咳嗽

林某，女，60歲，2025-2-9主訴：咳嗽20余天，伴乏力氣短1周。現(xiàn)病史：患者訴年前因搞衛(wèi)生勞累出汗后洗澡，因天氣寒冷，第二日出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，怕冷，咳痰色白，后自服感冒藥和消炎藥后，鼻塞癥狀緩解，但咳嗽改善不明顯，后背感覺怕冷，胸口悶，后又前往小區(qū)門診打了3天點滴，怕冷癥狀緩解，但仍咳嗽，胸口悶，左脅肋部不適感，于2月9日門診就診，現(xiàn)仍咳嗽，有痰，色白泡沫樣，難咳出，時有咽癢，夜間咳嗽明顯，自覺近期胸口悶，氣短乏力。咽部無充血、水腫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細。既往史：患者訴新冠后自覺免疫力下降明顯，易感冒，難好。診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊肺）西醫(yī)診斷：咳嗽。治療處方：小青龍湯加減蜜麻黃6g桂枝10g干姜6g細辛3g白芍15g五味子10g黃芩9g浙貝母10g法半夏9g杏仁10g厚樸10g石上柏30g甘草6g黨參10g5劑。2025-2-14二診：咳嗽癥狀減輕，晨起，夜間仍有少量咳嗽，有時要咳多聲才能停，少痰，咽部癢，乏力氣短感改善，但左脅肋部仍有輕微不適，飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。處方：柴胡止咳散加減。柴胡15g黃芩6g干姜6g細辛3g五味子10g法半夏9g石上柏20g桔梗9g厚樸10g橘紅10g木香3g甘草6g5劑。2025-3-2三診反饋：已無咳嗽，精神可。案語：◎治療思路患者是因為受寒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等卡他癥狀，經(jīng)過一段時間，其卡他癥狀已不明顯，但仍咳嗽并痰多且痰白色泡沫樣。怕冷癥狀已緩解但仍感覺胸口悶。這是尚有太陽表證，兼太陰肺飲邪，屬于外寒內(nèi)飲，辨為小青龍湯證。《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎，或小便不利、少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之”。小青龍湯常用來治療喘癥，臨床上很多遷延不愈的咳嗽也常用小青龍湯?！蛱幏接盟帯芽紤]患者體質(zhì)偏虛，若麻黃劑量大，會出現(xiàn)心慌等心臟不適，此外，麻黃抑制胃腸道蠕動，雖然它擴張支氣管的效果比較好，但它的副反應(yīng)也比較明顯，故改成蜜麻黃，相對而言，蜜麻黃的解表作用弱一些，心慌等心臟不適的副作用會減輕?！鸦颊咛刀唷⑵?，用干姜、半夏、細辛、五味子。干姜、半夏能抑制腺體分泌；細辛、五味子是免疫抑制劑，能抑制呼吸道異常的炎癥應(yīng)答。通過這些藥減少痰液的分泌?！迅什荩什菟嵊袛M皮質(zhì)激素作用，能減輕炎癥?！鸦颊叱霈F(xiàn)胸口悶、左脅肋的不適感，考慮是長期咳嗽導(dǎo)致氣機不暢，且肺部可能也有炎癥。左脅肋不適感，也可能是咳嗽引起的膈肌痙攣，導(dǎo)致的脅肋部疼痛，其脅肋痛可能是跟少陽經(jīng)有關(guān)，故于小青龍湯的基礎(chǔ)上，加了黃芩，黃芩是治療外感、肺炎等比較好的抗炎藥。方中加了浙貝10g，浙貝母能化痰止咳，并能疏肝，考慮患者左脅部不適，故用浙貝，有疏肝的作用，化肝煎也用到浙貝?！烟幏街屑恿诵尤?0g，厚樸10g，石上柏30g。杏仁可以用于肺氣上逆引起的咳嗽、胸悶，患者有胸悶的癥狀，所以選用了杏仁，止咳效果也是比較好的。“喘證加厚樸、杏子佳?！睂τ谶@種咳嗽的患者，也可以用厚樸，厚樸有抗炎的作用，同時也可以擴張支氣管，也可行氣化濕，因內(nèi)飲的濕滯常是伴隨著氣機的阻滯。選用了治療白肺的專藥石上柏。疫情期間我石上柏用的多，其肺部抗炎作用好。石上柏也是個抗腫瘤的常用藥，石上柏含有雙黃酮類化合物，能抑制腫瘤細胞的生長，肺癌經(jīng)常用到，且抗炎作用也比較好。對于咳嗽日久痰多，需考慮是否會發(fā)展為肺炎。所以，對于這種咳嗽時間比較長，還伴有比較多的白痰，我一般會用石上柏30克?！迅忻斑w延不愈，其中原因之一是患者的體質(zhì)因素。例如陽虛體質(zhì)，常會配用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯；氣虛或氣虛夾濕，濕性黏滯纏綿也易遷延不愈。胸悶、乏力、氣短，是當(dāng)時患者比較虛的表現(xiàn)。初診時欲為其加幾克人參，但患者自述平時吃人參容易上火，就詢問其家中有無黨參，患者說有，遂予黨參即可，未用大劑量。這是考慮患者體質(zhì)偏氣虛，所以加了點黨參。經(jīng)治療患者咳嗽癥狀減輕，但晨起夜間還有少量咳嗽，有時要咳比較多聲才能收住，類似嗆咳感。少痰，咽部癢，乏力氣短癥狀改善，但左脅肋仍有輕微的不適。飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。舌相顯示，患者舌尖有點內(nèi)陷，說明有心陽不足?？紤]患者咳嗽雖減但仍有少量咳嗽，同時患者咳嗽特點是連續(xù)咳多聲嗆咳才能止，且伴有左脅部輕微不適，舌質(zhì)偏淡紅，苔已薄白不厚膩，故選用柴胡止咳湯，也是開了五副藥。處方是柴胡、黃芩、干姜、細辛、五味子、法半夏、石上柏、桔梗、厚樸、橘紅、木香、甘草。三焦為液道，“上焦得通，津液自下，胃氣因和”，所以痰飲病也得疏肝。因患者脅肋部仍有不適，故選用柴胡止咳湯，其止咳效果也佳。加桔梗，因為痰比較少；伴有咽喉癢，咽喉癢用橘紅。柴胡止咳湯可用于少陽咳嗽，能解除支氣管痙攣，擴張支氣管。

