放療科

一 臨床概述 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，本病好發(fā)于中南五省，但近年來我國北方地區(qū)的發(fā)病率也逐見增高。鼻咽癌約 90% 以上是低分化鱗癌。因其病理特點為分化差的癌故頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機率較高，就診時約 80% 左右病人伴有頸淋巴結(jié)腫大。 二 診斷依據(jù)及要求 鼻咽癌的診斷需要收集以下方面的材料，包括病史采集，體格檢查，影像學(xué)檢查，輔助檢查和病理診斷等。 1 ．病史采集：病史采集主要包括首發(fā)癥狀 / 主要癥狀和體征，持續(xù)時間，發(fā)展過程，診療經(jīng)過，主要陰性體征等 2. 臨床癥狀 血涕、鼻堵，耳鳴、耳聾、聽力減退、頭痛、面麻及復(fù)視是鼻咽癌最常見的癥狀，晚期時可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球固定、吞咽活動不便、伸舌偏斜、聲啞、張口困難及頸淋巴結(jié)腫大等癥。 3. 臨床檢查 鼻咽部檢查為重點，要求掌握后鼻鏡或鼻咽光導(dǎo)纖維鏡檢查方法，明確大體腫瘤的形狀，侵犯范圍等，檢查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 對顱神經(jīng)的感覺和運動反應(yīng)，頸和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)的改變。常規(guī)全身體格檢查是必需的 4. 影像檢查 CT 或 MRI 掃描檢查對鼻咽部腫瘤及鄰近結(jié)構(gòu)受侵或顱底骨破壞、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的顯示直觀，要求所有患者有二者之一。對于調(diào)強放射治療患者，最好行鼻咽顱底 MRI 檢查。胸片和腹部 B 超為必須檢查。晚期患者還需要骨掃描檢查 5. 血清學(xué)檢查 EB 病毒抗體的檢測陽性者，對鼻咽癌的診斷有一定參考價值，其中 EA/IGA 的陽性反應(yīng)，更有其特異性。 6. 病理檢查 經(jīng)鼻腔或口腔鉗取鼻咽部腫瘤組織作病理檢驗是最可靠的診斷依據(jù)。臨床難以獲得鼻咽部病理標(biāo)本時，可考慮行頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)。 7 ．其他輔助檢查：血象，肝腎功能，電解質(zhì)，乙肝，艾滋病，梅毒等病原學(xué)和抗體指標(biāo)。垂體 / 甲狀腺功能檢查。 三 診斷和分期 根據(jù)診斷依據(jù)要求，獲得病理診斷和影像學(xué)資料后，按照 2008福州分期標(biāo)準(zhǔn)和 UICC 2009 第 6 版分期標(biāo)準(zhǔn)，同時分期。 四 治療原則 早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治療 局部晚期鼻咽癌（III/IV M0）患者：同步放化療（臨床科研） M1患者，以化療為主，輔以放射治療。 五 放射治療 療前處理 主要包括口腔處理，合并癥處理 放射治療目的 根治性放射治療 姑息性放射治療 靶區(qū)確定 鼻咽癌的靶區(qū)通常包括鼻咽，顱底，咽旁間隙，高危及低危淋巴引流區(qū)，并根據(jù)危險程度給與不同劑量。 六 療中 /療后注意事項 治療中： 1．血象，常規(guī)查體（腫瘤消退情況，正常組織反應(yīng)）每周一次 2．DT50Gy,復(fù)查腫瘤影像學(xué)資料，療中腫瘤療效評價 3．進入同步化放療患者，復(fù)查肝腎功能 4．治療結(jié)束：療效評價，影像學(xué)和臨床檢查，肝腎功能 5．治療開始同時張口練習(xí)等功能鍛煉。 6．密切觀察病情變化，警惕遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 治療后： 保護放療野皮膚 繼續(xù)功能鍛煉 三年內(nèi)禁止拔牙 生育年齡婦女 2年內(nèi)避免妊娠，接受放化療的男性患者，2年內(nèi)應(yīng) 取消 生育計劃。 一月后復(fù)查，近期療效評價。 七 預(yù)后估計 早期鼻咽癌根治性放射治療療效滿意， 5年生存率在90%左右 中晚期 5年生存率60-70% 晚期5年40-50%左右 八 隨診 療后應(yīng)定期到醫(yī)院隨訪檢查，對比鼻咽、咽旁間隙、顱底等部位的改變。頸部彩色超聲檢查了解有無殘余淋巴結(jié)。胸、肝及骨的 X 線攝片、超聲波或骨 ECT 掃描的選用有助于全身狀況的隨訪觀察。

