上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 宮頸機(jī)能不全
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你需要宮頸環(huán)扎嗎？我們常把子宮比作成一個(gè)溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個(gè)月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當(dāng)于房子的大門，等到瓜熟蒂落時(shí)，這道“門”就會(huì)打開，小寶寶就從這個(gè)門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關(guān)閉著的，隨著寶寶逐漸長大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內(nèi)就待不住了，就會(huì)發(fā)生早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，這種情況稱為宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之相關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。臨床上CIC的診斷主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術(shù)（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復(fù)查。彩超提示：宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測量，如孕19W4D宮頸管擴(kuò)張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院于1月17日行經(jīng)道陰宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)分娩。病例2蘇女士，34歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復(fù)查。B超提示：宮頸內(nèi)口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，孕35周剖宮產(chǎn)分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術(shù)助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機(jī)能不全、宮口擴(kuò)張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認(rèn)為可能是雌二醇水平過高導(dǎo)致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者因?yàn)橛休^多的清宮手術(shù)史及宮腔鏡手術(shù)史，在保胎的早期就擔(dān)心自己宮口擴(kuò)張，而過度焦慮?？偸羌m結(jié)自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預(yù)防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時(shí)行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進(jìn)行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者行病史指征CC，實(shí)施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內(nèi)也有學(xué)者建議依據(jù)患者的病史，如果確認(rèn)為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產(chǎn)史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮頸長度（cervicallengthCL）并監(jiān)測感染指標(biāo)，如果有進(jìn)行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對(duì)于環(huán)扎時(shí)間應(yīng)結(jié)合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴(yán)重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應(yīng)在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當(dāng)延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風(fēng)險(xiǎn)，需要二次環(huán)扎的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應(yīng)行頸項(xiàng)透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴(yán)重的胎兒畸形后行CC。何時(shí)行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2.基于超聲指征CC在經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短的情況下，對(duì)陰道內(nèi)沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進(jìn)行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠動(dòng)態(tài)監(jiān)測CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸漸進(jìn)性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術(shù)，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對(duì)于有非典型的CI所致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術(shù)，給予陰道應(yīng)用孕酮亦有一定的療效。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術(shù)，減少不必要的手術(shù)干預(yù)。CI有程度的不同，若進(jìn)展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對(duì)于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對(duì)CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產(chǎn)率，但對(duì)于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處。基于患者知情同意的前提下推薦CC；3個(gè)指南均不支持針對(duì)CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴(kuò)張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)外口全程開大的狀態(tài)下實(shí)施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細(xì)的論述。指征及效果：手術(shù)指征包括體征或超聲提示宮頸管擴(kuò)張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)該手術(shù)是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞40mm尤其是對(duì)于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)延長孕周時(shí)間達(dá)6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足4周。如何預(yù)防孕期宮頸管縮短？01適時(shí)檢查，合理評(píng)估。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA)患者，經(jīng)歷頻繁刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)等，相關(guān)文獻(xiàn)明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的機(jī)率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進(jìn)行超聲測量宮頸管長度。同時(shí)，婦科檢查進(jìn)行宮頸機(jī)能評(píng)估。中、晚孕期，2-4周定期復(fù)查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營養(yǎng)，在日常生活中不要?jiǎng)×业倪\(yùn)動(dòng)，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復(fù)壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質(zhì)含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營養(yǎng)需要。03按時(shí)產(chǎn)檢，及時(shí)調(diào)整。孕期要按時(shí)做好各項(xiàng)產(chǎn)前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防陰道炎癥。孕14-26周動(dòng)態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時(shí)就診。參考文獻(xiàn)：?【1】子宮頸機(jī)能不全臨床診治中國專家共識(shí)（2023年版）?【2】張建平的孕育學(xué)堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南
