骨與軟組織腫瘤外科

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解：如何為發(fā)生在四肢的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移，其實(shí)又可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為兩種情況，一種是發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的病灶，比如：髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。這類病灶的特點(diǎn)是，如果發(fā)生了病理性骨折，或者在沒有發(fā)生病理性骨折之前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，重要的是做完手術(shù)之后，要盡量保留患者的關(guān)節(jié)功能，如果手術(shù)結(jié)束患者關(guān)節(jié)僵硬了，喪失了活動(dòng)力，會(huì)給患者生活帶來極大不便。另外一種是發(fā)生在干部的骨轉(zhuǎn)移，也就是沒有累及關(guān)節(jié)，比如大腿的股骨干、小腿的脛腓骨、上肢的肱骨干等，這一部分的手術(shù)只要回復(fù)骨頭的連續(xù)性即可，手術(shù)難度相對(duì)要小很多。發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的骨轉(zhuǎn)移，以髖關(guān)節(jié)周圍、膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍多見，特別是髖關(guān)節(jié)周圍，這些關(guān)節(jié)的特點(diǎn)之一是大關(guān)節(jié)、周圍大血管密集、血運(yùn)豐富，血運(yùn)豐富的地方營(yíng)養(yǎng)也就豐富，因此癌細(xì)胞比較習(xí)慣在這里面生長(zhǎng)。如果累及這些關(guān)節(jié)，骨外科醫(yī)生一般采用“腫瘤假體置換”來進(jìn)行治療。就是說手術(shù)目的有這些：首先徹底切除受到腫瘤侵襲的骨組織，比如股骨頭、肱骨頭；然后根據(jù)術(shù)前核磁共振等檢查，分析出軟組織受到癌細(xì)胞侵犯的范圍，結(jié)合術(shù)中情況，將周圍被腫瘤侵犯的軟組織，肌肉等盡量切除，目的是防止術(shù)后復(fù)發(fā)，然后將人工的關(guān)節(jié)植入到體內(nèi)，代替原來的關(guān)節(jié)。這種人工關(guān)節(jié)，很多都是量身定制的，因?yàn)槊總€(gè)人腫瘤發(fā)生的部位不同，而且對(duì)周圍組織破壞范圍也不同，所以一些制式的假體也有，但也只能滿足一部分病例需求，很多病例都需要量身定做。現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)成熟，病人術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)，絕大多數(shù)都可以恢復(fù)日常的基本生活。如果骨折發(fā)生在四肢的干部，小范圍的干部骨折可以采用“鋼筋混凝土”的戰(zhàn)術(shù)，什么意思呢？把骨轉(zhuǎn)移病灶里面的癌細(xì)胞盡量刮除，然后在骨頭里面填上骨水泥，再用鋼板把兩個(gè)斷端固定在一起。鋼板起到橋接和固定的作用，骨水泥起到填充和支撐的作用。骨水泥是骨粘固劑的常用名，骨水泥是一種用于骨科手術(shù)的醫(yī)用材料，由于它的部分物理性質(zhì)以及凝固后外觀和性狀頗像建筑、裝修用的白水泥，便有了如此通俗的名稱。骨水泥本身不抗癌，但是他在凝固過程中會(huì)發(fā)熱，能把周圍癌細(xì)胞殺死，因?yàn)榘┘?xì)胞都怕熱。所以恢復(fù)了病理性骨折的連續(xù)性，疼痛也就解決了，因?yàn)楣钦厶攸c(diǎn)四個(gè)字“不動(dòng)不疼”，固定住了，骨折斷端不動(dòng)了，就不疼了。當(dāng)然，骨頭的連續(xù)性恢復(fù)了，可以一定程度恢復(fù)功能。那么上肢，比如肱骨干骨折，由于上肢并不是負(fù)重的肢體，相反，它是懸吊肢體，意思是和下肢不一樣，身體的重量不會(huì)壓在上面，所以很多時(shí)候只要起到橋接固定后，疼痛就可以得到迅速緩解。這時(shí)候可以采用微創(chuàng)的髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，在髓腔內(nèi)穿入鈦合金的固定針進(jìn)行固定。當(dāng)然，并不是說下肢不能采用髓內(nèi)針，也可以采用微創(chuàng)髓內(nèi)針進(jìn)行固定，但是由于骨折斷端沒有骨水泥支撐，這種下肢髓內(nèi)釘術(shù)后患肢不要過度負(fù)重活動(dòng)，以免出現(xiàn)斷釘。但是髓內(nèi)針的好處是相比于鋼板骨水泥微創(chuàng)，一些病情嚴(yán)重，體質(zhì)較弱的病人可以考慮。