DISH病的遺傳易感性，研究[14]發(fā)現(xiàn)了一種缺乏平衡核苷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的小鼠模型，該模型能模仿DISH。初步研究顯示，COL6A1和FGF2基因的單核苷酸多態(tài)性與DISH病的存在有關(guān)[15,16]。未來的工作應(yīng)側(cè)重于遺傳學(xué)，使用全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）來發(fā)現(xiàn)單核苷酸多態(tài)性與DISH存在之間的關(guān)聯(lián)。血管因素對DISH病患者的放射學(xué)和解剖學(xué)研究表明，新骨在脊柱前外側(cè)形成，最常見于下胸椎（T9-T11）[17-19]。新沉積骨的位置遠(yuǎn)離主動脈等搏動性大血管，這解釋了胸椎位置不對稱和頸椎分布對稱[20,21]。此外，新骨形成的流動特征被認(rèn)為是節(jié)段性血管在中椎水平交叉的結(jié)果，而在頸椎中，節(jié)段性血管的缺失導(dǎo)致骨形成的流動減少[20,21]。因此，血管因素可能與DISH的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在ElMiedany等人[64]的一項(xiàng)研究中，觀察到DISH患者椎體營養(yǎng)孔的數(shù)量和寬度以及血管增多顯著增加。然而，原因是什么，結(jié)果是什么，仍然未知;新形成的骨骼是否需要更多的傳入血管，或者血管的增加是否促進(jìn)或?qū)е滦鹿堑男纬?。臨床癥狀DISH病的診斷經(jīng)常被臨床醫(yī)生忽視。這可能是由于缺乏知識或與DISH病相關(guān)的臨床癥狀的變化所致。然而，診斷DISH病的存在具有重要的臨床意義，因?yàn)槠渑c代謝綜合征、冠狀動脈和主動脈疾病以及呼吸系統(tǒng)影響的相關(guān)性很強(qiáng)。（1）疼痛和功能障礙許多DISH病患者無癥狀，因此DISH通常是在其他疾病的放射學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。首先，背痛和脊柱僵硬是DISH病的一般癥狀。事實(shí)上，根據(jù)Holton等人[23]的一項(xiàng)研究，脊髓骨質(zhì)增生也可能對背痛起到保護(hù)作用，結(jié)果顯示，與對照組相比，DISH患者的背痛更少。作者認(rèn)為，由于自然發(fā)生的融合，DISH增加了脊柱的穩(wěn)定性，從而限制了疼痛。另外有研究[12]表明，在患有DISH的受試者中，出現(xiàn)彎曲畸形的發(fā)生率為19.8%，與無DISH的受試者相比，彎曲的發(fā)生率明顯更高，這表明DISH患者更容易出現(xiàn)脊柱畸形功能障礙。在DISH病的外周表現(xiàn)中，有疼痛、關(guān)節(jié)活動度縮小和受累關(guān)節(jié)僵硬的癥狀[24]。脊柱外位的骨質(zhì)增生通常對稱性存在（圖4），可與骨關(guān)節(jié)炎共存，但DISH病也累及通常不可見骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)，如肘部和踝關(guān)節(jié)[7]，但是較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和僵硬癥狀。（2）吞咽困難和氣道阻塞由于頸椎椎體前方骨質(zhì)增生，將導(dǎo)致氣管和食管移位，導(dǎo)致吞咽困難和氣道阻塞[25]（圖5）。如果患者出現(xiàn)吞咽困難或氣道阻塞，其他原因不容易解釋，醫(yī)生應(yīng)考慮是否存在頸椎骨質(zhì)增生。手術(shù)切除豐富的骨頭可立即減輕周圍組織的機(jī)械壓力，但已有報道稱，在初次手術(shù)切除數(shù)年后骨生長會再次發(fā)生[26-28]。（3）脊柱骨折DISH病導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直的最重要后果是脊柱骨折風(fēng)險明顯升高。通常，DISH病的骨折會穿過椎體，因?yàn)樨S富的皮質(zhì)骨完全橋接椎間盤，使椎體的中部成為最薄弱的部位[8,20]。DISH患者的脊柱骨折有更大的不穩(wěn)定性、更高的脊髓損傷風(fēng)險和更多的并發(fā)癥。如果主治外科醫(yī)生決定進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)牢記幾個注意事項(xiàng)。頸椎強(qiáng)直僵硬和變形可能會影響插管過程，患者的定位/操作應(yīng)格外小心，后部穩(wěn)定是目前的首選方法，固定在骨折責(zé)任椎體的上下三個椎體。醫(yī)生對脊柱強(qiáng)直影響的認(rèn)識對于脊柱強(qiáng)直骨折患者的充分診斷和治療至關(guān)重要。治療由于缺乏對DISH病發(fā)病機(jī)制的了解，目前尚無法直接治療這種疾病。文獻(xiàn)中僅建議對癥治療[7]。鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可用于治療DISH病中軸型或外周型表現(xiàn)引起的疼痛。