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疾?。? Castleman病
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《得了Castleman病到底應(yīng)該怎么辦》吳俁大夫公益直播回顧（下）Castleman?。–astleman’sdisease，簡稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預(yù)后不佳，2018年，Castleman病被納入我國《第一批罕見病目錄》。2022年3月14日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺舉辦第五場Castleman病（CD）患者教育主題公益活動(dòng)--卡斯特曼大講堂之《得了Castleman病到底應(yīng)該怎么辦》主講人介紹：（直播回顧視頻內(nèi)容，請見好大夫健康號：Castleman?。┍敬沃辈ブ校瑢＜覍颊咛岢龅膯栴}作出一一解答，以下為直播部分文字片段一、解決煩惱：患者得了Castleman病應(yīng)該這么做！CD的治療主要根據(jù)臨床/病理類型來制定方案。UCD多采用手術(shù)根治性治療；而MCD，尤其是iMCD則主要采用藥物治療的方式，具體起效時(shí)間，不良反應(yīng)等我們下文會(huì)予以介紹。1.1Castleman病的常用的治療有哪些？1.1.1UCD的治療：UCD的治療以手術(shù)治療為佳，不宜手術(shù)治療的患者可以接受保守治療，爭取創(chuàng)造手術(shù)條件后期切除。●外科手術(shù)：無論UCD患者是否伴有高炎癥狀態(tài)或全身癥狀，對于有可能完整切除病灶的患者，首選外科手術(shù)完整切除病灶。絕大多數(shù)UCD患者在病灶完整切除后可達(dá)到治愈，極少數(shù)病例可能復(fù)發(fā)。對于復(fù)發(fā)的病例，可以再次評估病灶的可切除性，若能完整切除，仍然可考慮再次手術(shù)切除（圖2）。手術(shù)不僅能夠去除CD病灶，還能夠改善相應(yīng)高炎癥狀態(tài)，改善副腫瘤天皰瘡的皮損，改善AA淀粉樣變相關(guān)癥狀和膜性腎病。但應(yīng)注意，手術(shù)切除并不能阻止或緩解伴有閉塞性細(xì)支氣管炎UCD患者的肺部病變，這些患者可能需要肺移植。●非手術(shù)治療：對于無法完整手術(shù)切除的病例，首先需要評估有無CD相關(guān)癥狀（如壓迫相關(guān)癥狀、高炎癥狀態(tài)或副腫瘤天皰瘡等）?！馃o癥狀患者：可采用等待觀察的策略。對于存在腫塊壓迫相關(guān)癥狀的患者，可首選利妥昔單抗±糖皮質(zhì)激素或利妥昔單抗±化療，對于用藥后腫塊體積縮小的患者，若可行完整手術(shù)切除，則建議手術(shù)切除，對于用藥后仍難以完整手術(shù)切除病灶的患者，可考慮放療或動(dòng)脈栓塞治療?！鸢楦哐装Y狀態(tài)且病灶難以完整手術(shù)切除的UCD患者：可借鑒iMCD治療方案，采用司妥昔單抗（siltuximab）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或沙利度胺-環(huán)磷酰胺-潑尼松（TCP方案）等。治療后應(yīng)再次評估病灶的可切除性，若藥物治療后病灶縮小且具有可切除性，仍應(yīng)考慮手術(shù)切除?！饘τ谒幬锔深A(yù)后病灶仍難以切除的患者，若高炎癥狀態(tài)改善，可考慮繼續(xù)藥物治療并觀察腫物變化；若高炎癥狀態(tài)改善不明顯，可考慮局部放療或參考iMCD的其他二線方案1.1.2MCD的治療：●HHV-8陽性MCD：可以采用以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的治療（如利妥昔單抗±脂質(zhì)體阿霉素/阿霉素±糖皮質(zhì)激素）。對于同時(shí)合并HIV感染的患者，可請相關(guān)科室協(xié)助制定抗HIV治療方案。●aMCD：觀察隨診。●iMCD：依據(jù)CDCN危險(xiǎn)度分層定義的"非重型"和"重型"采取不同的治療策略。由于iMCD的治療暫無標(biāo)準(zhǔn)方案，無論是對于初治患者還是難治/復(fù)發(fā)患者，均推薦患者積極參與臨床研究?！鸱侵匦蚷MCD：基于包括目前iMCD治療領(lǐng)域唯一一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究在內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦司妥昔單抗（IL-6單抗）作為非重型iMCD患者的一線治療方案。而且司妥昔單抗目前iMCD上唯一獲批適應(yīng)癥的治療藥物，在全世界40余個(gè)國家都已獲得批準(zhǔn)用于治療特發(fā)性多中心型。司妥昔單抗獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的快速通道批準(zhǔn)資格，符合臨床急需境外新藥的審評審批工作程序。單純糖皮質(zhì)激素能夠改善患者高炎癥相關(guān)癥狀，可與前述治療聯(lián)合應(yīng)用（如在司妥昔單抗的基礎(chǔ)上，潑尼松1mg·kg-1·d-1起始，4~8周后逐漸減量并停用，有效的患者長期使用司妥昔單抗治療），但不推薦單用糖皮質(zhì)激素治療iMCD?！鹬匦蚷MCD：此類患者往往存在顯著的器官功能不全，甚至?xí)霈F(xiàn)"細(xì)胞因子風(fēng)暴"，患者死亡率高，需要更加積極的干預(yù)。推薦一線聯(lián)合應(yīng)用司妥昔單抗和大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍500mg/d，靜脈用藥，3~5d），為了迅速起效，有時(shí)還需將起始司妥昔單抗調(diào)整為每周用藥1次，若治療有效，1個(gè)月后調(diào)整為每3周用藥1次?！