消化內(nèi)科（脾胃病科）

膽汁反流性胃炎亦稱堿性反流性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，引起H+彌散增加，而導(dǎo)致的胃粘膜慢性炎癥。膽汁反流性胃炎一種特殊類型的慢性胃炎，常見于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍。正常生理?xiàng)l件下，機(jī)體存在十二指腸胃反流，而反流物不對胃粘膜造成傷害。但在膽汁反流性胃炎患者，由于胃-幽門-十二指腸運(yùn)動障礙，十二指腸內(nèi)容物（如膽汁酸、膽鹽）反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，引起H+向上皮細(xì)胞內(nèi)反滲, 造成胃黏膜慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍，繼而引起上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征。膽汁反流性胃炎可分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎：前者為非手術(shù)胃發(fā)生在過量十二指腸液反流；后者為胃幽門手術(shù)或膽囊切除后發(fā)生的胃膽汁反流。前者主要是由于精神緊張、情緒波動、生活無規(guī)律、煙酒過度及患有胃腸、膽道疾病等影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，從而使胃腸功能及胃腸激素分泌功能紊亂，導(dǎo)致胃―幽門正常動力功能的失衡，后者造成幽門功能不全而導(dǎo)致膽汁反流。長期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。發(fā)病原因及機(jī)制胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制，協(xié)調(diào)運(yùn)動失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動增加、幽門關(guān)閉功能減弱、胃排空延遲, 均可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物過量反流入胃。1 十二指腸胃反流發(fā)生機(jī)制十二指腸胃反流是機(jī)體的一種生理現(xiàn)象，但發(fā)生過度就會對胃黏膜造成損傷。當(dāng)十二指腸出現(xiàn)逆蠕動，此時恰好幽門開放，則發(fā)生十二指腸胃反流。有時十二指腸逆蠕動很強(qiáng)，若出現(xiàn)強(qiáng)有力的胃竇收縮。也可以阻止十二指腸胃反流的發(fā)生。任何導(dǎo)致胃腸動力紊亂和解剖異常的因素均可引起病理性十二指腸胃反流的發(fā)生。2 十二指腸胃反流的致病作用膽汁酸是十二指腸反流液造成黏膜損傷的主要成分，對黏膜屏障具有明顯的破壞作用。酸性環(huán)境下汁酸對胃黏膜的侵襲力增強(qiáng)，其與消化酶等成分的共同作用可導(dǎo)致黏膜細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的改變，同時削弱胃黏膜的多種保護(hù)機(jī)制，并促進(jìn)作用其他損傷因子如胃酸和幽門螺桿菌的作用。3 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染引起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與HP感染并存，HP感染和膽汁反流兩者均與黏膜損害有關(guān)，其可能通過增加胃泌素釋放，從而影響胃十二指腸動力，引起膽汁反流。4 其他原因：如原發(fā)性幽門括約肌功能障礙可使幽門開放時間延長、幽門松弛或挈持續(xù)開放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生；如胃腸神經(jīng)肽和激素水平異?？蓪?dǎo)致胃腸道運(yùn)動的紊亂進(jìn)而導(dǎo)致十二指腸胃反流的發(fā)生。病理生理膽汁反流性胃炎在肉眼下表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性紅斑、充血、水腫；可見膽汁斑附壁，糜爛及出血，病灶以胃竇近幽門處最明顯。