中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

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疾?。? 乳腺腫瘤
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乳腺葉狀腫瘤：一種罕見(jiàn)但需警惕的乳腺疾病乳腺葉狀腫瘤是一種相對(duì)罕見(jiàn)但值得關(guān)注的乳腺疾病，它占所有乳腺腫瘤的不到1%。這種特殊類型的腫瘤因其在顯微鏡下呈現(xiàn)的"葉狀"結(jié)構(gòu)而得名，臨床表現(xiàn)和治療方式與常見(jiàn)的乳腺癌有所不同。本文將帶您全面了解乳腺葉狀腫瘤的基本特征、診斷方法和治療選擇，幫助您認(rèn)識(shí)這一特殊疾病。什么是乳腺葉狀腫瘤？乳腺葉狀腫瘤是一種由乳腺間質(zhì)（支持組織）和上皮（腺體）成分共同構(gòu)成的腫瘤，其名稱來(lái)源于顯微鏡下觀察到的特征性"葉狀"或"分葉狀"生長(zhǎng)模式。這類腫瘤最早于1838年被描述，直到1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)才正式將其命名為"葉狀腫瘤"。從生物學(xué)行為來(lái)看，乳腺葉狀腫瘤可分為三大類：良性葉狀腫瘤：約占所有葉狀腫瘤的60-70%，生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低交界性葉狀腫瘤：約占15-20%，具有潛在惡性傾向惡性葉狀腫瘤：約占10-20%，具有明顯的惡性特征，可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移值得注意的是，即使是良性葉狀腫瘤，也有局部復(fù)發(fā)的可能性，因此所有葉狀腫瘤都需要醫(yī)療關(guān)注和適當(dāng)處理。乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤通常表現(xiàn)為無(wú)痛性、可觸及的乳房腫塊，患者自己或醫(yī)生在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。這些腫塊通常具有以下特點(diǎn)：生長(zhǎng)速度：可能長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，也可能在短期內(nèi)迅速增大（特別是惡性葉狀腫瘤）大?。翰町惡艽螅瑥?-2厘米到巨大腫塊（曾有報(bào)道超過(guò)30厘米）不等質(zhì)地：通常質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，邊界清楚，可活動(dòng)皮膚變化：大的腫瘤可能導(dǎo)致表面靜脈擴(kuò)張或皮膚變薄，但一般不引起典型的"橘皮樣"改變年齡分布：可發(fā)生在任何年齡，但最常見(jiàn)于40-50歲的女性，平均診斷年齡比乳腺癌患者年輕約10歲與常見(jiàn)的乳腺癌不同，葉狀腫瘤很少伴有乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷或腋窩淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。值得注意的是，約10-15%的葉狀腫瘤患者有乳腺纖維腺瘤病史，這可能提示兩者之間存在某種關(guān)聯(lián)。如何診斷乳腺葉狀腫瘤？診斷乳腺葉狀腫瘤需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)評(píng)估：影像學(xué)檢查乳腺超聲：通常顯示為邊界清楚的實(shí)性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可能有囊性區(qū)域乳腺X線攝影（鉬靶）：表現(xiàn)為圓形或分葉狀的致密影，邊緣光滑或分葉狀乳腺M(fèi)RI：有助于評(píng)估腫瘤的范圍和周圍組織的關(guān)系，特別是對(duì)大型腫瘤病理學(xué)診斷穿刺活檢（細(xì)針穿刺或空心針活檢）是確診的重要手段，但有時(shí)難以區(qū)分葉狀腫瘤與纖維腺瘤，尤其是良性葉狀腫瘤。最終診斷通常需要手術(shù)切除后的全面病理檢查。病理學(xué)家會(huì)根據(jù)以下特征評(píng)估葉狀腫瘤：間質(zhì)細(xì)胞的豐富程度細(xì)胞異型性（異常程度）核分裂活性（細(xì)胞增殖速度）腫瘤邊緣的生長(zhǎng)方式（推擠性還是浸潤(rùn)性）這些特征共同決定了腫瘤被歸類為良性、交界性還是惡性。乳腺葉狀腫瘤的治療方法乳腺葉狀腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，具體方案取決于腫瘤的性質(zhì)和大?。菏中g(shù)治療良性葉狀腫瘤：通常采用腫塊切除術(shù)（局部廣泛切除），保證至少1厘米的正常組織邊緣，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)交界性和惡性葉狀腫瘤：可能需要更廣泛的手術(shù)切除，有時(shí)需行乳房切除術(shù)，特別是對(duì)于大型腫瘤或復(fù)發(fā)病例值得注意的是，腋窩淋巴結(jié)清掃通常不必要，因?yàn)槿~狀腫瘤很少轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（即使惡性葉狀腫瘤也更傾向于血行轉(zhuǎn)移至肺和骨骼）。輔助治療放療：可能考慮用于惡性葉狀腫瘤或局部復(fù)發(fā)病例，尤其是手術(shù)邊緣不足時(shí)化療：效果不明確，一般不作為常規(guī)治療，但可用于轉(zhuǎn)移性惡性葉狀腫瘤靶向治療和內(nèi)分泌治療：目前沒(méi)有明確證據(jù)支持其有效性，盡管部分葉狀腫瘤表達(dá)激素受體預(yù)后與隨訪乳腺葉狀腫瘤的預(yù)后因類型而異：良性葉狀腫瘤：局部復(fù)發(fā)率約10-15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)交界性葉狀腫瘤：局部復(fù)發(fā)率約20-25%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約5-10%惡性葉狀腫瘤：局部復(fù)發(fā)率約30-40%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約20-30%最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺和骨骼。