普外科

除了同卵雙胞胎之間的移植，腎移植術(shù)后目前都需要終生服用免疫抑制劑。目前主流的維持免疫抑制方案是CNI+代謝抑制劑+激素的三聯(lián)方案。CNI包括環(huán)孢素和他克莫司，由于更強(qiáng)的免疫抑制效果，較低的肝腎毒性，目前90%以上腎移植患者使用他克莫司。代謝抑制劑包括嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉腸溶片、咪唑立賓、硫唑嘌呤、西羅莫司等，以嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉腸溶片最常用。激素包括強(qiáng)的松和美卓樂。 他克莫司的治療窗較窄，濃度過低容易出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，過高則肝腎毒性明顯。每個(gè)人使用的合適劑量高度個(gè)體化，國內(nèi)各個(gè)中心之間掌握的調(diào)藥標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，國內(nèi)外差別也很明顯，早期按國外推薦他克莫司濃度窗10-15ng/mL，但這個(gè)濃度對(duì)于中國人感染的機(jī)率很高，且毒副作用明顯。目前國內(nèi)多數(shù)推薦的治療窗是5-10ng/mL。曾有文獻(xiàn)認(rèn)為，長期穩(wěn)定的腎移植患者3-7ng/mL的濃度就足夠了，但我們認(rèn)為5ng/mL以下的濃度不是安全的濃度。雖然低濃度感染機(jī)會(huì)更小，但人的身體狀態(tài)、腸道吸收功能、飲食會(huì)有變化，這些可能影響藥物的吸收，導(dǎo)致濃度在隨訪間隔期更低，增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率。本中心對(duì)于移植半年以后的患者建議的最佳濃度是5-8ng/mL,超過9ng/mL就考慮酌情減藥。有些中心用更多的代謝抑制劑聯(lián)合更低濃度的他克莫司，習(xí)慣不同，因此強(qiáng)烈的建議患者不要自行調(diào)藥，醫(yī)生調(diào)藥還要結(jié)合很多其他免疫指標(biāo)和毒副作用情況。他克莫司最為獨(dú)特的副作用是糖尿病，對(duì)于血糖很難控制的患者建議切換為環(huán)孢素，對(duì)于血糖略高的患者，不建議切換，隨著時(shí)間的延長用藥趨于穩(wěn)定，結(jié)合飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)鍛煉等多可以把血糖控制在安全區(qū)間。有些患者由于基因型的問題需要用很大的量才能達(dá)到治療窗，可以考慮使用一些提升濃度的藥物輔助（五脂膠囊、恬爾辛等），也可以改為緩釋劑型，或切換為環(huán)孢素?；颊咭貏e注意的是，檢查血藥濃度一定要準(zhǔn)時(shí)，要在服用他克莫司前半小時(shí)內(nèi)抽血，否則按錯(cuò)誤的濃度調(diào)藥非常危險(xiǎn)。萬一已經(jīng)服藥了，就不要再抽血查他克莫司血藥濃度了。 嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉腸溶片是目前最主流的代謝抑制劑，沒有肝毒性和腎毒性，免疫抑制效果強(qiáng)，最主要的副作用是骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)。最常見的胃腸道反應(yīng)包括腹脹、腹痛、腹瀉，程度有所不同，如果排外了急性胃腸炎、腫瘤和膽囊結(jié)石等原因，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)首先考慮餐后服藥并且將他克莫司和嗎替麥考酚酯分開服用，并口服胃腸粘膜保護(hù)劑（蒙脫石散、磷酸鋁凝膠等）和腸道菌群制劑（美常安、培菲康等），如服藥后癥狀仍嚴(yán)重則要考慮換藥，切換為咪唑立賓或西羅莫司等藥，如癥狀輕微可以耐受不建議切換。咪唑立賓免疫抑制效果稍弱，口服后許多患者尿酸明顯升高，而西羅莫司主要的副作用是高脂血癥，兩者一般均不作為一線用藥選擇。 激素（強(qiáng)的松和甲強(qiáng)龍）的使用現(xiàn)在爭議頗大。由于現(xiàn)在他克莫司和嗎替麥考酚酯的免疫抑制效果強(qiáng)大，有學(xué)者認(rèn)為激素的作用可以忽略，并且長期使用激素可以導(dǎo)致眾多的副作用，如高血壓、高脂血癥、糖耐量異常、骨病、發(fā)育異常等，主張?jiān)缙诔吠思に亍獾脑囼?yàn)中，早期撤退激素排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)略高，但均可逆轉(zhuǎn)，5年內(nèi)并不增加移植腎丟失的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)也有一些中心在從事同類研究。綜合來看，對(duì)于免疫風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，停用激素的風(fēng)險(xiǎn)較小，此類患者包括因高血壓腎損害、泌尿系結(jié)石、多囊腎、糖尿病腎病行腎移植的患者及接受低齡兒童供腎的患者。其他患者及二次、三次移植的患者停用激素宜更加慎重。

直腸癌最初的癥狀是便血。而便血，是臨床一個(gè)復(fù)雜的疾病癥狀，它源于多種疾病。如果發(fā)現(xiàn)便血，應(yīng)有以下常識(shí)： 痔瘡的血一般鮮紅，直腸癌的血一般比痔瘡的血偏暗； 痔瘡的血往往一滴一滴，直腸癌的血量有時(shí)偏多； 痔瘡與直腸癌的血都是先血后便（而胃出血大都先便后血），但直腸癌有時(shí)經(jīng)常血、便交溶…… 以上只是一般情況，特殊情況往往較為復(fù)雜?？傊?，發(fā)現(xiàn)血便癥狀，易及時(shí)就醫(yī)。最好能做一下直腸指檢、腸鏡和鋇灌腸造影，以利進(jìn)一步確診。 及早確診，意義重大。人們不要談直腸癌色變。只要早期發(fā)現(xiàn)，直腸癌的治愈率相當(dāng)高。因?yàn)橹蹦c癌屬于腺體瘤，手術(shù)早期切除，一般都無大礙！

結(jié)腸黑變病(melanosis coli，MC)是腸鏡下可見結(jié)腸黏膜呈棕黑色表現(xiàn)為特征的非炎癥性腸病。其本質(zhì)是結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞含有大量糞色素而致。以往國外報(bào)道較多，國內(nèi)報(bào)道較少，近年結(jié)腸黑變病在我國呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，主要是由于便秘及使用治療便秘的藥物引起。 光鏡下結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞大致正常，黏膜固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的巨噬細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)充滿棕黃色的糞色素顆粒，細(xì)胞核有時(shí)可被遮蓋，有時(shí)巨噬細(xì)胞外也可見到色素顆粒。嚴(yán)重的結(jié)腸黑變病的患者，在黏膜下或腸系膜淋巴結(jié)中也可看到含色素顆粒的巨噬細(xì)胞及色素顆粒，這時(shí)黑色素染色(Fontana銀染色)陽性，鐵染色陰性。不同于黑色素和含鐵血黃素，可通過上述特殊染色進(jìn)行鑒別。 該病是非腫瘤性疾病，因此不會(huì)引起惡性腫瘤，除了與便秘有關(guān)外，對(duì)身體不造成影響。