神經(jīng)外科

頸動脈，是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管，是連接心臟和大腦的“橋梁”，如果出現(xiàn)狹窄，心臟就無法暢通給大腦供血，從而引發(fā)腦缺血。有數(shù)據(jù)顯示，六成以上的腦梗塞都是由頸動脈狹窄造成的。那么，變窄的頸動脈如何打通？應(yīng)該選擇何種治療方式？頸動脈狹窄多是由于粥樣斑塊沉積在頸動脈引起的,中風(fēng)的原因主要是斑塊或血栓脫落形成栓子，造成顱內(nèi)動脈栓塞，從而引起相應(yīng)的腦組織發(fā)生缺血性腦梗死。因此治療的目的就是去除能引起栓子脫落的病變或者防止栓子脫落。凡是懷疑頸動脈狹窄的患者要重視血管造影檢查，該檢查可以精確地判斷斑塊程度和穩(wěn)定性。一旦斑塊不穩(wěn)定，不論狹窄程度如何，都應(yīng)該及時干預(yù)治療，否則斑塊一旦脫落，很容易引起腦卒中。一旦確診頸動脈狹窄，就必須處理，改善狹窄的狀況，頸動脈狹窄的治療包括手術(shù)治療和藥物治療2個方面。手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarteretomy, CEA）和近年來廣泛開展的頸動脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)（carotid artery angioplasty and stent placement, CAS）。因?yàn)轭i動脈手術(shù)是一個技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作，為獲得好的手術(shù)效果，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，必須嚴(yán)格確定和遵守手術(shù)的適應(yīng)證。選擇哪種治療方式也是近年來爭論的焦點(diǎn)，但總體也是有原則的。1. 早期輕度狹窄的病人，癥狀不明顯，沒有系統(tǒng)治療的病人，建議藥物治療。2. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）；有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥：① 6個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，② 頸動脈狹窄度≧70%；③ 6個月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，④ 癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動脈度≧70%。 相對適應(yīng)癥；① 無癥狀性頸動脈狹窄度≧70%；② 有癥狀性狹窄度處于50～69%，③ 無癥狀性頸動脈狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。CEA手術(shù)時機(jī)選擇：目前我們?nèi)酝扑]在急性腦梗死在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，但是對于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時可選擇于2周內(nèi)手術(shù)[8]；如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)；如患者頸動脈完全閉塞，應(yīng)其已無栓子繼續(xù)脫落，手術(shù)并不能降低腦卒中的發(fā)生率，因此不推薦手術(shù)治療。 3．頸內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)（CAS）有癥狀且頸動脈狹窄度＞50%，要求術(shù)者單位上一年度術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤6%；，致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤2%；無癥狀性頸動脈狹窄度＞60%，要求術(shù)者單位上一年度術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤3%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤1%。