上海希瑪瑞視眼科醫(yī)院

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疾?。? 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變
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早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變科普知識(shí) 查看全部

此激光非彼激光視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱“打激光”，是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性，應(yīng)用不同波長(zhǎng)的激光，目標(biāo)準(zhǔn)確的針對(duì)眼球的不同組織發(fā)揮作用，主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng)，破壞視網(wǎng)膜的異常組織，產(chǎn)生瘢痕，以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于（1）減少新生血管生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，促使已有的新生血管退縮，減少視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防新生血管再發(fā)，鞏固和改善現(xiàn)有視力，降低視力喪失的幾率，減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。；（2）加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats?。?、Eales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變（如高度近視）11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥：1、全身情況不佳，血糖失控，心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者（如閉角型青光眼）3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血）4、不能配合治療者
看國(guó)際ROP指南如何推薦早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者標(biāo)準(zhǔn)化診療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)旱囊环N視網(wǎng)膜血管增生性病變，是全球兒童致盲的首位原因。輕微的ROP會(huì)自愈且沒有什么后遺癥，而嚴(yán)重的ROP會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，視力下降甚至失明。對(duì)周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行冷凍療法或者激光光凝雖然能減輕病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃體內(nèi)注射逐漸成為ROP的一線治療方案。2020年12月10日，日本眼科學(xué)會(huì)等4個(gè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的抗VEGF療法臨床指南》，就ROP抗VEGF治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)歸納。該指南是目前已知唯一一個(gè)關(guān)于ROP抗VEGF治療的指南。掌握ROP分區(qū)與分期，理順診療思路國(guó)際ROP分類體系有著重大的意義，它為全球ROP的診斷提供了一個(gè)統(tǒng)一、可比較的標(biāo)準(zhǔn)，也為ROP的治療決策、預(yù)后觀察及多中心合作奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)最新的國(guó)際ROP分類第3版（iICROP3）的描述，ROP的關(guān)鍵臨床指標(biāo)包括分區(qū)、分期、附加病變和附加前病變。明確ROP治療目標(biāo)，了解治療適應(yīng)癥ROP治療的目標(biāo)是抑制玻璃體內(nèi)異常新生血管生成，促進(jìn)無(wú)血管視網(wǎng)膜的正常血管化，支持視網(wǎng)膜的神經(jīng)和血管發(fā)育，改善視覺及系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后?；谶@個(gè)原則，目前大部分研究和臨床實(shí)踐的初次治療適應(yīng)證遵從ETROP試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)3，即有以下任何一種ROP表現(xiàn)時(shí)，在72h內(nèi)治療∶（1）帶有附加病變的I區(qū)所有ROP;（2）不帶有附加病變的Ⅰ區(qū)3期ROP;（3）帶有附加病變的Ⅱ區(qū)3期ROP;（4）急進(jìn)性后部型ROP（AP-ROP）。其中在ICROP3中AP-ROP更名為急進(jìn)性ROP（aA-ROP），應(yīng)盡可能迅速地治療。掌握ROP不同治療方式，合理選擇治療手段目前應(yīng)用于急性期ROP（1-3期）的治療方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射;對(duì)于4期、5期及出現(xiàn)瘢痕收縮等并發(fā)癥的ROP，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是必要的治療手段。激光治療療效確切，復(fù)發(fā)率較低，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多，仍是目前ROP治療金標(biāo)準(zhǔn)。