泌尿外科

最近，PD-1/PDL1治療正迅猛席卷腫瘤治療領域，今年諾貝爾醫(yī)學獎就頒給了兩位在此治療研究方面有突出貢獻的科學家。甚至，有人將PD-1/PDL1治療譽為繼化療與靶向治療后的第三次腫瘤治療革命。今天，我們就談談PD-1/PDL1免疫治療。PD-1/PDL1治療正式名稱是免疫檢查點治療，是針對人自身抗腫瘤免疫調控的一種治療方式。免疫調控在人體疾病治療、防御方面至關重要。其實絕大多數(shù)人類已經完全戰(zhàn)勝的疾病都和免疫治療或免疫預防有關，比如天花、麻風、結核等。這些烈性傳染病肆虐人類幾千年，正是人們發(fā)明了疫苗，預先調動起了人自身的免疫防御系統(tǒng)，才徹底戰(zhàn)勝這些瘟疫。人免疫系統(tǒng)對腫瘤的防治也至關重要。我們知道，腫瘤是人體正常細胞經過基因突變積累而形成的壞細胞。基因突變是普遍的，細胞癌變也是不可避免的，只要人活得足夠長。但大多數(shù)人還是不會輕易罹患癌癥的，就是因為人們有一個強大的免疫系統(tǒng)，隨時隨刻地去除可疑的壞細胞。但免疫系統(tǒng)要是被搗亂了，癌細胞就有了很大的生存空間了。比如，PD-1/PD-L1本來是免疫細胞自我調控的一個剎車裝置，他只有在免疫細胞完成任務后才啟動，阻止免疫殺傷性。而有些腫瘤細胞竊取了這一機制，使免疫細胞永遠處于剎車狀態(tài)，這樣腫瘤細胞就可以逃過免疫系統(tǒng)對他的剿滅了。那么，免疫檢查點治療就是解除PD-1/PD-L1的剎車裝置，重啟免疫細胞對腫瘤的殺傷力。免疫殺傷力的恢復意義重大，因為它對腫瘤細胞是零容忍，見一個滅一個，這樣消滅腫瘤就很徹底。而化療和靶向治療都不是定點清除，消滅腫瘤都不徹底，所以才會復發(fā)。免疫檢查點治療最著名的案例來自美國前總統(tǒng)卡特，他的黑色素瘤腦轉移被徹底治愈。還記得電影《非誠勿擾2》里，孫紅雷扮演的李香山患的就是這個病，并最終不治跳海身亡。得黑色素瘤為什么要跳海呢，因為黑色素瘤在當時被稱為癌癥之王，平均生存期少于半年。所以老卡特以黑色素瘤腦轉移被治愈為PD-1/PD-L1治療代言，能不引起業(yè)內轟動嗎？我自己身邊也有幾個這樣的成功例子。我有一個患者兩年多前被診斷輸尿管癌淋巴結轉移，腎上腺轉移。這在當時基本宣判不治了。雖然，那時PD-1/PD-L1治療還沒有被批準治療輸尿管癌，但我們從其獨特的治療機理和治療黑色素瘤的成功經驗，判斷這種治療對其他腫瘤包括輸尿管癌很可能同樣有效。在我的推薦下，那個患者否決了其他五花八門的所謂神奇抗腫瘤療法，包括后來因“魏則西事件”全國下線的腫瘤疫苗治療，最終選擇到海外購買PD-1/PD-L1藥物進行試驗性治療。令人欣慰的是，在她治療的半年里，國外上市的5種PD-1/PD-L1藥物都相繼獲批治療尿路上皮癌（包括輸尿管癌）。而她在治療半年后復查發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移和腎上腺轉移已經消失。目前該患者已經停止治療接近2年，腫瘤仍處于完全緩解中。她可能是國內最早獲益于PD-1/PD-L1治療的患者之一。我們最近一個治療成功的病例也是輸尿管癌，伴隨腎門淋巴結腫大，當時不能做手術。經過幾個月的治療后，腎門淋巴結消失，我們已經對這名患者進行了病腎輸尿管切除，斬草除根，力求治愈。目前，兩種PD-1/PD-L1藥物已在國內上市，價格也遠低于國外，越來越多的患者將臨床獲益。說完關于PD-1/PD-L1治療成功的例子，但還需要講講存在的問題。這種治療雖然帶來突破性進展，但遠沒有達到能治愈多數(shù)腫瘤的地步。首先，真正受益的只是一部分患者。從國內外的臨床研究和我們這兩年的經驗看，免疫檢查點治療在不同腫瘤中療效還是差別很大的。比如，尿路上皮癌和腎癌有效率較高，而前列腺癌有效率就很低。而即使在尿路上皮癌和腎癌中，真正完全緩解的比例低于10%，總體受益患者的比例不超過30%。如何篩選潛在獲益人群是未來的研究目標。目前結合PD-1/PD-L1免疫組化檢測和腫瘤突變負荷（TMB）的基因檢測能預測高于50%的治療敏感性，但仍需要新方法來提高預測效率。其次，免疫檢查點治療本身雖然副作用發(fā)生率遠低于化療和靶向治療，但一旦發(fā)生，就來勢兇猛，甚至威脅生命。而多數(shù)治療單位對PD-1/PD-L1治療的經驗還非常少，對副作用的應對還不規(guī)范、不及時。此外，在一些臨床試驗中，也發(fā)生了腫瘤因治療而加速進展的病例。所以，免疫檢查點治療雖然給晚期腫瘤患者帶來治療的希望，但也伴隨著風險，許多未知因素還有待探索。

遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)已經成功開展經會陰前列腺穿刺活檢術。經會陰前列腺穿刺活檢術相比于經直腸前列腺穿刺活檢術的優(yōu)勢明顯，對患者損傷小，患者術后恢復快，術后感染等嚴重并發(fā)癥幾乎為0，目前在遼寧省腫瘤醫(yī)院已常規(guī)開展。

膀胱癌膀胱灌注化療后，大多數(shù)醫(yī)生都要囑咐患者要變換體位。 膀胱灌注后到底需不需要變換體位呢？ 這要清楚兩個問題∶ 第一∶是有關化學的問題。什么叫做溶液！溶液是任何一點的濃度都是相同的，灌注的化療藥配制后就是溶液，不會存在藥物“沉底”的情況！ 第二：膀胱自身的生理功能。膀胱灌注前都囑咐去排盡尿液。排尿后，膀胱的容積幾乎是零，就是說膀胱里沒有空腔，如果灌入30毫升藥物，它的容積就是30毫升，也就是說藥物跟所有的任何部位的膀胱粘膜都發(fā)生嚴密接觸。 該明白了吧！就是說膀胱灌注化療后根本就不需要變換體位！??！ 患者及家屬不明白是可以理解的！ 如果一個專業(yè)醫(yī)生還這樣囑咐患者這么做，是不是有些貽笑大方了？！?。?！ 專業(yè)醫(yī)生，別再囑咐患者要變換體位啦！??！