如果發(fā)生代謝紊亂，應(yīng)給予代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療[29]。對于有嚴(yán)重癥狀的頸椎DISH病和不穩(wěn)定的脊柱骨折，可能需要手術(shù)干預(yù)[30]。結(jié)論DISH病是一種常見的全身性疾病，其特征是異位成熟骨形成。DISH病的患病率預(yù)計(jì)將上升，因?yàn)樗c高齡和代謝綜合征有關(guān)。如今，DISH病可以通過射線照相和CT進(jìn)行可靠的診斷。DISH病與臨床相關(guān)性逐步增加，不僅僅局限于創(chuàng)傷環(huán)境，可能累及心血管、呼吸和胃腸系統(tǒng)。闡明病因?qū)W不僅有助于解決與DISH病相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，而且還可以影響再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，因?yàn)榫植亢腿砉切纬傻奈⒄{(diào)具有重要的醫(yī)學(xué)意義。參考文獻(xiàn)[1]OppenheimerA.Calcificationandossificationofvertebralligaments(spondylitisOssificansLigamentosa):roentgenstudyo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腰椎間盤突出癥是由于退行性病變或外力作用，使腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫神經(jīng)根、脊髓、馬尾神經(jīng)等以腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。目前手術(shù)成功率達(dá)到60—90%[1]，但是研究表明10%—40%的腰椎間盤突出癥患者由于術(shù)后殘留腰腿疼痛、感覺運(yùn)動障礙和肢體功能下降等對手術(shù)效果不滿意，而患者沒有進(jìn)行或未能堅(jiān)持科學(xué)的康復(fù)鍛煉是引起這些術(shù)后不適的重要原因[2]。腰椎手術(shù)后的康復(fù)鍛煉對患者至關(guān)重要。首先，通過強(qiáng)化核心肌群，可以提高脊柱的穩(wěn)定性，減輕腰椎的負(fù)擔(dān)。其次，康復(fù)鍛煉有助于改善姿勢和體態(tài)，防止不良習(xí)慣導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷。同時，良好的血液循環(huán)和新陳代謝促進(jìn)愈合過程，減輕術(shù)后疼痛和水腫。最重要的是，康復(fù)鍛煉可預(yù)防并發(fā)癥，降低深靜脈血栓等風(fēng)險。通過系統(tǒng)的科學(xué)康復(fù)鍛煉，患者能夠更快、更全面地康復(fù)，重返正常生活。如何科學(xué)進(jìn)行腰椎術(shù)后功能鍛煉，國內(nèi)外學(xué)者做了大量的相關(guān)性研究。包括常用的腰椎術(shù)后康復(fù)鍛煉的類型、鍛煉時機(jī)、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉頻率等等。一、腰椎術(shù)后功能鍛煉類型1、雙下肢功能訓(xùn)練患者麻醉消失后可在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌功能鍛煉，一般每日３組或４組，每組20次，每次持續(xù)5-10秒鐘[3]。研究[4]表明術(shù)后1天進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動且角度＞30°，每天３組，每組20次，每次維持10秒鐘，能有效地防止神經(jīng)根粘連，緩解術(shù)后疼痛。抬高的角度由小到大循序漸進(jìn)，每日逐漸增加抬高的幅度，最終達(dá)到75°左右[5]。2、腰背肌功能訓(xùn)練進(jìn)行加強(qiáng)腰背肌力量訓(xùn)練，可預(yù)防肌肉萎縮，增強(qiáng)腰背肌肌力。術(shù)后第7天～第10天根據(jù)病人情況循序進(jìn)行橋式5點(diǎn)支撐法、3點(diǎn)支撐法和飛燕式鍛煉進(jìn)行腰背肌鍛煉。剛開始練習(xí)時先從五點(diǎn)支撐法做起，運(yùn)動量由最初的10次/組，3組/天逐漸增長到50次/組，3組/天?；颊叩难臣‰S著五點(diǎn)支撐法的練習(xí)其肌力會慢慢增強(qiáng)，當(dāng)達(dá)到一定程度時，患者就可以進(jìn)行三點(diǎn)支撐法的鍛煉了，其運(yùn)動量大小和增加過程同五點(diǎn)支撐法?；颊邔τ谶@樣的練習(xí)要堅(jiān)持下去，必須要有恒心，否則就不會收到良好的效果。利用三點(diǎn)支撐法鍛煉一段時間后，患者就可以進(jìn)行飛燕點(diǎn)水法鍛煉了。此時患者也可以將這三種方法交叉練習(xí)。