另外，還有一些病人，發(fā)生在骨頭干部的骨轉(zhuǎn)移病灶，發(fā)現(xiàn)的很早，還都局限在骨頭內(nèi)部，那么可以將全部病骨整段切除，然后用人工的干部假體進(jìn)行填充固定，這種假體類似于一個(gè)連接桿，連接切除后骨頭的遠(yuǎn)近兩端，兩端也是用骨水泥固定。這種假體一般都是定制型的假體。那么，有的病人，四肢骨折，來的比較晚，患者的病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了，身體基礎(chǔ)條件不好，比如：低蛋白、貧血、心肺功能衰竭等，耐受不了大手術(shù)及麻醉，那么是不是就沒辦了了呢？我們說病理性骨折的治療，雖然不能將腫瘤全部切除，但是由于骨折疼痛，所以應(yīng)該想辦法盡量緩解疼痛。特別是根據(jù)骨折“不動(dòng)不疼”的特點(diǎn)，想辦法固定患者的骨折斷端。我們這時(shí)候可以采用局部麻醉加上外固定架，給患者骨折的肢體固定上，同樣可以止疼，同時(shí)減輕家屬陪護(hù)的難度。另外一點(diǎn)，在手術(shù)結(jié)束三周左右，傷口完全愈合后，在身體能耐受的前提下，應(yīng)該對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行放療。因?yàn)楹芏嗲闆r下，手術(shù)操作后是不能將所有癌細(xì)胞全部殺死的，如果不做放療，有可能出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)甚至擴(kuò)散。這一講我為大家講解了發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)知識(shí)，那么下一講我為大家講解發(fā)生在脊柱上的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解怎么診斷骨轉(zhuǎn)移，以及怎么能早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。那么如何診斷骨轉(zhuǎn)移呢？其實(shí)來我門診的患者，最關(guān)心的問題是“怎么能夠早期診斷是否出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移？”。根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南》，骨放射性核素顯像，又叫全身骨顯像，也就是通常所說的ECT，是骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法。那么用ECT作為篩查，這是什么原理呢？首先明白腫瘤細(xì)胞繁殖的快，所以它營(yíng)養(yǎng)消耗多，吃得多，自然代謝的多，它比一般細(xì)胞能吃能喝。ECT對(duì)人體206塊骨骼的篩查，正是利用這一點(diǎn)，給人體注射一種放射性核素，這種物質(zhì)能快速沉積到人體206塊骨頭上，代謝旺盛的細(xì)胞吸收的就多一些，而正常的骨和軟骨細(xì)胞代謝緩慢，吸收的自然少很多，說白了就利用腫瘤細(xì)胞吃的核素比普通細(xì)胞多，所以在之后的成像上面，有轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的部位，會(huì)出現(xiàn)核素的濃聚現(xiàn)象。它的做大好處是可以早期發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移還沒有完全破壞骨骼時(shí)就可發(fā)現(xiàn)，比X線早發(fā)現(xiàn)3-6個(gè)月。另外就是檢查全面，一次性檢查全身206塊骨頭全部顯像，就是不會(huì)漏掉。那么是不是患有乳腺癌的所有病人都需要進(jìn)行定期檢查呢？在這里我要消除大家一個(gè)恐懼啊，我們說乳腺癌是所有癌癥當(dāng)中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的，但并不是說所有乳腺癌都會(huì)骨轉(zhuǎn)移，所以也要由專業(yè)的醫(yī)生來進(jìn)行評(píng)估骨轉(zhuǎn)移的可能性，進(jìn)而進(jìn)行篩查。我們還是來看一下指南是怎么規(guī)定的：《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南》：第一：骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷。疼痛、病理性骨折和高鈣血癥之前都講過，堿性磷酸酶升高是怎么回事呢？堿性磷酸酶（ALP或AKP）是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織，所以當(dāng)骨轉(zhuǎn)移破壞骨頭后，堿性磷酸酶就會(huì)釋放入血，所以乳腺癌病人如果堿性磷酸酶居高不下，就要及時(shí)檢查ECT。但是注意啊，堿性磷酸酶在肝臟等臟器當(dāng)中也存在，其他組臟器出現(xiàn)問題也會(huì)干擾這個(gè)值的變化，所以不能說這個(gè)酶高，就一定是骨轉(zhuǎn)移。