肝膽胰脾外科

65歲老年女性 既往有腦外傷 腦血栓后遺癥 診斷原發(fā)性肝癌（膽管細胞癌） 腫塊位于4段 波及8段 5段，腫瘤由左肝蒂、右前肝蒂分支供血，由肝中靜脈、肝左靜脈4段支引流出肝，實行完全腹腔鏡下中肝切除，分別離斷門靜脈臍部、矢狀部4段支、右前肝蒂8段支，繼續(xù)離斷肝中靜脈、肝左靜脈8段支等，完整切除腫瘤。

76歲肝臟5/8段肝癌有肝硬化左半肝體積較小腫瘤緊鄰右后肝蒂 采用肝門板技術(shù) 解剖右前區(qū) 右后肝蒂，持續(xù)阻斷右前肝蒂 間歇阻斷右后肝蒂 精準(zhǔn)切除5+部分8段，完整保留6、7段，較小約100g，術(shù)中出血約150ml。

病例舉例介紹：患者女性，有開腹膽囊切除+左肝部分切除病史，入院時出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱血壓低等感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)過美平抗感染，PTCD引流，狀態(tài)恢復(fù)，患者反復(fù)提到微創(chuàng)手術(shù)行不行，在手術(shù)之前我一直以為她不能做微創(chuàng)，沒想明白微創(chuàng)怎么解決，術(shù)前晚上我又考慮一下做了一下規(guī)劃，何不嘗試微創(chuàng)，成功的可能性還是很大，膽石癥病人反復(fù)開刀確實受不了！ 這個患者主要的困難在5段膽管引流區(qū)域主干內(nèi)有大塊的結(jié)石，5段引流區(qū)各級膽管直至肝表面充填滿結(jié)石，按常規(guī)方法經(jīng)膽總管至5段膽管可能會取出大部分結(jié)石，但是一定取不盡，膽管即有局部擴張又有開口狹窄，對應(yīng)肝段也有萎縮伴小膿腫，我們還是應(yīng)該遵循膽道外科之父黃志強院士的：取盡結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流四大基本法則實施手術(shù)， 在微創(chuàng)外科時代，尤其是良性疾病，盡可能的讓患者享受到現(xiàn)代外科技術(shù)的福利是一個外科醫(yī)生應(yīng)該銳意學(xué)習(xí)積極去做的。 下面是該患者的術(shù)前影像資料： 術(shù)前診斷：1.感染性休克 2.5段膽管結(jié)石 3.肝門結(jié)石 4.肝門膽管狹窄？5.左肝部分切除術(shù)后 6.膽囊切除術(shù)后 擬行手術(shù)方式：腹腔鏡下1.膽道探查2.膽總管切開取石3.5段切除。備4.肝門膽管整型5.備膽腸吻合 6.微創(chuàng)失敗 開腹完成手術(shù) 主要工具：腹腔鏡 膽道鏡 術(shù)中超聲 鈥激光 超聲刀 雙極電凝 備開放拉勾 麻醉要求：中心靜脈置管 控制性降壓 低CVP 手術(shù)如期完成：得益于術(shù)前的精心規(guī)劃。 主要的技術(shù)步驟：1.分離粘連用了40分鐘 ；2.然后先探查膽總管取石，接著膽道鏡檢查看不到5段膽管結(jié)石；3.超聲確定結(jié)石聚集區(qū)域 ，標(biāo)記5段預(yù)切線 ，觀察左側(cè)切緣與肝中靜脈距離；4.超聲刀斷肝，切開5段擴張的膽管主干 取盡內(nèi)結(jié)石、切割閉合器閉合切斷5段門靜脈主干支 ；5.從敞開的膽管斷端進入膽道鏡與膽總管切口會師，放置T管 ，也可以不放，放了有助于減少創(chuàng)面膽漏，也減少萬一結(jié)石殘留可以再次膽道鏡取石。也避免不必要的其他麻煩。 體會：多努力一點就能做到。 致謝：感謝手術(shù)團隊，也就是幾個不怕辛苦的伙伴們！ 感謝麻醉 感謝手術(shù)室美女帥哥的鼎力合作！ 感謝患者家屬的信任！ 感謝時間給了我思考的機會！