贛州市人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識(shí) 查看全部

學(xué)術(shù)前沿（2025.4.28）：如何看待華西醫(yī)院全球首創(chuàng)的“肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”？昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)！給我的第一個(gè)感覺(jué)是：這真的是肺結(jié)節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說(shuō)起，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的楔形切除，有沒(méi)有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對(duì)于較深部位或某些較為特殊部位的小結(jié)節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會(huì)更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉(zhuǎn)彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過(guò)進(jìn)入胸腔后能轉(zhuǎn)彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個(gè)問(wèn)題。后來(lái)看了華西醫(yī)院發(fā)布的動(dòng)畫視頻，原來(lái)也不是我之前以為的這種模式，而是下面動(dòng)畫演示的這樣子：08可見(jiàn)其實(shí)它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下到達(dá)病灶附近，然后釋放切割器，看動(dòng)畫是圓形的結(jié)構(gòu)將要切除的肺組織包住并切除，再?gòu)奶坠軆?nèi)取出。再來(lái)看劉倫旭教授對(duì)這一技術(shù)的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)精準(zhǔn)穿刺和目標(biāo)定位。如果我們將該技術(shù)與消融來(lái)對(duì)比，會(huì)發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準(zhǔn)定位都是類似或可以相通的，但消融是通過(guò)熱或冷效應(yīng)讓病灶部位包括結(jié)節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒(méi)有復(fù)活無(wú)法評(píng)估”。但球形切除完美解決此問(wèn)題，因?yàn)椴≡钜呀?jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結(jié)的弊端。作為一個(gè)外科醫(yī)生，也作為一個(gè)沒(méi)有直接接觸或?qū)W習(xí)此技術(shù)的胸外科醫(yī)生，對(duì)于此球形切除技術(shù)的感受主要有以下三個(gè)方面：（一）技術(shù)優(yōu)勢(shì)1、該技術(shù)相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復(fù)更快、體表疤痕消失、可反復(fù)實(shí)施（這些其實(shí)也是消融的優(yōu)勢(shì)）；3、對(duì)于部分病例隨訪確實(shí)怕耽誤病情而胸腔鏡手術(shù)需切除較多肺組織的時(shí)候，該技術(shù)值得運(yùn)用，既是明確診斷解除風(fēng)險(xiǎn)，也是解除心理負(fù)擔(dān)。（二）困惑之處1、是否需要全麻進(jìn)行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術(shù)中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細(xì)支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會(huì)不會(huì)容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會(huì)不會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說(shuō)1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號(hào)的穿刺器，大一些的也能切，但勢(shì)必切除的范圍就會(huì)大一些，殘腔也會(huì)大一些，并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)如何；4、對(duì)肺結(jié)節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應(yīng)該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡(jiǎn)單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢(shì)，可胸腔鏡手術(shù)能采淋巴結(jié)，沒(méi)有肺內(nèi)殘腔，術(shù)中病理類型若不好，可轉(zhuǎn)更大范圍的根治術(shù)。（三）未來(lái)隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對(duì)消融的認(rèn)知與擔(dān)心，確實(shí)是好的技術(shù)，也是外科切除的有益補(bǔ)充，但適應(yīng)證的把握是關(guān)鍵。創(chuàng)傷越來(lái)越小的同時(shí)勢(shì)必患者的依從性與接受度會(huì)更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時(shí)4毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，到了2023年是進(jìn)5毫米，按目前的進(jìn)展定義，直徑增加要大于2毫米才算進(jìn)展，那顯然是沒(méi)有變化的。術(shù)后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說(shuō)回頭來(lái)看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結(jié)節(jié)沒(méi)有危險(xiǎn)，常規(guī)年度體檢就可以，真有進(jìn)展再簡(jiǎn)單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見(jiàn)不一致、業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)不一致、醫(yī)生的理論與臨床實(shí)踐把握不一致的關(guān)系。