出門診的時(shí)候經(jīng)常有患者拿著化驗(yàn)單問我，“乳腺癌患者堿性磷酸酶升高了，是不是骨轉(zhuǎn)移了？”我就告訴她不要緊張，這個(gè)值只適用于初步篩查，果然進(jìn)一步檢查后，排除骨轉(zhuǎn)移了。但是，這個(gè)值高，一定要檢查ECT，這是指南規(guī)定的。第二：乳腺癌分期高于T3N1M0患者進(jìn)一步行常規(guī)分期檢查。這有一個(gè)概念，什么叫分期檢查？分期是描述癌的一種方式，例如腫瘤的位置、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、對(duì)身體其他的器官的功能有無影響。醫(yī)生需要根據(jù)診斷性檢查的結(jié)果來明確分期，根據(jù)不同分期制定治療方案，根據(jù)不同患者的分期制定一個(gè)比較貼合的治療方案。T3N1M0就是根據(jù)乳腺癌分析方案來制定的，T3：大于5cm，N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)，M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌處于這種狀態(tài)的，骨轉(zhuǎn)移可能性較大，所以要進(jìn)行ECT檢查。第三：骨ECT檢查也可選擇性地用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查。但也不是說只有達(dá)到這種分期才進(jìn)行ECT，也要結(jié)合癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)。第四：那么ECT檢查這么方便，發(fā)現(xiàn)病灶又早，那患者是不是拿著個(gè)檢查當(dāng)常規(guī)檢查呢？比如隔三個(gè)月久復(fù)查一個(gè)，就像門診復(fù)查彩超一樣？目前，ECT不作為常規(guī)檢查，更不能作為乳腺癌疾病的體檢掃查。我們要知道，骨顯像畢竟是往體內(nèi)打放射性核素，如果過檢查頻率過高，對(duì)人體還是有傷害的。放射性核素是有一定的危害的。骨轉(zhuǎn)移是一個(gè)相對(duì)較慢的過程，種子細(xì)胞的形成到種植，擴(kuò)散，骨破壞需要一個(gè)過程，不是幾個(gè)星期或1個(gè)月就出現(xiàn)的，因此過于密集的核素追蹤意義不大。PET-CT不能作為常規(guī)檢查手段。那么，如果ECT檢查發(fā)現(xiàn)某一個(gè)部位的骨組織核素濃聚，就高度懷疑這個(gè)位置有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，但是ECT也有一個(gè)問題，就是很多骨代謝異常的疾病也會(huì)出現(xiàn)核素濃聚，比如骨髓炎、骨折等，所以這時(shí)候就需要對(duì)這一個(gè)部位進(jìn)一步檢查。主要是X線、CT加MRI。注意一點(diǎn)啊，這三項(xiàng)檢查不能相互替代，都要做。因?yàn)樗麄兊某上裨聿灰粯?，給醫(yī)生提供的信息也不一樣。X線主要評(píng)估病變范圍，CT+三維重建從斷層水平判斷骨骼累計(jì)范圍，評(píng)估骨骼穩(wěn)定性，MRI分析周圍軟組織侵犯情況。這些檢查拿到后，需要骨科、放療科、乳腺外科等多學(xué)科會(huì)診。金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查，但是是不是所有病人都需要做病理？多發(fā)的病灶不建議做病理穿刺結(jié)合病史，ECT，基本可以確診；很多病灶里面找不到腫瘤細(xì)胞，病理檢查只能看見破骨細(xì)胞。寡轉(zhuǎn)移如果有根治的可能性，術(shù)前做病理穿刺什么是寡轉(zhuǎn)移；乳腺癌骨轉(zhuǎn)移一個(gè)病灶叫單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，或寡轉(zhuǎn)移，一個(gè)以上就叫多發(fā)。寡轉(zhuǎn)移有通過手術(shù)根治的可能性，完整切除病骨及周圍被侵犯的軟組織，有徹底治愈使得患者進(jìn)入無瘤生存的狀態(tài)。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我來給大家講解，乳腺癌細(xì)胞發(fā)生骨轉(zhuǎn)移之后，對(duì)人體有什么危害。乳腺癌細(xì)胞對(duì)骨頭的這種溶骨性破壞，會(huì)對(duì)人體造成什么危害呢？骨頭對(duì)于人體來講，主要的作用之一就是起到支撐作用。支撐和保護(hù)。那么這種被破壞了之后的骨頭，他的骨頭的強(qiáng)度毫無疑問會(huì)下降。就極容易引起病理性骨折。什么叫病理性骨折呢？就是在一些繼發(fā)性疾病，基礎(chǔ)之上出現(xiàn)的脆性骨折。我們可以這樣理解，如果骨頭是一棵茁壯成長(zhǎng)的大樹的話，你想象一下這個(gè)大樹呢，它的樹干呢很結(jié)實(shí)，可以經(jīng)得住風(fēng)雨。那么破骨細(xì)胞是什么呢？破骨細(xì)胞就像是白蟻一樣。如果一個(gè)大樹鬧了白蟻，這個(gè)白蟻不停的蠶食這個(gè)樹干。