泌尿外科

據(jù)最新人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國50歲以上老年男性高達1.2億以上。而近年來隨著我國對腫瘤早診早治推進，越來越多的老年男性可能在體檢過程檢測出PSA（前列腺特異性抗原）升高。那么PSA升高該怎么辦呢？首先建議所有檢測發(fā)現(xiàn)PSA升高的患者前往正規(guī)醫(yī)院泌尿外科就診，尋求進一步診療建議。PSA全稱，前列腺特異性抗原，正常值不超過4ng/ml，如果出現(xiàn)PSA偏高，通常提示前列腺增生，前列腺炎，或前列腺癌的可能性。影響PSA的因素比較多，包括年齡，經(jīng)直腸指檢，前列腺按摩和穿刺，經(jīng)直腸超聲，前列腺電切等，這些因素均會造成血清PSA不同程度的升高。因此PSA升高不等同于前列腺癌，要進一步完善直腸指檢，泌尿系超聲，前列腺核磁等檢查進一步確診排外前列腺癌。而當PSA增高，超過10ng/ml，又或者PSA在4-10ng/ml之間，但游離PSA與總PSA的比值小于0.16時，或者任何影像/直腸指診發(fā)現(xiàn)異常結節(jié)時就需要進行前列腺穿刺活檢術來進一步明確有無前列腺癌。如何提高穿刺準確率及陽性率，是發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌并治愈前列腺癌的關鍵。2023年3月17日，江西省腫瘤醫(yī)院涂新華團隊賀秋明醫(yī)生率先在省內(nèi)成功開展磁共振影像融合超聲經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術。該技術開展可明顯提高前列腺癌患者穿刺準確率及陽性率，有助于前列腺癌患者早篩查，早診治，標志我科在前列腺癌精準診療方面實現(xiàn)新突破。??目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準。我院運用磁共振-超聲影像融合技術，通過雙平面超聲探頭徒手3D建模，術前勾畫靶區(qū)，快速完成高精度配準，通過電磁導航，可視化穿刺路徑引導，針尖動態(tài)識別，對穿刺病灶高精度實時引導，提高了靶向穿刺的精準度。此外經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，可明顯降低穿刺感染風險，減少直腸與前列腺粘連風險，降低后期即時行前列腺癌根治術直腸損傷風險及切緣陽性率，減少過度治療及不必要的穿刺，為患者帶來更加安全可靠的診療方式。?磁共振融合超聲影像經(jīng)會陰前列腺靶向精準穿刺術的成功開展意味著我院在前列腺癌規(guī)范化診療上取得了新的進步，將推動我省前列腺癌早診早治，提高前列腺癌治療率。此外我科著眼前列腺癌早篩早診，將定期前往我省各地市實施前列腺癌義診及PSA篩查活動，旨在為全省人民提供更高水平，更系統(tǒng)，更安全的診療。