隨訪建議包括：術(shù)后前3年每6個(gè)月臨床檢查一次之后每年隨訪一次影像學(xué)隨訪根據(jù)個(gè)體情況決定乳腺葉狀腫瘤與乳腺癌的區(qū)別組織起源乳腺葉狀腫瘤：間質(zhì)和上皮成分乳腺癌：主要來(lái)自上皮成分發(fā)病率乳腺葉狀腫瘤：罕見(jiàn)(<1%乳腺腫瘤)乳腺癌：常見(jiàn)(女性最常見(jiàn)癌癥之一)轉(zhuǎn)移途徑乳腺葉狀腫瘤：主要通過(guò)血液(即使惡性)乳腺癌：淋巴和血液對(duì)化療敏感性乳腺葉狀腫瘤：較差乳腺癌：多數(shù)類型較敏感激素治療乳腺葉狀腫瘤：一般無(wú)效乳腺癌：對(duì)激素受體陽(yáng)性者有效總結(jié)與建議乳腺葉狀腫瘤是一類特殊的乳腺腫瘤，雖然大多數(shù)為良性，但都有復(fù)發(fā)可能，惡性類型更有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵點(diǎn)包括：任何新發(fā)現(xiàn)的乳房腫塊都應(yīng)就醫(yī)檢查葉狀腫瘤的診斷需要專業(yè)病理確認(rèn)手術(shù)是主要治療手段，切除范圍取決于腫瘤性質(zhì)長(zhǎng)期隨訪對(duì)早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)很重要如果您或您的親人被診斷患有乳腺葉狀腫瘤，建議咨詢?nèi)橄賹？漆t(yī)生，討論最適合個(gè)體情況的治療方案。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，對(duì)這類罕見(jiàn)腫瘤的認(rèn)識(shí)不斷深入，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴言\療策略。
乳腺葉狀腫瘤是良性為什么還容易復(fù)發(fā)？乳腺葉狀腫瘤手術(shù)后確實(shí)容易復(fù)發(fā)。乳腺葉狀腫瘤較乳腺纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤等少見(jiàn)，但也并非罕見(jiàn)性疾病，其也稱為分葉狀腫瘤，病理學(xué)上隸屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，是由纖維和上皮兩種成分共同構(gòu)成，臨床分為良性、交界性、惡性三種類型。乳腺葉狀腫瘤的治療手段是手術(shù)治療，因其病理學(xué)特點(diǎn)，即便是良性葉狀腫瘤也容易術(shù)后局部復(fù)發(fā)，更何況交界性或惡性葉狀腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)幾率更高，因此即便是良性葉狀腫瘤，其手術(shù)也要求將距離腫瘤邊界2cm以上的周圍腺體一并切除，而對(duì)于較大的交界性或惡性葉狀腫瘤，則有可能需要行患側(cè)乳腺單切手術(shù)。葉狀腫瘤還有一個(gè)特點(diǎn)就是初始良性葉狀腫瘤，如果術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)后的腫瘤細(xì)胞分化程度會(huì)越來(lái)越差，再次復(fù)發(fā)后可能成為交界性葉狀腫瘤，多次復(fù)發(fā)手術(shù)后成為惡性葉狀腫瘤的幾率較大。因此葉狀腫瘤初次手術(shù)寧可多切不能保守，以確保根治的效果。乳腺惡性葉狀腫瘤對(duì)放化療不敏感，腋窩淋巴結(jié)也很少轉(zhuǎn)移，所以腋窩淋巴結(jié)一般無(wú)需清掃，但現(xiàn)在也有觀點(diǎn)認(rèn)為至少應(yīng)當(dāng)做前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)（前哨淋巴結(jié)相關(guān)知識(shí)請(qǐng)參閱筆者在本平臺(tái)的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窩嗎？》）。因此即便是惡性葉狀腫瘤術(shù)后一般也無(wú)需進(jìn)一步治療，當(dāng)然，對(duì)于局部病期較晚無(wú)法手術(shù)切干凈的或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例除外。
乳腺癌分型、治療、預(yù)后—、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽(yáng)性，且人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陰性，同時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案：一般會(huì)先進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后常常采用內(nèi)分泌治療，比如使用他莫昔芬、來(lái)曲唑等藥物來(lái)抑制激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后：總體來(lái)說(shuō)，LuminalA型乳腺癌的預(yù)后較好，患者的生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。二、LuminalB型LuminalB型可以進(jìn)一步細(xì)分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點(diǎn)是ER和/或PR陽(yáng)性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽(yáng)性的LuminalB型。治療方案：對(duì)于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術(shù)和內(nèi)分泌治療外，可能還需要化療來(lái)控制腫瘤細(xì)胞的增殖。而HE-R2陽(yáng)性的LuminalB型，在上述治療的基礎(chǔ)上，還會(huì)加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預(yù)后：預(yù)后相對(duì)LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過(guò)表達(dá)型HER-2陽(yáng)性意味著腫瘤細(xì)胞表面的HER-2蛋白過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)。治療手段：手術(shù)依然是主要的治療方式，術(shù)后通常會(huì)采用化療聯(lián)合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預(yù)后情況：經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，預(yù)后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對(duì)較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點(diǎn)：治療手段相對(duì)有限，主要依靠化療。預(yù)后較差的原因：腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。