餴MCD-TAFRO：iMCD-TAFRO的發(fā)病機(jī)制可能與iMCD-非特指型有一定差異，但基于現(xiàn)有證據(jù)，仍推薦對此類患者進(jìn)行上述危險(xiǎn)分層后，參考前述"非重型"和"重型"iMCD的治療策略進(jìn)行治療。1.1.3Castleman病治療中的常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要體現(xiàn)在接受放化療的UCD患者，出現(xiàn)放化療常見不良反應(yīng)，如毛發(fā)脫落，惡心嘔吐、食欲不振、消瘦，瘙癢等等，可以請醫(yī)生幫助調(diào)整用藥劑量或配合一些緩解放化療不適癥狀的藥物?！裰委熕幬锍Ｒ姴涣挤磻?yīng)一覽表：1.1.4Castleman病的觀察治療●觀察療法適用患者：對患者生命健康無影響的無癥狀性MCD；患者不愿意接受手術(shù)治療的UCD類，腫大淋巴結(jié)對患者生命無影響；因腫大部位特殊無法接受手術(shù)治療，且暫時(shí)對患者生命無影響的惰性UCD。●隨訪時(shí)間：隨訪時(shí)間具體需要醫(yī)生根據(jù)患者CD類型、位置和發(fā)展情況等綜合制定方案。一般前期需要密切觀察，判斷其穩(wěn)定性，建議1~3個(gè)月復(fù)查一次，之后穩(wěn)定后可半年~一年復(fù)查一次?！耠S訪檢查：隨訪需要做的檢查包括：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血小板、血沉、C反應(yīng)蛋白等等；影像學(xué)復(fù)查，判斷病變部位是否進(jìn)展或新增腫大區(qū)域等，必要時(shí)行PET-CT；病理檢查，懷疑突然從惰性變積極時(shí)，及時(shí)行淋巴結(jié)活檢以明確病變類型。1.2Castleman病的常見問題解答●Castleman病會(huì)威脅會(huì)危及生命嗎：具體和CD類型有關(guān)。UCD正確治療基本不會(huì)影響患者長期生命。MCD，尤其是iMCD，會(huì)影響患者長期生存時(shí)限，文獻(xiàn)報(bào)道的5年生存率僅51%~77%，故需要盡早確診，積極治療，延長患者生命?！馛astleman病影響婚育嗎：一般來說，UCD不影響，患者可以正常結(jié)婚、生育，本病目前未發(fā)現(xiàn)遺傳風(fēng)險(xiǎn)。而對于合并HHV-8、HIV感染的MCD患者，因這兩類病毒會(huì)通過性等體液接觸的方式傳播，所以并不建議婚育，以免傳播給伴侶或子女，如果堅(jiān)持，那請做好雙方防護(hù)，懷孕女性做好早期嬰兒阻斷治療，保護(hù)孩子。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組,中國抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì),中國Castleman病協(xié)作組.中國Castleman病診斷與治療專家共識(2021年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2021,42(7):529-534.[2]LomasOC,StreetlyM,PrattG,etal.ThemanagementofCastlemandisease[J].BritishJournalofHaematology,2021,doi:10.1111/bjh.17688.[3]ButzmannA,KumarJ,SridharK,etal.AReviewofGeneticAbnormalitiesinUnicentricandMulticentricCastlemanDisease[J].Biology,2021,10(4):251.[4]王娟,梁利杰,王耀美,等.59例Castleman病患者的臨床病理特征及診治分析[J].中華血液學(xué)雜志,2020,41(8):5.[5]vanRheeF,etal.International,evidence-basedconsensustreatmentguidelinesforidiopathicmulticentricCastlemandisease.Blood.2018Nov15;132(20):2115-2124.[6]FajgenbaumDC,UldrickTS,BaggA,etal.International,evidence-basedconsensusdiagnosticcriteriaforHHV-8-negative/idiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2017,129(12):1646-1657.DOI:10.1182/blood-2016-10-746933.[7]DongY,WangM,NongL,etal.Clinicalandlaboratorycharacterizationof114casesofCastlemandiseasepatientsfromasinglecentre:paraneoplasticpemphigusisanunfavourableprognosticfactor[J].BrJHaematol,2015,169(6):834-842.DOI:10.1111/bjh.13378.[8]vanRheeeF,WongRS,MunshiN,etal.SiltuximabformulticentricCastleman'sdisease:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetOncol,2014,15(9):966-974.DOI:10.1016/S1470-2045(14)70319-5.[9]CSCOLymphomaDiagnosisandTreatmentGuidelines.2021.[10]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進(jìn)展[J].中華血液學(xué)雜志,2020,41(08):697-700.