消化內(nèi)科

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院陸紅教授每個(gè)月的第三周周四上午（有時(shí)候是第四周）會(huì)來(lái)寧波市杭州灣醫(yī)院（寧波市杭州灣新區(qū)濱海二路1155號(hào)）坐診。如果您是初次或多次抗幽門螺旋桿菌失敗，可以看陸教授的特需門診。最近一次時(shí)間為2020.1.21

談到奧密克戎，很多人第一印象就是“新冠病毒”，是“疫情”，傳播性強(qiáng)，致死率高，談毒色變，唯恐避之不及。但大家需知道，無(wú)論是“奧密克戎變異株”、“德爾塔變異株”還是“貝塔變異株”，甚至是近期在日本比較流行的“地獄犬毒株”，這些五花八門的病毒名稱都脫離不了“病毒”這個(gè)基本概念。何謂病毒，它是如何傷害我們，而我們機(jī)體又會(huì)如何抵御。簡(jiǎn)單的說(shuō)，病毒就是由幾個(gè)蛋白質(zhì)組成的結(jié)構(gòu)體，它表面的刺突蛋白可緊密結(jié)合人體器官上某個(gè)特定靶點(diǎn)，從而損害該靶器官，而我們身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)也將在此刻發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生免疫細(xì)胞及抗體來(lái)消滅病毒。形象地講，病毒侵入人體就好比鑰匙插入鑰匙孔，只有匹配的鎖芯才能打開，所以病毒只侵害特定臟器。理論上講，不會(huì)對(duì)人體器官造成巨大傷害的病毒感染，在無(wú)藥物幫助下均可自愈。而“奧密克戎”病毒目前所表現(xiàn)出來(lái)的流行病學(xué)特征恰恰符合此點(diǎn)。一：認(rèn)識(shí)奧密克戎說(shuō)到奧密克戎，它具備怎樣的病原學(xué)特征，他與之前的變異毒株又有什么區(qū)別？奧密克戎變異株由四個(gè)蛋白組成，分別是刺突蛋白S、包膜蛋白M、基質(zhì)蛋白R(shí)、核衣殼蛋白N，刺突蛋白S就是我們上文說(shuō)的鑰匙，是自然感染和疫苗設(shè)計(jì)的主要抗原靶標(biāo)。通俗的說(shuō)，刺突蛋白S就是病毒的身份證，人體產(chǎn)生的抗體只有見(jiàn)到這張身份證才會(huì)攻擊該病毒。??奧密克戎獨(dú)特之處相較于原有新冠毒株，奧密克戎已獲得60氨基酸位點(diǎn)突變，光刺突蛋白S則有30多個(gè)突變點(diǎn)，而往期Delta只有2個(gè)突變，是其他變異株5倍以上。這也解釋了為什么前期接種的新冠疫苗無(wú)法對(duì)奧密克戎的傳播、起病起到很好的阻斷作用。試想一下，一個(gè)罪犯的臉經(jīng)過(guò)30多處的整容，縱使執(zhí)法部門神通廣大、火眼金睛，也難以鎖定該罪犯。?二：奧密克戎流行病學(xué)特征1.?高傳播性刺突蛋白s突變位點(diǎn)多，決定了以下兩個(gè)特性[1]1.1增強(qiáng)了與ACE2受體的結(jié)合能力1.2?結(jié)合后更加穩(wěn)定密歇根州立大學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)奧密克戎變異株S蛋白和受體形成復(fù)合物的親和力比原始病毒增強(qiáng)了13倍，是Delta的2.8倍[2]2.?低致病性?shī)W密克戎變異株更傾向于感染人的上呼吸道[3]，一項(xiàng)來(lái)自香港的離體實(shí)驗(yàn)顯示，奧密克戎變異株在人支氣管的復(fù)制速度比德爾塔變異株快70倍，而在肺組織復(fù)制速度是德爾塔的1/10。這就決定了奧密克戎變異株相較于之前新冠毒株對(duì)肺組織的影響更小，更多得表現(xiàn)為普通流感病毒感染所致的急性上呼吸道癥狀，表現(xiàn)為起病急，鼻咽癥狀較輕，全身癥狀重，可伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎。所以?shī)W密克戎感染者極少出現(xiàn)肺部受累表現(xiàn)，影響患者的呼吸功能進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，表現(xiàn)為低致死性。綜上所述，絕大部分奧密克戎變異株感染者僅表現(xiàn)為較輕臨床癥狀，以發(fā)熱、咳嗽、全身肌肉酸痛為主。對(duì)于我們非醫(yī)學(xué)背景的人來(lái)說(shuō)，如何理解肺組織與氣管、支氣管的關(guān)系呢。首先肺組織與氣管、支氣管共同組成了我們肺，以一輛汽車舉例，肺組織好比是一輛汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，而氣管、支氣管好比是四個(gè)輪胎，如果輪胎壞了，汽車還能勉強(qiáng)開，但要是發(fā)動(dòng)機(jī)壞了汽車可要趴窩了。所以這就是奧密克戎對(duì)我們?nèi)梭w傷害更小的原因。???三：奧密克戎常見(jiàn)癥狀1.發(fā)熱2.頭暈頭痛（以昏沉感為主）3.全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛4.咽痛5.咳嗽6.?鼻塞流涕7.?聲音嘶啞少數(shù)患者可能累及眼部，表現(xiàn)為眼睛干澀等結(jié)膜炎表現(xiàn)?四：就醫(yī)指南正如我們上文所說(shuō)，隨著新冠病毒迭代至“奧密克戎變異株”，其作用主要靶點(diǎn)已由之前的肺組織轉(zhuǎn)移至上呼吸道，流行病學(xué)特征表現(xiàn)為高傳播性、低致病性，絕大部分患者屬于“輕癥患者”，主要癥狀僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈頭痛及全身肌肉酸痛，極少出現(xiàn)呼吸困難等缺氧窒息表現(xiàn)，7天左右可自愈。所以針對(duì)目前存在上述癥狀患者建議：1.?非必要不輕易來(lái)醫(yī)院發(fā)熱門診就診，在降低傳染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)減輕醫(yī)護(hù)工作者工作壓力2.?對(duì)于身強(qiáng)體壯的年輕群體，在確保無(wú)呼吸困難的前提下，推薦居家休息。高熱期，遵照退熱藥品使用說(shuō)明書對(duì)癥處理，原則上體溫＞38.5℃使用，低于此溫度盡量物理降溫。常見(jiàn)退熱藥品如布洛芬，對(duì)乙酰氨基酚片（泰諾林），吲哚美辛栓劑，酚麻美敏片（泰諾）、洛索洛芬鈉片，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素退熱。3.?對(duì)于幼兒、老人、存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病及免疫力低下群體，及時(shí)就醫(yī)，由醫(yī)生評(píng)估后確定治療方案?總結(jié)：“奧密克戎”或許不是這場(chǎng)病毒事件的終點(diǎn)，未來(lái)的我們可能會(huì)面對(duì)更多稀奇古怪的變異毒株，懷揣著什么樣的心態(tài)去面對(duì)困難才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵?！皧W密克戎”本身并不可怕，可怕的是人們連面對(duì)困難的勇氣都沒(méi)有。朋友們，直面困難，努力強(qiáng)健體魄，增強(qiáng)自身免疫力，才是我們抵御病毒根本途徑。我們已經(jīng)落下太多，是時(shí)候找回3年前的自己了！[1]?MILLERNL,CLARKT,RAMANR,etal.InsightsonthemutationallandscapeoftheSARS-CoV-2Omicronvariant[J].bioRxiv,2021:34931194.[2]?ChenJH,WangR,GilbyNB,etal.Omicronvariant(B.1.1.529):infectivity,vaccinebreakthrough,andantibodyresistance[J].JChenInfModel,2022,62(2):412-422[3]BROWNJ,ZHOUJ,PEACOCKTP,etal.TheSARS-CoV-2variant,Omicron,showsenhancedreplicationinhumanprimarynasalepithelialcells[J].bioRxiv,2022.