但激光操作侵入性較抗VEGF玻璃體內(nèi)注射高，治療后患者一般情況可能惡化，光凝的瘢痕影響周邊視野，治療后高度近視率升高1?？筕EGF治療組織損傷輕，操作簡(jiǎn)便快捷，可較安全地治療全身情況危重或屈光間質(zhì)混濁患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治療的療效，在急進(jìn)性ROP、I區(qū)病變的治療復(fù)發(fā)率和不良解剖預(yù)后較激光光凝低，可使部分病例的視網(wǎng)膜血管繼續(xù)發(fā)育至原無(wú)血管區(qū)，且高度近視、弱視發(fā)生率較低1。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可充分解除視網(wǎng)膜牽引，對(duì)4、5期ROP是必要的治療手段。目前尚無(wú)選擇ROP治療方法的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。因此，要綜合考慮各治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件及隨訪計(jì)劃，向家屬充分說(shuō)明后，才能選擇個(gè)體化的最優(yōu)療法。掌握抗VEGF治療在ROP中的適應(yīng)癥與應(yīng)用近年來(lái)研究證明VEGF在ROP的病理過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)抗VEGF玻璃體內(nèi)注射治療ROP的有效性和安全性4?？筕EGF玻璃體內(nèi)注射逐漸成為ROP的一線治療方案。RAINBOW研究是一項(xiàng)比較雷珠單抗與激光光凝治療ROP的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)5，比較了激光光凝和雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療ROP的成功率。該研究納入26個(gè)國(guó)家的87個(gè)中心，共入組225例病例，將患者隨機(jī)分為雷珠單抗0.2mg組、雷珠單抗0.1mg組和激光光凝組。研究結(jié)果顯示，雷珠單抗0.2mg組、雷珠單抗0.1mg組和激光光凝組治療成功率分別為80.0%、75.0%和66.2%，總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，如果加上雷珠單抗0.2mg組治療后20周因視網(wǎng)膜脫落出組的1例療效良好患者，雷珠單抗0.2mg組的治療成功率高于激光光凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雷珠單抗治療未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，研究推薦使用0.2mg雷珠單抗作為ROP的治療選擇。指南指出，截至2020年10月，在歐洲和日本被批準(zhǔn)用于治療ROP的抗VEGF藥物僅有雷珠單抗，劑量為單眼0.2mg/次（0.02ml）。另外，雷珠單抗有瓶裝和預(yù)填充2種劑型，被批準(zhǔn)用于ROP治療的僅為瓶裝制劑。規(guī)范ROP抗VEGF注射及隨訪，細(xì)節(jié)需把握指南給出了抗VEGF治療操作的注意事項(xiàng)：早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)菏中g(shù)視野（面部、眼球）較小，睫狀體平坦部未發(fā)育成熟，因此應(yīng)在角膜緣向后1.0～1.5mm處刺入注射針頭。需要特別注意，如果像成人一樣在角膜緣后3.0~4.0mm穿刺注射，很有可能會(huì)穿透視網(wǎng)膜。另外，由于新生兒晶狀體相對(duì)較大，因此應(yīng)向下（平行視軸、朝向后方）入針。如果像治療成人患者一樣針尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶狀體的危險(xiǎn)。同時(shí)，指南推薦，應(yīng)根據(jù)ROP的類型和嚴(yán)重程度、患兒的全身狀態(tài)、本醫(yī)療中心的管理方案來(lái)綜合決定雷珠單抗治療后的觀察標(biāo)準(zhǔn)。在給藥后的1年內(nèi)，最好每2周左右進(jìn)行1次眼底檢查，但在追加視網(wǎng)膜激光光凝治療后，或視網(wǎng)膜血管發(fā)展到Ⅲ區(qū)的情況下，可以每2~3個(gè)月檢查1次眼底。對(duì)于A-ROP，給藥后2~3周內(nèi)需要每周進(jìn)行2次眼底檢查。即使聯(lián)用視網(wǎng)膜激光光凝治療，也會(huì)有后期復(fù)發(fā)的病例，所以給藥后4個(gè)月內(nèi)建議每周進(jìn)行l(wèi)次眼底檢查，之后也以1~2周進(jìn)行1次眼底檢查的頻率進(jìn)行隨訪。對(duì)于需要再次治療的情況，指南指出，雷珠單抗再次治療的時(shí)間間隔應(yīng)為1個(gè)月以上。在A-ROP和I區(qū)ROP中，出現(xiàn)初次抗VEGF治療后纖維血管組織增生充血、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲、殘存異常血管吻合及視網(wǎng)膜血管的活動(dòng)性不降低的情況，應(yīng)早期聯(lián)合激光光凝治療。對(duì)于纖維增生膜廣泛且牽拉性視網(wǎng)膜脫離范圍較廣的患兒，應(yīng)選擇玻璃體切割手術(shù)?？偨Y(jié)綜上，ROP的抗VEGF治療由于操作簡(jiǎn)單有效，近年來(lái)其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證癥不斷擴(kuò)大。2013年ROP治療共識(shí)認(rèn)為對(duì)于I區(qū)3期伴附加病變的ROP可以考慮行抗VEGF藥物治療6。目前普遍觀點(diǎn)為對(duì)于Ⅰ區(qū)病變建議首次治療時(shí)首選抗VEGF藥物治療。雷珠單抗在今年8月17日正式在中國(guó)獲批ROP適應(yīng)癥，是目前唯一獲批ROP適應(yīng)癥的抗VEGF藥物，為ROP患兒視力挽救帶來(lái)了希望，其全適應(yīng)癥為我們終身眼健康扛起守護(hù)大旗！掌握ROP不同治療方式，合理選擇治療手段