胸心外科

患者16歲的小姑娘，大面積不對(duì)稱重度漏斗胸，胸口猶如大峽谷般，Haller指數(shù)6.6。胸廓凹陷面積大、程度重且不對(duì)稱，為達(dá)到滿意塑形效果，術(shù)中使用手術(shù)技巧，術(shù)中放置鋼板前進(jìn)行預(yù)塑形，胸壁應(yīng)力充分釋放，僅放置一根鋼板，術(shù)中既避免心臟損傷又獲得滿意效果。

術(shù)后1個(gè)月時(shí) 行胸部X線檢查，以觀察患者余肺復(fù)張情況和有無(wú)胸腔內(nèi)積氣、積液等。 此后的檢查是為了評(píng)估有無(wú)腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā) 術(shù)后3個(gè)月時(shí) 行胸部普通CT+腫瘤標(biāo)記物 術(shù)后6個(gè)月時(shí) 行胸部+上腹部增強(qiáng)CT+頭部增強(qiáng)MRI+腫瘤標(biāo)記物 術(shù)后12個(gè)月時(shí) 行胸部+上腹部增強(qiáng)CT+頭部增強(qiáng)MRI+骨掃描+腫瘤標(biāo)記物 術(shù)后3年內(nèi) 每半年復(fù)查胸部+上腹部平掃CT+頭部普通MRI+腫瘤標(biāo)記物 此后每年一次 復(fù)查胸部+上腹部平掃CT+頭部普通MRI+腫瘤標(biāo)記物

本文轉(zhuǎn)自知乎：曄十三《肺結(jié)節(jié)系列問(wèn)題（1）：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？》最近老有朋友問(wèn)我，體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，好嚇人。仔細(xì)看看，很多朋友的結(jié)節(jié)都是2-4mm。有的是8mm，10mm等。有的人我建議他一年隨訪一次胸部CT即可，有的人則建議他隨訪3個(gè)月后再?gòu)?fù)查胸部CT看看，有的朋友則直接建議他手術(shù)治療。為什么同樣是肺結(jié)節(jié)，每個(gè)人的處理不一樣呢？首先，先了解一下什么是肺結(jié)節(jié)。目前認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的直徑不超過(guò)3 cm的圓形或類(lèi)似圓形的結(jié)節(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影。下圖舉幾個(gè)例子：原位腺癌微浸潤(rùn)腺癌隨著體檢胸部CT的普及，約70%-80%的肺結(jié)節(jié)考慮為良性的。先從大小上來(lái)看，對(duì)于直接小于5mm的結(jié)節(jié)，建議每年隨訪一次胸部CT，國(guó)內(nèi)外指南推薦小于8mm的結(jié)節(jié)，而從臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，5-8mm的結(jié)節(jié)也可能是原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，雖然幾率較小，但不得不引起重視。（筆者所在的南京市胸科醫(yī)院，肺部年手術(shù)量也有3000多臺(tái)，比不上上海胸科、肺科醫(yī)院，但也可作參考）。在隨訪的過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)等變化時(shí)，就要多關(guān)注。建議大家找專(zhuān)科醫(yī)生看，也可以多找?guī)孜挥薪?jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生咨詢。畢竟每位醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)是不一樣的。對(duì)于直徑大于8mm的結(jié)節(jié)，第一次胸部CT后，3、6、12個(gè)月復(fù)查一次胸部CT，如果沒(méi)有變化，可每年復(fù)查一次。對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為原位腺癌的結(jié)節(jié)，如果引起患者精神的高度緊張時(shí)，也可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)（有單孔、雙孔、三孔，我所在的醫(yī)院要求胸腔鏡都是單孔，除非需要開(kāi)胸做。我在參加會(huì)議時(shí)也見(jiàn)過(guò)四孔的，這個(gè)依據(jù)主刀醫(yī)生的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)手術(shù)的理解而定）處理掉。目前隨訪來(lái)看，復(fù)發(fā)幾率幾乎為0。在復(fù)查過(guò)程中，出現(xiàn)結(jié)節(jié)的大小增大，或者在報(bào)告中出現(xiàn)“磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分增多”、“混雜磨玻璃結(jié)節(jié)”等字眼時(shí)，提示可能是惡性結(jié)節(jié)，要及時(shí)到胸外科門(mén)診就診。直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，可能是良性的腫瘤、可能是結(jié)核、可能是真菌感染、可能是惡性腫瘤，要先到胸外科門(mén)診就診，根據(jù)胸部CT的動(dòng)態(tài)影像（1mm層面，有的醫(yī)院可達(dá)到0.625mm級(jí)別的）觀察，才可提高診斷率。曲霉菌（真菌感染）高分化腺癌如果直接拿外院打印出的膠片看，容易誤診。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)是個(gè)立體的結(jié)構(gòu)，打印出的膠片一般是5mm一個(gè)層面，可能下一個(gè)膠片就看不到結(jié)節(jié)，因而沒(méi)法看到結(jié)節(jié)的所有的層面。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，除了看結(jié)節(jié)的大小，還要看結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)性成分、有無(wú)血管穿行進(jìn)入結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)邊緣有無(wú)毛刺、結(jié)節(jié)邊緣有無(wú)分葉等等表現(xiàn)。微浸潤(rùn)腺癌（可見(jiàn)到有血管穿入病灶）華東醫(yī)院張國(guó)禎教授的《微小肺癌-影像診斷與應(yīng)對(duì)策略》中總結(jié)為腫瘤微血管CT成像證。舉個(gè)例子，其中有個(gè)經(jīng)典的公式：肺原位腺癌=體檢發(fā)現(xiàn)的、長(zhǎng)期存在的、偶發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)+腫瘤微血管CT成像證。這本書(shū)約52萬(wàn)字，是需要反復(fù)研習(xí)的經(jīng)典書(shū)目。近年來(lái)，癌癥的外科手術(shù)經(jīng)歷了從粗糙到精準(zhǔn)的重大升級(jí)。從一個(gè)胸外科醫(yī)生的角度來(lái)看，早期肺癌，手術(shù)則是最常規(guī)、最主流，可能也是最有效、最便宜的手段了。（引自王立銘的《眾病之王的解決方案》）所以，早發(fā)現(xiàn)早治療才是王道。如果大家體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，＞5mm的病灶，自己比較焦慮的話，可以早點(diǎn)到醫(yī)院聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家們的意見(jiàn)，也好心里有個(gè)數(shù)。