正如我們前面兩期所說(shuō)，幽門螺桿菌是一種傳染性疾病，考慮到我國(guó)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，疾病發(fā)病往往存在家庭聚集現(xiàn)象。那么面對(duì)“老人”、“兒童”、甚至“孕婦”這三類特殊人群是否同樣需要檢測(cè)及除菌。 一：老年人是否有必要除菌 首先需要向大家重申的一點(diǎn)是，無(wú)論年輕人、老年人，幽門螺桿菌的感染都會(huì)增加胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是老年人，尤其是＞70歲的人群根除HP治療藥物的不良反應(yīng)會(huì)增加，因此針對(duì)存在HP感染的老年人根除HP治療應(yīng)進(jìn)行“獲益-風(fēng)險(xiǎn)”個(gè)體化綜合評(píng)估。 針對(duì)以下幾種情況的老年人強(qiáng)烈建議行根除HP治療 1.由于各類心腦血管、風(fēng)濕免疫等疾病需要長(zhǎng)期服用阿司匹林或NSAID類藥物的老年人群，需行根除HP治療 2.對(duì)于存在維生素B12吸收不良引起的難治性貧血的患者需行HP治療 除此之外，需結(jié)合患者年齡、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)水平、除菌意愿等綜合評(píng)估患者除菌的“風(fēng)險(xiǎn)-獲益”來(lái)最終決定是否除菌。 二：兒童檢測(cè)及除菌策略 不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)檢測(cè)HP，如13C呼氣試驗(yàn)。理由如下： 1.與成人相比，兒童HP感染者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)低， 2.除菌治療的不利因素多，包括抗菌藥物選擇面?。▋H推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）和承受藥物不良反應(yīng)的能力差。 3.兒童HP感染有一定自發(fā)清除率，根除后再感染幾率也高于成人 *哪幾類情況下需對(duì)兒童進(jìn)行HP檢測(cè) 1.因各類原因行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）患兒 2.消化不良的患兒 3.一級(jí)親屬中有胃癌的患兒 4.不明原因的難治性貧血患兒 5.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體類藥物（NSAID）（包括小劑量阿司匹林） *哪幾類患兒需行根除HP治療 1.消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治 1.消化不良、胃癌家族史，不明原因的難治性貧血，計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體類藥物，監(jiān)護(hù)人、年長(zhǎng)兒童強(qiáng)烈要求可考慮在兒童時(shí)期根除 三．孕婦是否需要檢測(cè)及除菌 雖然13C呼氣試驗(yàn)不存在放射性，對(duì)孕婦同樣安全有效，但是鑒于抗生素對(duì)胎兒的影響，所以孕婦無(wú)需考慮除菌。特殊情況下，如存在胃MALT淋巴瘤的孕婦建議在血液科專科醫(yī)師評(píng)估下是否終止妊娠行HP除菌治療。