組織學(xué)上，胃黏膜層可出現(xiàn)血管充血擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤，固有層可水腫；胃小凹上皮可出現(xiàn)增生和腸上皮化生，可伴腺體萎縮；黏膜毛細(xì)血管充血擴(kuò)張或出血。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，亦可表現(xiàn)為胸骨后痛，餐后可加重，服堿性藥物無緩解反而加重。可伴有腹脹、噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退以及消瘦等；嚴(yán)重的還可有胃出血，表現(xiàn)為嘔血或排黑便（柏油樣便）以及大便潛血試驗(yàn)呈陽性等。膽汁性嘔吐是其特征性表現(xiàn)。由于胃排空障礙，嘔吐一般發(fā)生在晚間或半夜，嘔吐物可伴有少量食物或血液。診斷鑒別膽汁反流性胃炎的診斷主要依靠胃鏡檢查和和胃吸出物測定，同位素測定可了解反流程度。1 胃鏡檢查：可在內(nèi)鏡下直接看到膽汁返流，胃黏膜表現(xiàn)為彌漫性充血并伴有不同程度的黏膜皺襞水腫或糜爛。胃腔里可見綠色潴留液，幽門口松弛或處于開放固定狀態(tài)，十二指腸蠕動時可見黃色泡沫反流入胃。內(nèi)鏡下膽汁反流可分為3度：I度為量黃色泡沫間斷從幽門口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色；Ⅱ度為黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色；Ⅲ度指黃色液體從幽門口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內(nèi)布滿黃綠色黏液。2 胃吸出物測定：通過從患者鼻腔插入胃管到達(dá)胃腔，繼而抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量<3.5mmol/h，膽酸超過30ug/ml， 則可確診膽汁返流性胃炎。3 同位素測定：通過靜脈注射丁亞胺雙醋酸，觀察肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。通過對胃內(nèi)同位素含量的檢測，可了解腸胃返流的程度。疾病治療藥物治療1 促胃動力藥物：通過促進(jìn)胃排空，減少膽汁在胃內(nèi)的停留時間，促進(jìn)反流物的排空。常用藥物包括甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎叮啉)、莫沙必利(新絡(luò)納)等。甲氧氯普胺主要作用于胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其可以通過阻滯多巴胺受體而作用于延髓催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)，具有中樞性鎮(zhèn)吐作用，增強(qiáng)胃的蠕動，促進(jìn)胃排空以及幽門和十二指腸的擴(kuò)張，加速食物通過；多潘立酮則是一種多巴胺受體拮抗劑，具有外周阻滯作用，促進(jìn)胃排空，改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性；莫沙必利是選擇性5-HT受體激動劑，通過激動腸肌層神經(jīng)叢的5-HT受體，使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放增加，從而促進(jìn)胃排空。2 結(jié)合膽鹽類藥物：如達(dá)喜(鋁碳酸鎂)，通過與膽酸和溶血磷脂酰膽堿結(jié)合，繼而減輕膽鹽對胃黏膜的損傷，對膽汁反流性胃炎效果明顯，為臨床上主要用藥；如陰離子交換樹脂(考來烯胺)，口服后釋放出氯離子，與膽酸結(jié)合，形成不可溶、不吸收的復(fù)合物，加速膽鹽及糞便排出，減少胃黏膜損害。3 抑制胃酸藥：胃酸和膽汁有疊加的作用，對胃黏膜的損傷作用強(qiáng)，抑酸藥對膽汁反流者同樣有效。常用的抑酸劑主要為H2受體阻斷劑（H2RA）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。前者能阻止組胺與其H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少，常用藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。缓笳邉t能阻止胞質(zhì)內(nèi)H- K 交換，減少H排出，其抑酸作用遠(yuǎn)優(yōu)于H2受體阻斷劑。