泌尿外科

以往的腫瘤治療方案大多是接診專家一個(gè)人拍板，具有一定的局限性。多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域相互協(xié)作，包括影像、外科、內(nèi)科、放療、麻醉、病理等專家定期討論，可幫助患者制定個(gè)體化的診療方案，實(shí)現(xiàn)患者的獲益最大化。江西省腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治了一罕見且危險(xiǎn)的晚期腎癌病例，患者病情完全緩解，其經(jīng)過優(yōu)化的治療方案為全球首例報(bào)道。結(jié)果發(fā)表在國際公開期刊FrontiersinOncology上，獲得審稿專家的高度評(píng)價(jià)。該病例發(fā)表在國際公開期刊FrontiersinOncology65歲的患者老江是個(gè)退休教師，自從兩年多前確診晚期腎集合管癌后，他對(duì)自己的遭遇感到驚恐卻又幸運(yùn)。這種罕見且及其危險(xiǎn)的腫瘤很難治療，但是老江目前處于完全緩解期。2019年10月，老江因?yàn)檠丛诮魇∧[瘤醫(yī)院泌尿外科就診，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左腎惡性腫瘤，進(jìn)一步檢查顯示腰椎、肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移。老江對(duì)自己的病情感到非常納悶，平時(shí)自己很少生病，也因此疏于體檢。CT提示左腎不典型的惡性腫瘤，且有肺部和胸椎轉(zhuǎn)移患者的腫瘤診斷已為晚期，既往醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)都不會(huì)主張手術(shù)。然而，腎臟腫瘤卻是個(gè)例外?，F(xiàn)代泌尿外科認(rèn)為，如果患者一般狀況良好，原發(fā)腫瘤負(fù)荷重、癥狀明顯者，切除腎臟手術(shù)可帶來獲益，在國內(nèi)外指南均有推薦。該病例經(jīng)過江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外腫瘤多學(xué)科討論后，建議行左腎全切術(shù)。老江的手術(shù)通過微創(chuàng)手術(shù)方式——腹腔鏡很順利地完成，術(shù)后康復(fù)也很快，腰痛好轉(zhuǎn)，這給老江的治療帶來了很大的信心。晚期腫瘤是否手術(shù)頗有爭議——腹腔鏡左腎切除術(shù)一周之后，病理病理結(jié)果顯示：左腎集合管癌。在百度查詢了該疾病后老江灰心喪氣——這幾乎是個(gè)絕癥。腎集合管癌，罕見卻具有獨(dú)特病理類型，大部分患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是晚期，患者中位生存期少于1年。國內(nèi)指南對(duì)于該病的治療無推薦方案，國外權(quán)威指南NCCN的治療建議也是“含糊其辭”，僅僅在腳注中標(biāo)出“鉑類為主的化療可能帶來一定的獲益”。經(jīng)查詢，NCCN指南的推薦源于2007年的一個(gè)23例小樣本、單臂的研究的結(jié)果。該研究中，雖然化療有一定療效，但不良反應(yīng)也不可忽視，觀察到的中位生存時(shí)間僅為10.5個(gè)月。老江幾乎無法接受這樣的結(jié)果。經(jīng)過幾天的調(diào)整時(shí)間后，老江的思維依然清晰：是否只有化療可以選擇？最新的研究報(bào)道情況如何？是否有更好的治療方案？經(jīng)過充分文獻(xiàn)檢索，泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多次討論，提出：1.化療有效率有限，近15年來無進(jìn)一步報(bào)道；2.抗血管生成靶向藥物治療對(duì)于腎集合管癌有一定的療效，但是總體有效率明顯低于常見的腎癌類型——腎透明細(xì)胞癌；3.最近幾年免疫治療在腎集合管的治療有少量報(bào)道，顯示出一定的優(yōu)勢，但是免疫單藥療效仍然有限；4.雙免疫聯(lián)合療法的報(bào)道令人鼓舞，國內(nèi)無可及的藥物。綜合分析：推薦抗血管生成靶向藥物聯(lián)合免疫藥物。老江經(jīng)過慎重考慮，要求采取該種治療方案。用藥一個(gè)療程，老江的肺轉(zhuǎn)移病灶幾乎消失，病情得到了控制。然而，嚴(yán)重的不良反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)：高熱、惡心、嘔吐，肝功能異常。經(jīng)過對(duì)癥治療后老江的不良反應(yīng)恢復(fù)。這種方法雖然有效，但似乎是“以毒攻毒”，不良反應(yīng)過于嚴(yán)重。后續(xù)免疫治療被迫中斷，僅使用了靶向藥物。聯(lián)合治療之后首次復(fù)查，肺轉(zhuǎn)移病灶幾乎消失，但是不良反應(yīng)嚴(yán)重三個(gè)月后患者病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、腰椎疼痛癥狀。肺部CT顯示右側(cè)胸腔明顯積液，穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)為癌性胸腔積液。老江再一次走到了人生的十字路口。改用單藥治療之后3個(gè)月，病情急轉(zhuǎn)直下泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次進(jìn)行討論，認(rèn)為：1.靶向聯(lián)合免疫初治時(shí)療效顯著，證實(shí)了該方案的有效性，但是不良反應(yīng)不可忽視，注意控制藥物劑量可能降低反應(yīng)性；2.推薦更換藥物，重啟靶向聯(lián)合免疫方案，但須有一定的冒險(xiǎn)性；3.化療或者保守治療亦可供患者選擇。根據(jù)討論結(jié)果老江決定放手一搏，再次采用靶向聯(lián)合免疫方案。一個(gè)療程后，患者呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)療程后患者臨床癥狀全部消失。復(fù)查影像學(xué)，患者肺部病灶完全緩解，骨轉(zhuǎn)移病灶未見活性。致發(fā)稿時(shí)，患者仍然健康存活，正如老江所說“目前我的狀態(tài)，跟沒有生病時(shí)完全一樣”。再次啟動(dòng)聯(lián)合藥物治療10個(gè)月后復(fù)查，腫瘤完全消失對(duì)于復(fù)雜的泌尿系腫瘤的治療，多學(xué)科診療模式（MDT）是經(jīng)過實(shí)踐證明的最佳解決方案。泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)首席專家涂新華指出，面對(duì)復(fù)雜的腫瘤患者，單一專家的視角有限，多個(gè)學(xué)科專家共同商討出來的治療方案更具有科學(xué)性。該例患者歷經(jīng)多次MDT討論，在慎重考慮和反復(fù)推敲之后創(chuàng)新性地給予聯(lián)合治療（靶向治療+免疫治療），且團(tuán)隊(duì)在病情演變、不良反應(yīng)管理過程中MDT團(tuán)隊(duì)持續(xù)跟蹤，最終使患者獲得了“奇跡”?；颊?021年8月當(dāng)面感謝并拍照留念本病例已經(jīng)發(fā)表在國際期刊FrontiersinOncology上，所有讀者可免費(fèi)下載，為后續(xù)腎集合管癌的治療提供了重要參考。截止到發(fā)稿日止（2022年5月17日），患者的仍然是無病生存。