3、腹肌功能訓(xùn)練腰背肌與腹肌對患者產(chǎn)生的作用是相反的，腰背肌的作用主要體現(xiàn)在三個方面，即維持身體直立、保持腰椎伸展和腰椎生理前凸，腹肌的作用主要體現(xiàn)在兩個方面，即促使腰椎屈曲、抑制腰椎生理前凸，當(dāng)這兩部分的力量處以一種平衡狀態(tài)時，患者才能保持正確的姿勢以及確保腰椎穩(wěn)定性。但是腰椎術(shù)后腹肌鍛煉時，使肩胛骨離開床面即可，上身不可抬起過高，以免增加腰椎負(fù)荷。二、腰椎術(shù)后功能鍛煉的重要性1、防止神經(jīng)根粘連術(shù)后早期階段的直腿、腿部抬高動作，可牽引、松弛神經(jīng)根，通過上下移動可加速血液循環(huán)，有助于盡早消除炎癥，防止發(fā)生粘連。顧振芳等[6]研究顯示，術(shù)后早期行直腿抬高運(yùn)動，可促進(jìn)神經(jīng)根的血液循環(huán)，利于炎性反應(yīng)消退、避免黏連，有助于預(yù)防下肢肌肉萎縮及促進(jìn)下肢原有肌肉萎縮的恢復(fù)。2、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性術(shù)后對患者的腰背肌給予早期的功能恢復(fù)鍛煉有著積極的意義，既能增進(jìn)血液循環(huán)和增加供氧量，又能降低組織發(fā)生水腫的幾率和提升脊柱的穩(wěn)定性。侯艷玲等[7]研究表明，早期腰背肌功能鍛煉在腰椎間盤突出癥術(shù)后，尤其對增強(qiáng)腰背肌肌力，促進(jìn)損傷的修復(fù)，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，提高療效有重要意義。三、腰椎術(shù)后功能鍛煉的時機(jī)選擇術(shù)后患者常用的康復(fù)鍛煉方法有：直腿抬高練習(xí)，慢走及簡單的日?；顒?，有氧運(yùn)動（慢跑等），肌肉力量鍛煉，技術(shù)、強(qiáng)度較高的鍛煉方式（打羽毛球、游泳、跳繩等）和復(fù)合式鍛煉方法?？祻?fù)鍛煉方法眾多，那么我們應(yīng)該在哪個時間段選擇進(jìn)行何種方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉呢？查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，總結(jié)大致如下，可供參考。四、結(jié)語手術(shù)結(jié)束僅僅是康復(fù)治療的開始，早期的功能鍛煉是至關(guān)重要的。功能鍛煉應(yīng)合理科學(xué)的進(jìn)行，并保持良好的心態(tài)，只要掌握好鍛煉步驟，適時適量的進(jìn)行早期腰背肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，就可以有效的提高腰椎間盤突出術(shù)后的療效。參考文獻(xiàn)：[1]KimHS,JuCI,KimSW,etal.Minimallyinvasivepercutaneousendoscopic2levelsadjacentlumbardiscectomythrough1portalskinincision:Preliminarystudy.AsianJNeurosurg,2015,10(2):95-101.[2]AssakerR,ZairiF.Failedbacksurgerysyndrome:tore-operateornottore-operate?Aretrospectivereviewofpatientselectionandfailures.Neurochirurgie,2015,61Suppl1:S77-S82.[3]曹美娟，劉宏青，廖春娥，等．階段性康復(fù)運(yùn)動干預(yù)對腰椎間盤突出癥術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響[J]．護(hù)理研究，2008,22(6B):1549-1550.[4]曾嬿.直腿抬高的角度對腰椎間盤突出癥術(shù)后恢復(fù)的影響[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(02):937-938.[5]聶娜妮.腰椎間盤突出癥術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017,2(16):108-109.[6]顧振芳,李冠青,孫先澤,等.系統(tǒng)功能鍛煉對腰椎間盤突出癥手術(shù)患者療效的影響[J].河北醫(yī)藥,2011,33(16):2423-2424.[7]侯艷玲.腰椎間盤突出癥術(shù)后早期功能鍛煉的療效觀察[J].護(hù)理研究,2008,22(7):1915-1917.