常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，療程一般為2周。 4 胃粘膜保護(hù)劑：①硫糖鋁可與膽汁及溶血卵磷脂結(jié)合，并在酸性條件下變粘稠，附貼到損傷粘膜外露的蛋白上形成保護(hù)性屏障。②思密達(dá)(雙八面體蒙脫石)，可以加強(qiáng)消化道黏膜屏障作用，有利于胃黏膜的再生。思密達(dá)的片狀結(jié)構(gòu)可以大量吸附膽鹽，消除有毒的溶血性卵磷脂，所以對膽汁反流性胃炎有很好的作用。5 抗幽門螺桿菌治療：幽門螺桿菌感染引可以起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與幽門螺桿菌感染并存。因此，對膽汁反流性胃炎合并HP感染者的治療，在常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑和胃動力藥物的同時．還應(yīng)首先考慮根除幽門螺桿菌。這不但有利于疾病的愈合，更可減少誘發(fā)癌變的可能。 6 熊去氧膽酸(UDCA)： 熊去氧膽酸是一種可在肝臟合成的內(nèi)源性膽汁酸，在人體膽汁酸鹽中的含量很小(0．1％ ～5．O％)，應(yīng)用治療劑量的熊去氧膽酸可抑制膽酸的合成，服用熊去氧膽酸后，膽汁中有大量的熊去氧膽酸排出，使脫氧膽酸和石膽酸的濃度相對減少。熊去氧膽酸通過改變膽汁內(nèi)不同膽酸的比例，相對地減少親脂性、去污劑樣的毒性膽汁酸的生成，以減少對胃黏膜屏障的破壞。外科手術(shù)治療主要適用于癥狀嚴(yán)重內(nèi)科治療無效者, 常用術(shù)式有Roux-en-Y 手術(shù)或膽道分流術(shù)。中醫(yī)藥治療本病通過中醫(yī)的辨證治療，效果較好。疾病預(yù)后預(yù)后一般，長期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。飲食生活宜忌平時要注意飲食衛(wèi)生，忌烈酒、濃茶、濃咖啡，進(jìn)食物品冷熱適度，少食用粗糙辛辣均可損傷胃粘膜，避免暴飲暴食。不要在情緒激動或憂郁等不良心理狀態(tài)時進(jìn)食，以免情緒變化會影響消化液分泌，進(jìn)食應(yīng)注意少量多餐，低脂飲食，高脂可使小腸黏膜釋放膽囊收縮素，胃腸內(nèi)容物更易反流，進(jìn)而增加反流癥狀發(fā)生的頻率。超重者宜減肥，因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。此外，應(yīng)盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。并發(fā)癥本病可并發(fā)食管狹窄、出血、潰瘍等。因反流的胃液可侵蝕咽部、聲帶、氣管而至慢性咽炎，慢性聲帶炎和氣管炎，胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。飲食調(diào)攝長期而嚴(yán)重的膽汁反流性胃炎可以增加胃癌的發(fā)生，因此對于膽汁反流性胃炎患者應(yīng)引起足夠的重視。除積極配合藥物及手術(shù)治療外，患者更應(yīng)注意的是飲食及生活方式的調(diào)整。通過健康的飲食，良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，膽汁反流性胃炎的發(fā)作將可以得到最大程度上的預(yù)防與控制。

2013 年 6 月 22 日 星期 六 重慶晚報數(shù)字報夏季健脾養(yǎng)胃 中醫(yī)推薦兩粥一茶飲 昨日，進(jìn)入“陽極之至，陰氣始生”的夏至?xí)r節(jié)，高溫高濕氣候易引發(fā)許多脾胃疾病，如何在夏季通過調(diào)理健脾養(yǎng)胃，市中醫(yī)院脾胃科專家向市民推薦兩粥一茶飲。 市中醫(yī)院脾胃科副主任田鋒亮介紹，重慶夏季濕熱較重，脾胃不和百病生，從中醫(yī)上講，脾胃虛弱者表現(xiàn)為胃脹、食欲不振，可以通過藥食同用進(jìn)行食療，忌冷、辣、撐。 “進(jìn)補(bǔ)以秋冬季節(jié)為主，夏季適合調(diào)理?！碧镤h亮稱，不少市民存在一個誤區(qū)，認(rèn)為體虛就一年四季天天進(jìn)補(bǔ)，如多食骨頭湯，排骨湯，雞湯等，其實(shí)反而加重體內(nèi)濕濁的生成，特別是胃腸功能弱的，會加重胃腸負(fù)擔(dān)，如需進(jìn)補(bǔ)食物時，要注意先調(diào)理胃腸，清除濕熱，調(diào)和脾胃，才能使之吸收。 脾胃不和癥狀表現(xiàn) 氣短乏力，很容易疲倦想睡覺，流夢口水。 