表淺性膀胱癌經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熀投ㄆ陔S訪后，預(yù)后一般都很好，盡管半數(shù)病人可能會(huì)復(fù)發(fā)，但仍然可以再次治療，絕大部分表淺性膀胱癌病人可以長期生存，5年生存率為91.9%。但一旦出現(xiàn)病情進(jìn)展，需要做全膀胱切除和尿流改道才能控制病情。肌層浸潤性膀胱癌預(yù)后與腫瘤的浸潤深度和治療方法有關(guān)，一般經(jīng)過積極的治療后，半數(shù)以上的病人的病情能夠得到控制，病人能夠長期生存。5年生存率：T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。但一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，效果就很差，因此早期正確治療非常關(guān)鍵。

陰莖癌的預(yù)防1.包莖或包皮過長者，應(yīng)及早行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)后切除包皮送病理檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)癌變。2.平時(shí)注意陰莖局部衛(wèi)生，經(jīng)常清洗包皮，保持清潔。3.不抽煙，潔身自好。4.發(fā)現(xiàn)陰莖結(jié)節(jié)要盡早到正規(guī)醫(yī)院確診，及時(shí)治療。5.陰莖癌前病變?nèi)珀幥o白斑、增殖性紅斑、乳頭狀瘤、Bowen病等，要積極治療并進(jìn)行長期觀察。