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者常常會有這樣的疑問：吃了鈣爾奇還要補(bǔ)充骨化三醇嗎？不同主管醫(yī)生的患者會有不一樣的聲音。造成此混亂現(xiàn)象的背后，主要是主管醫(yī)生的治療觀點(diǎn)不一致。一方面，有些醫(yī)生主張通過單一的藥物，即碳酸鈣D3片（俗稱鈣爾奇），此類藥物其實(shí)是一種復(fù)合制劑，含有碳酸鈣和維生素D3，他們認(rèn)為吃一種藥即可以達(dá)到補(bǔ)充鈣劑和維生素D的雙重作用，同時可以減輕患者的服藥量和次數(shù)。另一方面，也有醫(yī)生建議在治療方案中加入骨化三醇，骨化三醇在促進(jìn)鈣的吸收和骨形成方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。尤其是對于那些存在維生素D缺乏或吸收障礙的患者，骨化三醇的補(bǔ)充可能是必要的。當(dāng)前爭議的核心問題在于，是否僅僅通過使用碳酸鈣D3片（鈣爾奇）就足以滿足骨質(zhì)疏松癥患者對鈣和維生素D的全面需求，亦或是在治療中引入骨化三醇可以更全面地促進(jìn)骨健康。這一爭議影響了患者的治療選擇和醫(yī)生的開方?jīng)Q策，因此需要更深入的科學(xué)解析和指導(dǎo)。本文章旨在：通過深入分析骨質(zhì)疏松癥治療中如何科學(xué)補(bǔ)鈣的這一爭議，提供科學(xué)的藥物選擇建議，幫助患者更好地理解治療方案，同時引導(dǎo)醫(yī)生在個體化治療決策中更加科學(xué)合理地權(quán)衡使用碳酸鈣D3片（鈣爾奇）和骨化三醇的利弊，以期為骨質(zhì)疏松癥患者提供更有效、安全的治療策略。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》[1]骨健康基本補(bǔ)充劑中的建議，明確指出鈣劑和維生素D都是基本補(bǔ)充劑。充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補(bǔ)充劑中的元素鈣總量，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補(bǔ)充元素鈣500~600mg/d。另一方面，充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20μg/L（50nmol/L）以上。對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30μg/L以上，則更為理想。無論是維生素D2還是維生素D3補(bǔ)充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD的水平?！吨袊夏旯琴|(zhì)疏松診療指南(2018)》[2]指出：1、對于老年骨質(zhì)疏松患者或老年低骨量，伴有骨折高風(fēng)險的人群，建議補(bǔ)充鈣劑和(或)維生素D作為基礎(chǔ)措施之一，與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于老年骨質(zhì)疏松患者，不建議只通過補(bǔ)充鈣劑和(或)維生素D降低老年骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險?？紤]60歲及以上老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏的特點(diǎn)，結(jié)合2013年版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議及國內(nèi)外指南推薦意見，老年人群及老年骨質(zhì)疏松患者建議鈣劑攝入量為1000～1200mg/d，維生素D3攝入量為800～1200U/d。2、建議給予老年骨質(zhì)疏松患者活性維生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險。對于肝腎疾病導(dǎo)致維生素D羥化受阻的老年骨質(zhì)疏松患者，建議首選活性維生素D。老年人群由于皮膚合成維生素D能力下降、腎臟對25(OH)D的1α羥化能力及消化道吸收功能減弱，使得維生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨質(zhì)疏松患者中更為常見。活性維生素D及其類似物不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者。研究表明，活性維生素D可能比普通維生素D更能降低跌倒風(fēng)險。同時，活性維生素D較普通維生素D在預(yù)防骨量流失和降低骨折發(fā)生率方面更有優(yōu)勢。需要注意的是，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者?；钚跃S生素D類似物(比如α骨化醇、骨化三醇)引起高鈣血癥、高尿鈣風(fēng)險更高，不推薦健康絕經(jīng)后女性運(yùn)用活性維生素D用于維生素D補(bǔ)充。在基礎(chǔ)補(bǔ)充劑方面，補(bǔ)充鈣劑+維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的重要一步。針對“吃了鈣爾奇還要補(bǔ)充骨化三醇嗎？”這一疑問，我們需要回到藥物的本身?；颊咚f的鈣爾奇其實(shí)是一個藥物公司名稱，主要研發(fā)鈣補(bǔ)充劑，除了老年骨質(zhì)疏松癥患者補(bǔ)充的鈣劑，還有兒童鈣等等，因此骨質(zhì)疏松癥患者口中的鈣爾奇其實(shí)指的是碳酸鈣D3片。從商品說明書中可以看出，該鈣片為復(fù)方制劑，每片含碳酸鈣1.5克(相當(dāng)于鈣600毫克)，維生素D3：125國際單位。