骨科

椎間盤突出癥是臨床常見病多發(fā)病，治療方法多，療效不一。較輕的椎間盤突出病人通過臭氧椎間盤消融術(shù)可獲得較好的療效，但較重的椎間盤突出病人只能通過手術(shù)治療，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，有些病人較難接受。骨一科魏開斌主任引進德國技術(shù)在顯微鏡下手術(shù)切除突出椎間盤。充分利用了普通手術(shù)直視下操作，手術(shù)徹底的優(yōu)點，又發(fā)揮了顯微鏡下手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點，達到了直視手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)優(yōu)點的完美結(jié)合，避免了普通手術(shù)創(chuàng)傷大，內(nèi)窺鏡手術(shù)操作困難手術(shù)不徹底的弊端。手術(shù)切口只有3公分，椎間盤切除徹底，病人恢復(fù)快，術(shù)后第2天即可下地活動，5天即可出院。這一手術(shù)的成功標(biāo)志著我院骨一科在治療腰椎間盤突出癥方面，既成功開展微創(chuàng)臭氧椎間盤消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥后，又一個微創(chuàng)技術(shù)的成功實施，這一手術(shù)使所有的椎間盤突出癥都可以通過微創(chuàng)手術(shù)來治療，使我院椎間盤突出癥治療達到了國際先進水平！手術(shù)患者后圖片附切口部位大小顯微鏡調(diào)試手術(shù)進行中術(shù)后刀口大小3公分和德國老師（Bruns主任）合影

判斷全髖關(guān)節(jié)假體前傾角的幾種辦法活動范圍法D’Lima提出現(xiàn)代認(rèn)為可以接受的相對寬松的標(biāo)準(zhǔn)：前屈＞110°，后伸＞30°，屈髖90°位時內(nèi)旋＞30°，外旋＞40°；術(shù)中達到此標(biāo)準(zhǔn)即可聯(lián)合前傾角法：Coplanar試驗髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，伸髖0°，屈膝90°，大腿與地面平行，從頭側(cè)觀察，內(nèi)旋大腿使股骨假體頸與髖臼杯假體平面垂直（股骨頭假體邊緣與內(nèi)襯邊緣平行，股骨頭假體前部和后部外露面積相等），此時小腿與水平面所成的角度（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋的角度）即為聯(lián)合前傾角髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，伸髖0°，屈膝90°，大腿與地面平行，從頭側(cè)觀察，內(nèi)旋大腿使股骨假體頸與髖臼杯假體平面垂直（股骨頭假體邊緣與內(nèi)襯邊緣平行，股骨頭假體前部和后部外露面積相等），此時小腿與水平面所成的角度（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋的角度）即為聯(lián)合前傾角3.內(nèi)襯與股骨頭假體的相對位置法 在髖關(guān)節(jié)伸直，旋轉(zhuǎn)中立位，觀察內(nèi)襯邊緣與股骨頭假體邊緣投影之間的角度，應(yīng)在30°到45°之間，如果內(nèi)襯邊緣與股骨頭假體邊緣投影之間的角度小于30°，聯(lián)合前傾角偏小，容易發(fā)生后脫位或屈髖受限。如果角度大于45°，聯(lián)合前傾角偏大，容易發(fā)生前脫位或伸髖受限4.屈髖45°法：1）判斷假體角度合適的標(biāo)準(zhǔn)為：屈髖45°時，股骨頭試模的邊緣與內(nèi)襯試模的邊緣或髖臼杯試模（無內(nèi)襯試模時）的邊緣平行，即股骨頭試模的前部和后部外露面積相等。2）如果屈髖小于45°（例如屈髖20°）時股骨頭試模的邊緣與內(nèi)襯試模的邊緣平行，而屈髖45°時股骨頭試模的前部外露少、后部外露多，說明髖臼杯試模的前傾小，需要增加髖臼杯試模的前傾。如果屈髖大于45°（例如屈髖70°）時股骨頭試模的邊緣與內(nèi)襯試模的邊緣平行，而屈髖45°時股骨頭試模的前部外露多、后部外露少，說明髖臼杯試模的前傾大，需要減小髖臼杯試模的前傾。

腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是 較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破 裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥 狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。目錄1病因2臨床分型及病理3臨床表現(xiàn)4檢查5診斷6治療7預(yù)防病因（一）基本病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。2.損傷長期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。3.椎間盤自身解剖因素的弱點椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。4.遺傳因素腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，有色人種本癥發(fā)病率低。5.腰骶先天異常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。（二）誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。臨床分型及病理從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。3.脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。4.Schmorl結(jié)節(jié)髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀1.腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。（二）腰椎間盤突出癥的體征1.一般體征（1）腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。（2）腰部活動受限 大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁25px處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2.特殊體征（1）直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。（2）股神經(jīng)牽拉試驗 患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺障礙 視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較??；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。（2）肌力下降 70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。診斷對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。治療1.非手術(shù)療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。（1）絕對臥床休息 初次發(fā)作時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應(yīng)加強腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療 采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行。（3）理療和推拿、按摩 可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射 皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2-4周后可再用一個療程。（5）髓核化學(xué)溶解法 利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。3.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證 ①病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。（2）手術(shù)方法 經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術(shù)。近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。預(yù)防腰 椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預(yù)防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期 伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn) 定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓 力。