復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（寶山院區(qū)）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 咳嗽
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感冒后咳嗽案劉先生，男，91歲，2025年2曰13日首診。主訴：咳嗽20天現(xiàn)病史：過(guò)年期間感冒，乏力，現(xiàn)躺床不能下地，胃口不佳，咳嗽黃痰，舌質(zhì)干，舌紅，舌兩邊白色顆粒，脈偏數(shù)無(wú)力。既往史：前列腺炎病史。輔助檢查：無(wú)。診斷（1）西醫(yī)診斷：感冒后咳嗽（2）中醫(yī)診斷：咳嗽（濕重于熱，耗氣傷陰）3.治療處方：銀柴消毒丹加減，具體藥物如下：茵陳30g黃芩8g藿香10g白豆蔻8g甘草6g浙貝15g枇杷葉10g石菖蒲10g郁金10g玉竹10g當(dāng)歸10g丹皮6g薏苡仁30g連翹10g銀花10g石上柏20g玄參10g6劑，水煎2次，一日少量多次服用。按語(yǔ)：這是流感后遺癥的患者，流感后20余天，看診時(shí)他是躺在床上不能下地，舌質(zhì)很干，中間無(wú)苔，兩邊有白色細(xì)胞團(tuán)，咳嗽、吐黃痰。黃痰、舌質(zhì)干，提示濕熱耗氣傷陰，痰黃，是熱重于濕，處方選的是銀柴消毒丹，有些地方?jīng)]有苔了，就去了柴胡，加了蘆根養(yǎng)陰，加玄參滋陰抗病毒，再加了玉竹可以強(qiáng)心。有提到用厚樸麻黃湯，患者有“前列腺增生”病史，用麻黃要特別注意，麻黃興奮交感神經(jīng)，他有可能更加尿不出來(lái)，所以是需要注意的，在前列腺增生的患者身上使用麻黃需要去拮抗麻黃的這個(gè)副作用。患者共服藥六付，舌質(zhì)紅好轉(zhuǎn)，白膩苔已去，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，胃口變佳，精神好轉(zhuǎn)，能下地行走，恢復(fù)得還是不錯(cuò)的。還有一點(diǎn)需要注意，有些心衰患者，用玄參，擴(kuò)血管容易使血壓下降得更厲害，需要考慮到這一點(diǎn)。
咳嗽案3林某，女，60歲，2025-2-9主訴：咳嗽20余天，伴乏力氣短1周。現(xiàn)病史：患者訴年前因搞衛(wèi)生勞累出汗后洗澡，因天氣寒冷，第二日出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，怕冷，咳痰色白，后自服感冒藥和消炎藥后，鼻塞癥狀緩解，但咳嗽改善不明顯，后背感覺(jué)怕冷，胸口悶，后又前往小區(qū)門診打了3天點(diǎn)滴，怕冷癥狀緩解，但仍咳嗽，胸口悶，左脅肋部不適感，于2月9日門診就診，現(xiàn)仍咳嗽，有痰，色白泡沫樣，難咳出，時(shí)有咽癢，夜間咳嗽明顯，自覺(jué)近期胸口悶，氣短乏力。咽部無(wú)充血、水腫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。既往史：患者訴新冠后自覺(jué)免疫力下降明顯，易感冒，難好。診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺）西醫(yī)診斷：咳嗽。治療處方：小青龍湯加減蜜麻黃6g桂枝10g干姜6g細(xì)辛3g白芍15g五味子10g黃芩9g浙貝母10g法半夏9g杏仁10g厚樸10g石上柏30g甘草6g黨參10g5劑。2025-2-14二診：咳嗽癥狀減輕，晨起，夜間仍有少量咳嗽，有時(shí)要咳多聲才能停，少痰，咽部癢，乏力氣短感改善，但左脅肋部仍有輕微不適，飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡止咳散加減。柴胡15g黃芩6g干姜6g細(xì)辛3g五味子10g法半夏9g石上柏20g桔梗9g厚樸10g橘紅10g木香3g甘草6g5劑。2025-3-2三診反饋：已無(wú)咳嗽，精神可。案語(yǔ)：◎治療思路患者是因?yàn)槭芎軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等卡他癥狀，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，其卡他癥狀已不明顯，但仍咳嗽并痰多且痰白色泡沫樣。怕冷癥狀已緩解但仍感覺(jué)胸口悶。