以往的腫瘤治療方案大多是接診專家一個人拍板，具有一定的局限性。多個專業(yè)領域相互協(xié)作，包括影像、外科、內(nèi)科、放療、麻醉、病理等專家定期討論，可幫助患者制定個體化的診療方案，實現(xiàn)患者的獲益最大化。江西省腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學科團隊診治了一罕見且危險的晚期腎癌病例，患者病情完全緩解，其經(jīng)過優(yōu)化的治療方案為全球首例報道。結果發(fā)表在國際公開期刊FrontiersinOncology上，獲得審稿專家的高度評價。該病例發(fā)表在國際公開期刊FrontiersinOncology65歲的患者老江是個退休教師，自從兩年多前確診晚期腎集合管癌后，他對自己的遭遇感到驚恐卻又幸運。這種罕見且及其危險的腫瘤很難治療，但是老江目前處于完全緩解期。2019年10月，老江因為腰痛在江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科就診，影像學檢查發(fā)現(xiàn)左腎惡性腫瘤，進一步檢查顯示腰椎、肺部多發(fā)轉移。老江對自己的病情感到非常納悶，平時自己很少生病，也因此疏于體檢。CT提示左腎不典型的惡性腫瘤，且有肺部和胸椎轉移患者的腫瘤診斷已為晚期，既往醫(yī)學的觀點都不會主張手術。然而，腎臟腫瘤卻是個例外。現(xiàn)代泌尿外科認為，如果患者一般狀況良好，原發(fā)腫瘤負荷重、癥狀明顯者，切除腎臟手術可帶來獲益，在國內(nèi)外指南均有推薦。該病例經(jīng)過江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外腫瘤多學科討論后，建議行左腎全切術。老江的手術通過微創(chuàng)手術方式——腹腔鏡很順利地完成，術后康復也很快，腰痛好轉，這給老江的治療帶來了很大的信心。晚期腫瘤是否手術頗有爭議——腹腔鏡左腎切除術一周之后，病理病理結果顯示：左腎集合管癌。在百度查詢了該疾病后老江灰心喪氣——這幾乎是個絕癥。腎集合管癌，罕見卻具有獨特病理類型，大部分患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是晚期，患者中位生存期少于1年。國內(nèi)指南對于該病的治療無推薦方案，國外權威指南NCCN的治療建議也是“含糊其辭”，僅僅在腳注中標出“鉑類為主的化療可能帶來一定的獲益”。經(jīng)查詢，NCCN指南的推薦源于2007年的一個23例小樣本、單臂的研究的結果。該研究中，雖然化療有一定療效，但不良反應也不可忽視，觀察到的中位生存時間僅為10.5個月。老江幾乎無法接受這樣的結果。經(jīng)過幾天的調整時間后，老江的思維依然清晰：是否只有化療可以選擇？最新的研究報道情況如何？是否有更好的治療方案？經(jīng)過充分文獻檢索，泌尿腫瘤多學科團隊多次討論，提出：1.化療有效率有限，近15年來無進一步報道；2.抗血管生成靶向藥物治療對于腎集合管癌有一定的療效，但是總體有效率明顯低于常見的腎癌類型——腎透明細胞癌；3.最近幾年免疫治療在腎集合管的治療有少量報道，顯示出一定的優(yōu)勢，但是免疫單藥療效仍然有限；4.雙免疫聯(lián)合療法的報道令人鼓舞，國內(nèi)無可及的藥物。綜合分析：推薦抗血管生成靶向藥物聯(lián)合免疫藥物。老江經(jīng)過慎重考慮，要求采取該種治療方案。用藥一個療程，老江的肺轉移病灶幾乎消失，病情得到了控制。然而，嚴重的不良反應同時出現(xiàn)：高熱、惡心、嘔吐，肝功能異常。經(jīng)過對癥治療后老江的不良反應恢復。這種方法雖然有效，但似乎是“以毒攻毒”，不良反應過于嚴重。后續(xù)免疫治療被迫中斷，僅使用了靶向藥物。聯(lián)合治療之后首次復查，肺轉移病灶幾乎消失，但是不良反應嚴重三個月后患者病情急轉直下，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、腰椎疼痛癥狀。肺部CT顯示右側胸腔明顯積液，穿刺細胞學證實為癌性胸腔積液。老江再一次走到了人生的十字路口。改用單藥治療之后3個月，病情急轉直下泌尿腫瘤多學科團隊再次進行討論，認為：1.靶向聯(lián)合免疫初治時療效顯著，證實了該方案的有效性，但是不良反應不可忽視，注意控制藥物劑量可能降低反應性；2.推薦更換藥物，重啟靶向聯(lián)合免疫方案，但須有一定的冒險性；3.化療或者保守治療亦可供患者選擇。根據(jù)討論結果老江決定放手一搏，再次采用靶向聯(lián)合免疫方案。一個療程后，患者呼吸困難明顯好轉，3個療程后患者臨床癥狀全部消失。復查影像學，患者肺部病灶完全緩解，骨轉移病灶未見活性。致發(fā)稿時，患者仍然健康存活，正如老江所說“目前我的狀態(tài)，跟沒有生病時完全一樣”。再次啟動聯(lián)合藥物治療10個月后復查，腫瘤完全消失對于復雜的泌尿系腫瘤的治療，多學科診療模式（MDT）是經(jīng)過實踐證明的最佳解決方案。泌尿腫瘤多學科團隊首席專家涂新華指出，面對復雜的腫瘤患者，單一專家的視角有限，多個學科專家共同商討出來的治療方案更具有科學性。該例患者歷經(jīng)多次MDT討論，在慎重考慮和反復推敲之后創(chuàng)新性地給予聯(lián)合治療（靶向治療+免疫治療），且團隊在病情演變、不良反應管理過程中MDT團隊持續(xù)跟蹤，最終使患者獲得了“奇跡”。患者2021年8月當面感謝并拍照留念本病例已經(jīng)發(fā)表在國際期刊FrontiersinOncology上，所有讀者可免費下載，為后續(xù)腎集合管癌的治療提供了重要參考。截止到發(fā)稿日止（2022年5月17日），患者的仍然是無病生存。

膀胱癌的治療決策一、早期——膀胱腫瘤電切。膀胱尿路上皮癌分為非肌層浸潤性尿路上皮癌和肌層浸潤性尿路上皮癌。非肌層浸潤性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，微創(chuàng)手術，恢復快。早期膀胱癌治療效果佳，大部分患者可以長期存活。術后用膀胱灌注治療預防復發(fā)，并且需要定期復查。早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，也可采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術達到根除的目的。二、中期——全膀胱切除+尿流改道術。肌層浸潤性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術治療。肌層浸潤性尿路上皮癌患者也可先進行新輔助化療+手術治療的方法。在尿流改道的手術選擇上，應根據(jù)患者的身體狀況、經(jīng)濟條件、腫瘤情況、醫(yī)生的經(jīng)驗和技術水平等多種因素，綜合考慮，仔細權衡，慎重選擇。手術方式主要有兩種，各有優(yōu)缺點。其一、尿路造口（輸尿管皮膚造口、Bricker造口）手術簡單，手術并發(fā)癥少，但術后生活質量可能受較大影響；其二、原位回腸新膀胱術手術難度大，并發(fā)癥相對較多，但是患者保留排尿功能，術后生活質量、自尊心明顯提升?，F(xiàn)因手術技術提高，原位新膀胱手術后病人的控尿和排尿功能明顯改善，逐漸受到了泌尿外科醫(yī)生的重視和病人的歡迎。三、晚期——姑息性治療。轉移性膀胱癌以化療為主，輔以放療改善血尿、疼痛癥狀。部分患者化療后腫瘤控制滿意，可以長時間存活。周偉敏江西省腫瘤醫(yī)院