按照說明書用法用量計(jì)算，每日服用鈣爾奇D3片1-2片，鈣劑補(bǔ)充量可以達(dá)到600-1200mg，維生素D補(bǔ)充量可以達(dá)到125-250U。前文提到老年性患者由于消化道吸收功能減弱，依靠膳食補(bǔ)充維生素D的劑量甚少，如此看來，服用鈣爾奇D3片單一治療的維生素D無法滿足治療需要。另一方面，需要引起重視的是，維生素D和活性維生素D是不是同樣的物質(zhì)？事實(shí)上，活性維生素D是以普通維生素D為原料，經(jīng)過肝臟、腎臟代謝合成的維生素D衍生物，即1,25-羥維生素D3。而普通維生素D包括來源于植物性食物的維生素D2，以及來源于動物性食物的維生素D3。維生素D2和維生素D3被吸收入血后，與維生素D的結(jié)合蛋白的載體相結(jié)合，然后被運(yùn)送到肝臟，在肝臟的羥化酶的催化下變成25羥維生素D，隨后又被運(yùn)輸?shù)侥I臟，在腎臟的1α-羥化酶的催化下生成具有激素活性的代謝產(chǎn)物1,25-羥維生素D3，即活性維生素D，又稱之為骨化三醇。如前文提到，老年性患者腎臟對25(OH)D的1α羥化能力及消化道吸收功能減弱，這也是維生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨質(zhì)疏松患者中更為常見的原因。因此，如果僅僅依靠補(bǔ)充普通維生素D，甚少能最后在老年人群中轉(zhuǎn)化成活性維生素D。最近不少學(xué)者做了這方面的相關(guān)性研究，楊輝等[3]學(xué)者在《臨床合理用藥雜志》上發(fā)表了《低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果》，研究中采用隨機(jī)分組方法，對照組給予碳酸鈣D3治療，觀察組給予低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療，2組患者血清鈣水平、腰椎骨密度、生活質(zhì)量評分均高于治療前，血清堿性磷酸酶水平、關(guān)節(jié)疼痛程度評分均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組；對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其認(rèn)為低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果較好，可提高血清鈣水平及腰椎骨密度，減輕患者疼痛，降低堿性磷酸酶水平，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。類似的研究也在謝成云[4]、戴蓉芳[5]等學(xué)者的研究中得到體現(xiàn)。綜上所述，針對“吃了鈣爾奇還要補(bǔ)充骨化三醇嗎？”這一疑問，總結(jié)分析近幾年的治療指南和相關(guān)性研究，我們認(rèn)為補(bǔ)充鈣劑+維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的重要一步，老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者更適合補(bǔ)充活性維生素D；鈣爾奇D3片含有鈣劑和維生素D3，具有其復(fù)合制劑的優(yōu)勢，但是其維生素D3含量較少，并且需要經(jīng)過腎臟代謝才能轉(zhuǎn)化成活性維生素D，并不是老年性骨質(zhì)疏松癥患者首選的維生素D補(bǔ)充方式，額外補(bǔ)充活性維生素D（骨化三醇）或許是更好的選擇！?參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,章振林.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):?1671-1691.???[2]馬遠(yuǎn)征,王以朋,劉強(qiáng)等.中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)[J].中國老年學(xué)雜志,2019,39(11):2557-2575.??????????????????????????????????????[3]楊輝,羅灝.低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(25):130-132.?????[4]謝成云,邱毅貴,董乃健等.骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療老年性骨質(zhì)疏松的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(17):?101-103.??????????????????????????????????????????????????????????????[5]戴蓉芳,馮月英,喬紅梅等.骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3片治療老年女性骨質(zhì)疏松癥效果觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,???2018,32(07):678-680.?