咳嗽持續(xù)兩年，咽癢，干咳無痰，中醫(yī)認(rèn)為可能與肺陰虛、肺燥或肝火犯肺有關(guān)。以下是中醫(yī)調(diào)理思路：1.辨證論治肺陰虛：干咳無痰，咽干咽癢，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰潤肺，常用方劑如沙參麥冬湯或百合固金湯。肺燥：干咳少痰，咽干鼻燥，舌紅少津。治宜清肺潤燥，常用方劑如清燥救肺湯。肝火犯肺：咳嗽陣作，咽干口苦，胸脅脹痛，舌紅苔黃。治宜清肝瀉火，常用方劑如黛蛤散合瀉白散。2.常用中藥滋陰潤肺：沙參、麥冬、玉竹、百合、生地。清肺潤燥：桑葉、杏仁、枇杷葉、麥冬。清肝瀉火：青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮。3.針灸治療穴位：肺俞、太淵、列缺、照海、太溪。操作：根據(jù)辨證選擇穴位，肺陰虛加太溪、照海；肺燥加列缺、太淵；肝火犯肺加太沖、行間。4.飲食調(diào)理滋陰潤肺：多食梨、百合、銀耳、蜂蜜。清肺潤燥：多食枇杷、羅漢果、杏仁。清肝瀉火：多食菊花、決明子、苦瓜。5.生活建議保持濕潤：使用加濕器，避免干燥環(huán)境。避免刺激：遠離煙塵、辛辣食物。適度鍛煉：增強體質(zhì)，促進肺功能恢復(fù)。6.注意事項及時就醫(yī)：長期咳嗽需排除其他疾病，如肺結(jié)核、肺癌等。遵醫(yī)囑：中藥治療需在中醫(yī)師指導(dǎo)下進行。綜上，中醫(yī)治療需根據(jù)具體證型選擇合適的方法，建議在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

“名醫(yī)不治咳”，這句話在中醫(yī)內(nèi)科大夫當(dāng)中流傳甚廣，很常見的病癥，有時候治起來并不是好治。因為其病因非常復(fù)雜多樣，可能是外感咳嗽，也可能是內(nèi)傷咳嗽，還可能是情志相關(guān)。在經(jīng)典中多有論述：《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》：“咳嗽不止于肺，而亦不離肺也。”《景岳全書》：“咳嗽之要，止為二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！薄蹲C治匯補》：“因咳而有痰者，咳為重治在肺，因痰而致嗽者，痰為重治在脾。”止嗽散，出自清·程鐘齡所著的《醫(yī)學(xué)心悟》，文中提到該方“治諸般咳嗽”，文中多處論述以該方作為基礎(chǔ)方進行的加減?；A(chǔ)方藥組成：百部、紫菀、白前、桔梗、荊芥、陳皮、炒甘草。方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陳皮宣肺理氣；荊芥祛風(fēng)解表；甘草調(diào)和諸藥。七味相配，共奏止嗽化痰，宣肺解表之功。在臨床證治當(dāng)中，病人往往在以咳嗽為主證的同時，可能兼見其他病癥，此時則需要根據(jù)患者實際病癥進行加減。患者主病可能是肺惡性腫瘤手術(shù)后/保守、或是肺部結(jié)節(jié)、或是肺炎治療后、或是外感等，病情不一，但在以咳嗽為主癥時進行個體化的辨證處方，靈活加減止嗽散起到了良好效果。方歌止嗽散用百部菀，白前桔草荊陳研。宣肺疏風(fēng)止咳痰，姜湯調(diào)服不必煎。

很多腦出血患者在發(fā)病前，特別容易在進食或者是喝水時，莫名地出現(xiàn)嗆咳的癥狀。這可能是腦血管疾病已經(jīng)影響了大腦組織，或是咽部肌肉痙攣引起經(jīng)常嗆咳，可能會使食物誤入氣道，或是卡在我們的食管內(nèi)，這些情況都是非常危險的，嚴(yán)重的還容易導(dǎo)致吸入性肺炎，所以如果經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，要及時就醫(yī)，做出調(diào)整。

有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，痰聲并有則稱之為咳嗽。止嗽散是臨床上止咳的一首常用方，出自清代程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，書中云其：“治諸般咳嗽?！痹接勺陷摇俨?、桔梗、白前、陳皮、甘草、荊芥這七味藥組成。方中紫苑、百部苦溫下氣，化痰理肺為君；臣以桔梗、白前宣降肺氣，化痰止咳；佐以陳皮、荊芥理氣化痰、疏風(fēng)解表；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，配伍得當(dāng)，為末調(diào)服，溫潤和平，“既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”，使得邪散肺暢，氣順痰消，主用于治療外感咳嗽諸癥。現(xiàn)代醫(yī)家在其基礎(chǔ)上進行加減化裁，對于內(nèi)傷咳嗽，若辨證化裁得當(dāng)，也有可觀的療效。