甲狀腺癌是人類內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是近年來人類惡性腫瘤發(fā)病率上升最快的腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1％。發(fā)病率逐年增長。甲狀腺癌的病理分類為乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌及未分化癌。乳頭狀癌和濾泡樣癌亦稱分化性甲狀腺癌，約占所有甲狀腺癌的90％。臨床上最常見的是乳頭狀癌，其次為濾泡樣癌、髓樣癌，未分化癌很少見，大多發(fā)生在老年患者。甲狀腺癌的治療以外科手術(shù)為主，對于較晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者常采用綜合治療方法，術(shù)后輔以放療、化療。隨著放射核素碘治療技術(shù)的應(yīng)用，放射方法治療甲狀腺癌已逐漸成為一種重要的治療和輔助治療手段。 1.原發(fā)病灶的外科手術(shù)治療甲狀腺癌的外科治療又分原發(fā)灶與側(cè)頸區(qū)治療，目前采用的術(shù)式尚有分歧。因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達50％以上，通常常規(guī)行腺葉切除術(shù)的同時清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。2.甲狀腺癌的放射治療甲狀腺癌的放射治療分放射性碘內(nèi)照射（RAI）和體外放射治療（EBRT）兩種，臨床上采取何種放射治療要根據(jù)甲狀腺癌的病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)用。(1)RAI：1131治療是目前國際上分化型甲狀腺癌手術(shù)后的首選治療方法，適合于分化好乳頭狀癌和濾泡狀癌。因上述兩種病理類型甲狀腺癌具有高濃縮吸收1131的功能，所以對其術(shù)后微小殘存或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者可行1131治療。以下情況不推薦RAI：單灶直徑＜25px且無其他危險因素；多灶直徑＜25px且無其他危險因素。(2)EBRT：體外放療適應(yīng)證總結(jié)如下： ①甲狀腺未分化癌應(yīng)常規(guī)行術(shù)后放療，如不能手術(shù)切除可行單純姑息性放療。 ②分化型甲狀腺癌的放療指證：手術(shù)切緣不凈或殘留者，尤其是不攝取Ｉ131的甲狀腺癌；外科醫(yī)師認(rèn)為局部區(qū)域復(fù)發(fā)高?；颊?；術(shù)后殘存病灶較大，雖然吸收Ｉ131，但不足以達到治療劑量者；手術(shù)無法切除或Ｉ131治療后復(fù)發(fā)的患者；廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是包膜受侵者。分化型甲狀腺癌靶區(qū)范圍必須覆蓋術(shù)前腫瘤區(qū)域、術(shù)后瘤床、隆凸以上的氣管食管以及前縱隔，推薦給予60~66Gy的照射劑量，對于肉眼殘留的腫瘤，則需將照射劑量提高至70Gy。未分化型甲狀腺癌常規(guī)推薦劑量 ≥65Gy。3.甲狀腺癌的化療及分子靶向治療 一般來說，甲狀腺癌對化療不敏感藥物，尤其是分化性甲狀腺癌。但對未分化癌或無法手術(shù)的患者可采用化療，主要使用的藥物有阿霉素或表阿霉素、鉑制劑、5-Fu等藥物。關(guān)于甲狀腺癌的分子靶向治療還處于探索階段，部分藥物已進入二期和三期臨床試驗，分子靶向治療有望成為甲狀腺癌治療的發(fā)展方向之一。