而這是既是消融要慎重，也是此項(xiàng)技術(shù)推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對(duì)此例手術(shù)情況的描述：2、適應(yīng)征的把握才是最關(guān)鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來(lái)越小，予以干預(yù)處理的機(jī)體創(chuàng)傷小從而接受度高，結(jié)果許多是過(guò)度治療的話，治療的必要性存疑時(shí)，我們?cè)跒榧夹g(shù)進(jìn)步感到欣慰的同時(shí)也要對(duì)技術(shù)應(yīng)用的過(guò)度反思并制定相應(yīng)的措施來(lái)規(guī)范。現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多了，如果只要結(jié)節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應(yīng)該是嚴(yán)格把握的，我看文中說(shuō)從2023年10月到現(xiàn)在才實(shí)施了8例，而且劉教授總結(jié)的適應(yīng)證大概如下：該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達(dá)到治療的目的，同時(shí)最大限度減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來(lái)規(guī)范全國(guó)各級(jí)醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因?yàn)檫@技術(shù)的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內(nèi)科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生都能經(jīng)過(guò)培訓(xùn)較快掌握，由此帶來(lái)的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)如何規(guī)避？3、該項(xiàng)技術(shù)的費(fèi)用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機(jī)體創(chuàng)傷，也要考慮費(fèi)用效比，就如我一直反對(duì)優(yōu)勢(shì)肺段切除或普通肺葉切除過(guò)于推廣使用機(jī)器人輔助，因?yàn)樾Ч喈?dāng)而費(fèi)用增加4-5萬(wàn)，這對(duì)患者或?qū)︶t(yī)療資源其實(shí)也是一種浪費(fèi)。球形切除技術(shù)的費(fèi)用怎么樣，新聞中沒(méi)有說(shuō)，反復(fù)使用時(shí)會(huì)如何？對(duì)良性結(jié)節(jié)，或過(guò)小的磨玻璃結(jié)節(jié)是否有必要？花費(fèi)的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結(jié)節(jié)太多太常見(jiàn)，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術(shù)、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)的影像診斷，那是大勢(shì)所趨，也是造福百姓的事。但任何技術(shù)的創(chuàng)新推廣必也會(huì)帶來(lái)一段時(shí)間的混亂、過(guò)度、并發(fā)癥以及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，然后不斷糾正完善才會(huì)越來(lái)越成熟。在肺結(jié)節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結(jié)節(jié)患者的治療開(kāi)辟了胸腔鏡手術(shù)與消融之外的又一種可行性很強(qiáng)的治療方法。但關(guān)鍵仍是適應(yīng)證的把握與規(guī)范。不管外科手術(shù)還是消融，抑或球形切除都會(huì)有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問(wèn)題，綜合運(yùn)用不同的治療方法來(lái)處理肺結(jié)節(jié)患者必是以后的方向。而在針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預(yù)”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺(tái)有別于傳統(tǒng)的專門針對(duì)磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結(jié)節(jié)混亂醫(yī)療行為的當(dāng)務(wù)之急與根本出路。
劉懿博士說(shuō)肺癌（九三五九）肺結(jié)節(jié)要想看得準(zhǔn)，重要前提是看得清每周的門診可真忙，我要接待了幾十位患者，其中肺結(jié)節(jié)患者占了大多數(shù)。有些患者的情況需要住院手術(shù)，我跟他們保證會(huì)安排妥當(dāng)，后續(xù)留言通知，讓他們直接來(lái)住院就行。有好幾位患者拿著片子，說(shuō)專門慕名來(lái)找我看肺結(jié)節(jié)，這真讓我慚愧不已，我不過(guò)是個(gè)一心鉆研肺結(jié)節(jié)治療的普通醫(yī)生，在眾多專家面前，就是個(gè)小學(xué)生，還得多學(xué)習(xí)。只不過(guò)在肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療上，因?yàn)槠綍r(shí)接觸的病例多，積累了些經(jīng)驗(yàn)而已。提到看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，我有自己的心得。要想診斷精準(zhǔn)，看清結(jié)節(jié)是關(guān)鍵。有些患者拿著在其他醫(yī)院拍的胸部CT膠片來(lái)找我，上面的小結(jié)節(jié)根本看不清，又沒(méi)有電子版圖像，這就讓診斷陷入僵局，因?yàn)榭床磺褰Y(jié)節(jié)細(xì)節(jié)，很難給出準(zhǔn)確判斷。所以想提醒有肺結(jié)節(jié)的朋友，找醫(yī)生看片子，最好在該醫(yī)生所在醫(yī)院復(fù)查，方便醫(yī)生從電腦獲取高清電子圖像，從而給出更精準(zhǔn)的診療方案。