結(jié)果是什么？就是樹干的硬度和強(qiáng)度都會(huì)下降。那么一陣風(fēng)刮過來這個(gè)樹可能就倒了。骨頭像大樹，破骨細(xì)胞就像是白蟻一樣。那大樹這個(gè)白蟻是哪來的呢？就是腫瘤細(xì)胞招來的。在這里要說明的是，本身骨轉(zhuǎn)移它并不會(huì)導(dǎo)致患者死亡。但是骨轉(zhuǎn)移之后，導(dǎo)致骨強(qiáng)度破壞之后引發(fā)的并發(fā)癥。則有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡。那么骨頭被破壞，有什么危害呢？首先是高鈣血癥。骨頭被大量的溶解之后，里面很多的鈣離子就會(huì)釋放到血里。引發(fā)患者出現(xiàn)高鈣血癥。這是晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后一個(gè)非常嚴(yán)重并發(fā)癥。那什么叫高鈣血癥呢？血鈣，因?yàn)檠褐械拟}離子幾乎全部存在于血漿中，所以血鈣(SerumCalcium)主要指血漿鈣。血鈣濃度比較穩(wěn)定，正常值為2.25---2.75mmol/L（9~11mg/dl）。血鈣濃度高于2.75mmol/L稱為高鈣血癥，引起高鈣血癥的一個(gè)主要病因就是惡性腫瘤的溶骨作用。可使神經(jīng)、肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為乏力、表情淡漠、腱反射減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神障礙、木僵和昏迷。另外高鈣血癥時(shí)，心肌興奮性、傳導(dǎo)性降低，高鈣血癥還會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生損害。血清鈣大于4.5mmol/L可發(fā)生高鈣血癥危象，患者易死于心臟驟停、壞死性胰腺炎和腎衰等?？梢鹧獕荷吆透鞣N心律失常，最嚴(yán)重的甚至可引起致命性心律不齊。第二個(gè)就是病理性骨折。你比方說一個(gè)患者，他腿部發(fā)生骨折了，毫無疑問就需要被迫的臥床進(jìn)行治療。而這種骨折和普通的骨折他有兩個(gè)區(qū)別。第一個(gè)區(qū)別。就是由于它骨頭變得不結(jié)實(shí)。低能量損傷就能引起骨折。低能量損傷的是相對(duì)于高能量損傷。高能量損傷，你比方說車禍傷啊，或者告訴墜落傷啊。他的能量很大，對(duì)骨的打擊很大，出現(xiàn)骨折是正常的。但是病理性骨折引起骨折呢，低能量損傷就是日常生活當(dāng)中輕微的動(dòng)作都能引起的。比方說有的病人，就在一翻身的時(shí)候出現(xiàn)了。第二個(gè)特點(diǎn)是什么呢？他這種骨折呀！由于腫瘤細(xì)胞在骨折斷端不斷的破壞，它長(zhǎng)不上。傷筋動(dòng)骨105，骨折的話，通過一段時(shí)間它自己可以愈合，但病理性骨折它就沒法愈合。一旦斷了之后，患者就會(huì)被迫臥床。其結(jié)果就是，可能會(huì)導(dǎo)致他的治療被迫終止。甚至是出現(xiàn)等等的并發(fā)癥。很多病人呢就死于臥床后引發(fā)的并發(fā)癥。還有一個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，就是骨相關(guān)事件當(dāng)中的病理性骨折引起的脊髓壓迫。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多數(shù)都會(huì)往脊柱上面轉(zhuǎn)移，比如腰椎，頸椎，胸椎等，那么脊柱里面是我們?nèi)梭w的脊髓通過，如果過病理性骨折的骨折塊壓迫了脊髓，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)截?cái)嗟纳窠?jīng)功能障礙。我就接診過這樣的病人，在住院化療期間，突然出現(xiàn)了胸骨平面以下的肢體截癱，肢體感覺和運(yùn)動(dòng)全部喪失了。核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的椎體發(fā)生了病理性骨折，脊髓嚴(yán)重受壓。就是這個(gè)病發(fā)現(xiàn)晚了，如果過早點(diǎn)處理，提前進(jìn)行綜合治療，可能就不會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)局。所以說乳腺癌骨轉(zhuǎn)移本身來講，不會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡，我只要控制的好，不出現(xiàn)上述并發(fā)癥，就完全不必過度擔(dān)心。這就好比我們說糖尿病并不可怕，可怕的是并發(fā)癥。這是一個(gè)道理，那就骨轉(zhuǎn)移并不可怕，可怕的是并發(fā)癥。所以說一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移要積極治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康