這是尚有太陽(yáng)表證，兼太陰肺飲邪，屬于外寒內(nèi)飲，辨為小青龍湯證?！秱摗罚骸皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎，或小便不利、少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之”。小青龍湯常用來(lái)治療喘癥，臨床上很多遷延不愈的咳嗽也常用小青龍湯?！蛱幏接盟帯芽紤]患者體質(zhì)偏虛，若麻黃劑量大，會(huì)出現(xiàn)心慌等心臟不適，此外，麻黃抑制胃腸道蠕動(dòng)，雖然它擴(kuò)張支氣管的效果比較好，但它的副反應(yīng)也比較明顯，故改成蜜麻黃，相對(duì)而言，蜜麻黃的解表作用弱一些，心慌等心臟不適的副作用會(huì)減輕?！鸦颊咛刀唷⑵?，用干姜、半夏、細(xì)辛、五味子。干姜、半夏能抑制腺體分泌；細(xì)辛、五味子是免疫抑制劑，能抑制呼吸道異常的炎癥應(yīng)答。通過(guò)這些藥減少痰液的分泌?！迅什荩什菟嵊袛M皮質(zhì)激素作用，能減輕炎癥?！鸦颊叱霈F(xiàn)胸口悶、左脅肋的不適感，考慮是長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致氣機(jī)不暢，且肺部可能也有炎癥。左脅肋不適感，也可能是咳嗽引起的膈肌痙攣，導(dǎo)致的脅肋部疼痛，其脅肋痛可能是跟少陽(yáng)經(jīng)有關(guān)，故于小青龍湯的基礎(chǔ)上，加了黃芩，黃芩是治療外感、肺炎等比較好的抗炎藥。方中加了浙貝10g，浙貝母能化痰止咳，并能疏肝，考慮患者左脅部不適，故用浙貝，有疏肝的作用，化肝煎也用到浙貝?！烟幏街屑恿诵尤?0g，厚樸10g，石上柏30g。杏仁可以用于肺氣上逆引起的咳嗽、胸悶，患者有胸悶的癥狀，所以選用了杏仁，止咳效果也是比較好的?！按C加厚樸、杏子佳?！睂?duì)于這種咳嗽的患者，也可以用厚樸，厚樸有抗炎的作用，同時(shí)也可以擴(kuò)張支氣管，也可行氣化濕，因內(nèi)飲的濕滯常是伴隨著氣機(jī)的阻滯。選用了治療白肺的專藥石上柏。疫情期間我石上柏用的多，其肺部抗炎作用好。石上柏也是個(gè)抗腫瘤的常用藥，石上柏含有雙黃酮類化合物，能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，肺癌經(jīng)常用到，且抗炎作用也比較好。對(duì)于咳嗽日久痰多，需考慮是否會(huì)發(fā)展為肺炎。所以，對(duì)于這種咳嗽時(shí)間比較長(zhǎng)，還伴有比較多的白痰，我一般會(huì)用石上柏30克?！迅忻斑w延不愈，其中原因之一是患者的體質(zhì)因素。例如陽(yáng)虛體質(zhì)，常會(huì)配用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；氣虛或氣虛夾濕，濕性黏滯纏綿也易遷延不愈。胸悶、乏力、氣短，是當(dāng)時(shí)患者比較虛的表現(xiàn)。初診時(shí)欲為其加幾克人參，但患者自述平時(shí)吃人參容易上火，就詢問(wèn)其家中有無(wú)黨參，患者說(shuō)有，遂予黨參即可，未用大劑量。這是考慮患者體質(zhì)偏氣虛，所以加了點(diǎn)黨參。經(jīng)治療患者咳嗽癥狀減輕，但晨起夜間還有少量咳嗽，有時(shí)要咳比較多聲才能收住，類似嗆咳感。少痰，咽部癢，乏力氣短癥狀改善，但左脅肋仍有輕微的不適。飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。舌相顯示，患者舌尖有點(diǎn)內(nèi)陷，說(shuō)明有心陽(yáng)不足?？紤]患者咳嗽雖減但仍有少量咳嗽，同時(shí)患者咳嗽特點(diǎn)是連續(xù)咳多聲嗆咳才能止，且伴有左脅部輕微不適，舌質(zhì)偏淡紅，苔已薄白不厚膩，故選用柴胡止咳湯，也是開(kāi)了五副藥。處方是柴胡、黃芩、干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏、石上柏、桔梗、厚樸、橘紅、木香、甘草。三焦為液道，“上焦得通，津液自下，胃氣因和”，所以痰飲病也得疏肝。因患者脅肋部仍有不適，故選用柴胡止咳湯，其止咳效果也佳。加桔梗，因?yàn)樘当容^少；伴有咽喉癢，咽喉癢用橘紅。柴胡止咳湯可用于少陽(yáng)咳嗽，能解除支氣管痙攣，擴(kuò)張支氣管。