口淡無味，食欲不振，食后不久腹脹、大便稀。 口臭，嘔吐，胃脹痛，便秘。 兩粥一茶健脾養(yǎng)胃 扁豆山藥蓮子粥 適用脾虛人群。 山藥補(bǔ)肺脾腎，益氣生津，蓮子健脾補(bǔ)氣補(bǔ)心安神，兩者同用加強(qiáng)補(bǔ)脾胃，且對心腎有益。扁豆健脾化濕，防止滋補(bǔ)太過，滋生內(nèi)濕。 銀耳山楂百合粥 適用胃虛人群。 銀耳滋補(bǔ)生津，養(yǎng)胃潤肺，百合養(yǎng)肺胃陰，兩者同用滋補(bǔ)胃陰。配合山楂開胃消食、化滯消積，促進(jìn)吸收消化，避免滋補(bǔ)太過。 薄荷玫瑰茶 對眼睛干痛、喉嚨腫痛以及吃了性熱上火之食有很好改善作用。 干玫瑰花4朵，鮮薄荷葉3片（或干薄荷少許），蜂蜜適量。將玫瑰花、薄荷（干）放入茶杯中，用沸水沖泡；若是鮮薄荷則在開水沖泡玫瑰花后加入；待水溫后調(diào)入蜂蜜即可。 胃腸脹氣腹部按摩 對胃腸脹氣及大便不通者，腹部按摩一般分兩種方法：順時針按摩，從上往下按摩。 胃寒的可用熱鹽局部熱熨或中脘穴位艾灸。脾胃虛弱者可以按摩及艾灸足三里。 小提醒:胃痛及腹痛原因不明時不宜按壓推拿，更不要亂服用止痛藥，要到醫(yī)院就診，針對病因處理。 重慶晚報記者 劉露瑤

消化系統(tǒng)（digestive system）由消化管和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰，它們均借導(dǎo)管，將分泌物排入消化管內(nèi)。一 口腔口腔（oral cavity）是以骨性口腔為基礎(chǔ)形成，前方開口叫口裂，由上下唇圍成；后方以咽峽和咽交通；上壁(頂)是腭；下壁是口底；兩側(cè)壁叫頰。整個口腔被上、下牙弓(包括牙槽 突、牙齦和牙列)分隔為前、后兩部；前部叫口腔前庭，后部叫固有口腔?？谇粌?nèi)有牙齒和舌，并有三對唾液腺開口于口腔粘膜表面。二 咽咽（pharynx）是一個上寬下窄、前后略扁的漏斗形肌性管，上端附著于顱底，下端平環(huán)狀軟骨弓(第6頸錐下緣平面)續(xù)于食管，全長約12厘米。后壁平整，前壁不完整，與鼻腔、口腔和喉腔相通。分為鼻咽部、口咽部和喉咽部。咽腔是呼吸道和消化道的共同通道。在鼻咽部的側(cè)壁上有咽鼓管咽口，經(jīng)咽鼓管與中耳鼓室相通。三 食管食管（esophagus）是一個前后壓扁的肌性管，位于脊柱前方，上端在第6頸椎下緣平面(環(huán)狀軟骨)與咽相續(xù)，下端續(xù)于胃的賁門，全長約25厘米。依其行程可分為頸部、胸部和腹部三段。四 胃胃（stomach）是消化管的最膨大部分，由食管送來的食團(tuán)暫時貯存胃內(nèi)，進(jìn)行部分消化，到一定時間后再送入十二指腸，此外胃還有內(nèi)分泌的機(jī)能。大部分位于腹上部的左季肋區(qū)。上端與食管相續(xù)的入口叫賁門，下端連接十二指腸的出口叫幽門。上緣凹向右上方叫胃小彎，下緣凸向左下方叫胃大彎，賁門平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽門的部分叫幽門部；胃底和幽門部之間的部分叫體。五 小腸小腸（small intestine）是消化管中最長的一段，成人全長約5-7米。上端從幽門起始，下端在右髂窩與大腸相接，可分為十二指腸、空腸和回腸三部分。小腸是食物消化、吸收的主要部位。六 大腸 大腸（large intestine）是消化管最后的一段，長約1.5米，起自右髂窩，終于肛門，可分為盲腸、結(jié)腸和直腸三段。大腸的主要機(jī)能是吸收水分，將不消化的殘渣以糞便的形式排出體外。七 肝肝（liver）是人體中最大的腺，成人的肝約重1.5kg。位于右季肋部和腹上部。肝上面膨隆，對向膈，被鐮狀韌帶分為左、右兩葉，右葉大而厚，左葉小而薄。肝的下面朝向左下方，又叫臟面，臟面的中央有一橫裂叫肝門，為肝管、肝動脈、門靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入肝的門戶。肝外膽道包括肝左、右管、肝總管、膽囊管、膽囊和膽總管。肝具有分泌膽汁、貯存糖原，解毒和吞噬防御等功能，在胚胎時期還有造血功能。八 胰胰（pancreas）是人體的第二大腺，橫跨在第1、2腰椎的前面，可分為頭、體、尾三部。胰由外分泌部和內(nèi)分泌部兩部分組成，外分泌部的腺細(xì)胞分泌胰液，經(jīng)各級導(dǎo)管，流入胰腺管，胰腺管與膽總管共同開口于十二指腸。胰液中含有多種消化酶，對消化食物起重要作用。內(nèi)分泌部是指散在于外分泌部之間的細(xì)胞團(tuán)-胰島，它分泌的激素直接進(jìn)入血液和淋巴，主要參與糖代謝的調(diào)節(jié)。