對于頸動脈狹窄患者是選用CEA還是CAS，不僅應(yīng)該根據(jù)術(shù)者的熟練程度（熟練者能降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率），同時應(yīng)該考慮患者的具體情況。對于有適應(yīng)證患者，外科手術(shù)治療能顯著降低腦卒中的發(fā)生率。但外科手術(shù)長期效果的保證，不能離開內(nèi)科的藥物治療。主要的藥物是口服抗血小板聚集藥物和他汀類藥物。 常用的抗血小板聚集藥物主要是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林價(jià)廉且確實(shí)有效，氯吡格雷效果更佳，但價(jià)格較為昂貴。有條件者可長期口服，無條件者可和阿司匹林重疊3月后停藥，改為單用阿司匹林。 他汀類藥物在頸動脈狹窄術(shù)后治療的意義不僅僅在于降低血脂，更能起到穩(wěn)定斑塊，防止再狹窄的作用。因此有條件應(yīng)常規(guī)口服。 頸動脈狹窄的外科治療歷經(jīng)半個世紀(jì)，臨床證實(shí)確實(shí)有效。隨著國人發(fā)病率的提高，國內(nèi)頸動脈狹窄手術(shù)的開展逐年增加。為獲得好的治療效果，臨床醫(yī)生必須熟悉頸動脈狹窄的病理生理，嚴(yán)格遵守手術(shù)的適應(yīng)證。通過不斷的臨床實(shí)踐，提高我國頸動脈狹窄的治療水平。

1．多進(jìn)食一些含有膽堿的食物。人腦中含有大量乙酰膽堿，記憶力減退的人大腦中乙酰膽堿的含量明顯減少，老年人更是如此。補(bǔ)充乙酰膽堿是改善記憶力的有效方法之一。魚、瘦肉、雞蛋（特別是蛋黃）等都含有豐富的膽堿。2．補(bǔ)充卵磷脂。卵磷脂能增強(qiáng)腦部活力，延續(xù)腦細(xì)胞老化，并且有護(hù)肝、降血脂、預(yù)防腦中風(fēng)等作用。蛋黃、豆制品等含有豐富的卵磷脂，不妨適量進(jìn)食。3．多食堿性和富含維生素的食物。堿性食物對改善大腦功能有一定作用。豆腐、豌豆、油菜、芹菜、蓮藕、牛奶、白菜、卷心菜、蘿卜、土豆、葡萄等屬堿性食物。新鮮蔬菜、水果，如青椒、金針菜（黃花）、薺菜、草莓、金橘、獼猴桃等，都含有豐富的維生素。4．補(bǔ)充含鎂食品。鎂能使核糖核酸進(jìn)入腦內(nèi)，而核糖核酸是維護(hù)大腦記憶的主要物質(zhì)。豆類、蕎麥、堅(jiān)果類、麥芽等含有豐富的鎂。5．有條件的話，可適當(dāng)進(jìn)食人參、枸杞、胡桃、桂圓、鱔魚等補(bǔ)益食品。胡桃仁胡桃仁是補(bǔ)腎固精，滋養(yǎng)強(qiáng)壯食品。它含有人體所需的多種維生素和微量元素，對人的大腦 神經(jīng)有益，是神經(jīng)衰弱健忘之人的輔助治療劑。凡健忘者，可堅(jiān)持每天早、晚吃1～2個胡桃，也可經(jīng)常用胡桃仁30克，同大米煮粥服食。營養(yǎng)學(xué)家指出，經(jīng)常食用以下常見的食品，對健腦很有好處。(按補(bǔ)腦的營養(yǎng)含量排列)蛋類：如鵪鶉蛋、雞蛋。雞蛋含有豐富的蛋白質(zhì)、卵磷脂、維生素和鈣、磷、鐵等，是大腦新陳代謝不可缺少的物質(zhì)。另外，雞蛋所含有較多的乙酰膽堿是大腦完成記憶所必需的。因此，每天吃一兩個雞蛋，對強(qiáng)身健腦大有好處。動物肝、腎臟富含鐵質(zhì)。鐵質(zhì)是紅細(xì)胞的重要組成成分。經(jīng)常吃些動物肝、腎臟，體內(nèi)鐵質(zhì)充分，紅細(xì)胞可為大腦運(yùn)送充足氧氣，就能有效地提高大腦的工作效率。魚類可為大腦提供豐富的蛋白質(zhì)，不飲和脂及酸和鈣、磷、維生素B1、維生素B2等，它們均是構(gòu)成腦細(xì)胞及提高其活力的重要物質(zhì)。大豆和豆制品含有約40%的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可與雞蛋、牛奶媲美。同時，它們還含有較多的卵磷脂、鈣、鐵、維生素B1、維生素B2等，是理想的健腦食品。小米含有較豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、鐵、維生素B1等營養(yǎng)萬分，有“健腦主食”之稱。小米還有能防治神經(jīng)衰弱的功效。硬果類食品，包括花生、核桃、葵花籽、芝麻、松子、榛子等，抱歉含有大量的蛋白質(zhì)、不飽和脂及酸、卵磷脂、無機(jī)鹽和維生素，經(jīng)常食用，對改善腦營養(yǎng)供給很有益處。黃花菜富含蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、鐵、維生素B1，均為大腦代謝所需要的物質(zhì)，因此，它被人們稱為“健腦菜”。棗中含有豐富的維生素C，第100G鮮棗內(nèi)含維生素C380-600毫克，酸棗達(dá)1380毫克。需要注意的是，糖不宜多吃。因?yàn)樘沁M(jìn)入血液中，可使血液濃度升高，血流速度減慢，呈酸性。血流速度變慢會產(chǎn)生腦血栓；酸性環(huán)境不利于神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞，從而使頭腦反應(yīng)遲緩。