子宮頸機(jī)能不全的研究進(jìn)展子宮頸機(jī)能不全（cervicalincompetence,CIC)又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%-2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之有關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18-25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。一、病因不僅受子宮頸內(nèi)在結(jié)構(gòu)的影響，還可能與其功能異常有關(guān)，如子宮頸過早縮短和擴(kuò)張等。CIC的特點(diǎn)是在無明顯子宮收縮的情況下發(fā)生無痛性、進(jìn)行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴(kuò)張。常見的病因及危險(xiǎn)因素如下：1、先天性因素?如子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結(jié)締組織病等，可能造成子宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，導(dǎo)致患者子宮頸承重能力降低，發(fā)生CIC。2、后天因素主要包括：婦科手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內(nèi)縱隔切開術(shù)、子宮頸錐切術(shù)，子宮頸切除或廣泛切除術(shù)及反復(fù)機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸等）、引產(chǎn)及急產(chǎn)導(dǎo)致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內(nèi)口組織結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，最終發(fā)生子宮頸病理性擴(kuò)張和松弛。二、診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及?？茩z查，在排除其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后做出診斷。1、病史?最常見的病史是晚期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，尤其是發(fā)生2次以上，既往有子宮頸手術(shù)創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。2、臨床表現(xiàn)?在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進(jìn)行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴(kuò)張。3、超聲檢查?經(jīng)陰道超聲是目前公認(rèn)的診斷方法之一，能有效地評(píng)估子宮頸縮短情況，妊娠期超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長度≤25mm，伴進(jìn)行性子宮頸擴(kuò)張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長度≤25mm。4、?？茩z查在非妊娠期行子宮頸內(nèi)口探查術(shù)，8號(hào)Hegar子宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。5、子宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：（1）≥3次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史。（2）≤2次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，伴下列條件之一：妊娠期24周前陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm，伴進(jìn)行性子宮頸擴(kuò)張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時(shí)，陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm；或非妊娠期時(shí)，8號(hào)子宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。三、治療取決于患者的病史、癥狀及確診時(shí)間。治療手段包括保守治療及手術(shù)治療。1、保守治療?當(dāng)患者出現(xiàn)CIC但不具備手術(shù)條件或不能手術(shù)時(shí)可考慮保守期待治療。治療原則如下：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動(dòng)。（2）若無禁忌癥，可應(yīng)用宮縮抑制劑、孕酮延長孕周。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。2、手術(shù)治療?子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前針對(duì)CIC的唯一有效方式，在一定程度上加強(qiáng)子宮頸的機(jī)械承載支持，有助于子宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠晚期胎兒生長帶來的負(fù)荷，避免子宮頸口擴(kuò)張，降低其上行性感染風(fēng)險(xiǎn)，起到延長孕周、提高新生兒存活率的作用，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。按手術(shù)途徑不同可分為：經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)按手術(shù)時(shí)機(jī)不同可分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎按緊急程度不同可分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎（1）經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)前，需排除胎兒畸形，一般不建議早于妊娠12周手術(shù)。原則上在14-16孕周進(jìn)行，或在既往流產(chǎn)的妊娠周數(shù)前3-4周進(jìn)行。子宮頸陰道部缺如或過于短小者無法行經(jīng)陰道子宮環(huán)扎術(shù)。（2）經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。研究表明，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)。主要適用于有經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過段或子宮頸瘢痕過硬等清況不適合經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎患者。其不足之處為，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術(shù)剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導(dǎo)致不完全子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（3）緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)?該手術(shù)是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)徑擴(kuò)張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞40mm尤其是對(duì)于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。3、特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短?對(duì)于單胎妊娠且沒有早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)病史的女性，超聲監(jiān)測中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短小（子宮頸長度＜25mm），不推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)。（2）子宮頸手術(shù)后?子宮頸錐切術(shù)后不常規(guī)推薦進(jìn)行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。廣泛子宮頸切除術(shù)后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮頸手術(shù)后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進(jìn)行。?4、子宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌癥?當(dāng)手術(shù)已不能降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或不能改善胎兒結(jié)局時(shí)，禁止行子宮頸環(huán)扎術(shù)，如：宮內(nèi)感染、活動(dòng)性出血、早產(chǎn)臨產(chǎn)活動(dòng)期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等情況。5、手術(shù)并發(fā)癥???近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。????遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥更常見。四、妊娠期圍手術(shù)期處理1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前行陰道、子宮頸分泌物檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏及微生態(tài)檢測。（2）母體C反應(yīng)蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室檢查除外感染跡象。（3）術(shù)前排除胎兒畸形。2、術(shù)后康復(fù)管理?術(shù)后減少活動(dòng)，警惕孕產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)；指導(dǎo)術(shù)后尿便通暢；做好心理疏導(dǎo)、自我監(jiān)測。環(huán)扎術(shù)后在孕期應(yīng)定期檢查子宮頸狀況，以便發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后積極監(jiān)測感染指標(biāo)并預(yù)防感染。3、圍術(shù)期藥物應(yīng)用術(shù)前可給予吲哚美辛，尤其適用于羊水過多者，以減少胎兒尿液生產(chǎn)、降低宮腔壓力。子宮頸環(huán)扎術(shù)后推薦使用宮縮抑制劑。目前，尚無證據(jù)證明擇期行子宮頸環(huán)扎術(shù)后需常規(guī)使用抗生素，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后建議應(yīng)用抗生素。4、環(huán)扎帶拆除的時(shí)機(jī)?應(yīng)根據(jù)病情變化，避免出現(xiàn)未及時(shí)拆除而導(dǎo)致子宮頸裂傷，如孕期發(fā)生不能抑制的子宮收縮，宮口開大，子宮頸縫線上方擴(kuò)張嚴(yán)重或?qū)m內(nèi)感染等情況，需及時(shí)拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)后患者在分娩前經(jīng)陰道拆除環(huán)扎后即可陰道分娩。沒有出現(xiàn)產(chǎn)兆時(shí)，計(jì)劃經(jīng)陰道分娩者一般于妊娠37-38周時(shí)拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)后的足月妊娠者需采用剖宮產(chǎn)終止妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)中是否拆除環(huán)扎帶由術(shù)者和患者根據(jù)具體情況決定；若妊娠中期需要引產(chǎn)，也需先經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹（小腹部小切口）或打開陰道前后穹窿，剪斷環(huán)扎帶；若術(shù)后出現(xiàn)妊娠10周以內(nèi)需終止妊娠的情況可不拆除環(huán)扎帶。???總之，宮頸形態(tài)≠宮頸機(jī)能異常，需不需要環(huán)扎，何時(shí)環(huán)扎，采用何種術(shù)式環(huán)扎，環(huán)扎術(shù)后的管理等，需要采取個(gè)體化方案。?