1.術(shù)前準(zhǔn)備： 患者應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前患者家屬應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的飲食，以補(bǔ)充患者體內(nèi)消耗，增加身體抵抗力，提高對手術(shù)的耐受力，促進(jìn)術(shù)后切口盡快愈合。對顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)囑其減少活動量并臥床休息。 2.術(shù)后護(hù)理： 體位對于術(shù)后的病人很重要，稍有疏忽將給患者帶來不可彌補(bǔ)損失。具體做法如下：(1)術(shù)后搬動患者時動作必須輕柔平穩(wěn)，需1人雙手托住患者頭部，防止頭頸部扭曲或震動。(2)全麻未清醒時取平臥位，頭偏向健側(cè)，頭部枕冷水袋減輕、預(yù)防顱內(nèi)出血。待患者清醒、血壓平穩(wěn)后，床頭抬高15°～ 30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。(3)若患者腫瘤體積較大，術(shù)后顱腔內(nèi)有較大空隙，應(yīng)取健側(cè)臥位。術(shù)后24 h內(nèi)禁止頭部翻動，以防腦干突然移位而引起呼吸、心跳驟停，24 h后可翻身但頭部移動要非常小心，即使術(shù)后數(shù)日，翻身時頭部仍要十分輕巧、緩慢，注意保持頭部與身體同時轉(zhuǎn)動。 3.并發(fā)癥護(hù)理： 1)聽力下降：與腫瘤壓迫聽神經(jīng)有關(guān)，因此患者家屬應(yīng)耐心與患者交談，了解患者需求，滿足患者生活上的要求，回答問題時，讓患者聽懂為止，必要時輔以手勢及文字，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 2) 面神經(jīng)損傷：面神經(jīng)損傷是聽神經(jīng)瘤術(shù)后主要并發(fā)癥之一，患者眼瞼閉合不全或完全不能閉合，易發(fā)生角膜潰瘍，甚至失明，家屬應(yīng)予以滴氯霉素眼藥水和涂金霉素眼膏，日間戴眼罩保護(hù)，夜間睡覺予以凡士林紗布覆蓋，防塵保濕。面部感覺消失的患者者，進(jìn)食時要防止?fàn)C傷，患側(cè)面部禁冷熱敷，禁涂擦刺激性藥品。口角歪斜的患者者，術(shù)后l周可按摩患側(cè)面部，患者應(yīng)經(jīng)常做張口、鼓腮、吹氣等動作，并配合針灸治療可使病情緩解。 3)有腦干移位的危險(xiǎn)：由于腫瘤摘除后，局部形成空腔，腦組織不能迅速復(fù)位，過度搬動頭部可能使腦干移向手術(shù)空腔致呼吸驟停。家屬在患者術(shù)后24小時后，翻身時勿過度搬動頭部，注意頭部與身體同時轉(zhuǎn)動，避免頸部扭曲突然翻向健側(cè)，翻身后觀察呼吸、脈搏、血壓及瞳孔的變化，如發(fā)現(xiàn)呼吸急促等情況，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報(bào)。 4)后組顱神經(jīng)損傷：聽神經(jīng)瘤特別是較大聽神經(jīng)瘤術(shù)后常伴有后組顱神經(jīng)損傷，患者會出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難、咳嗽無力、主動排痰困難，易造成呼吸道阻塞和肺部并發(fā)癥。此時要聽從醫(yī)生及護(hù)士要求，進(jìn)行飲食指導(dǎo)和加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，術(shù)后禁食3 d后予以試喂水，若元嗆咳再給予流食，以后逐漸給予半流食，有嗆咳者給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、易消化鼻飼流質(zhì)飲食，2周后根據(jù)患者恢復(fù)情況給予普食。 轉(zhuǎn)自新浪張明山三博腦科