普外科

近期為一名膽源性胰腺炎患者行ERCP治療，在術(shù)中取出15枚膽總管結(jié)石?；颊吣懣偣軆?nèi)結(jié)石數(shù)量之多讓人稱奇?；颊邽榕?，47歲，既往有膽囊結(jié)石病史多年，反復(fù)腹痛發(fā)作，因懼怕切除膽囊，故一直未做手術(shù)治療。此次因突發(fā)腹痛不緩解于外院行CT及MRCP檢查后診斷急性胰腺炎，為進(jìn)一步治療入住我科。因患者發(fā)病時間已經(jīng)超過72小時，且無膽管炎表現(xiàn)，故不宜早期做ERCP治療，建議暫按胰腺炎方案治療，待胰腺炎病情穩(wěn)定后行ERCP取石治療。1周后患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)食，決定給患者實(shí)施ERCP取石治療。ERCP術(shù)中造影見膽管內(nèi)充滿小結(jié)石，取出膽總管內(nèi)結(jié)石共15枚。術(shù)后患者完全恢復(fù)正常飲食，患者對治療效果非常滿意?？偨Y(jié)：膽囊結(jié)石患者如果有“胃痛”等癥狀，大多數(shù)為膽囊結(jié)石所致，有癥狀的膽囊結(jié)石因其可以引起急性膽囊炎等并發(fā)癥需要手術(shù)切除，而無癥狀的膽囊結(jié)石雖然可以觀察，但需要注意膽囊結(jié)石直徑。如果膽囊結(jié)石直徑＞3cm，病程達(dá)10-15年的膽囊結(jié)石是發(fā)生癌變的高危因素，所以仍需要切除膽囊。而似米粒大小的小結(jié)石又容易掉入膽管，引發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等，需要我們提高警惕。該病例即為膽囊內(nèi)小結(jié)石直徑3-5mm不等，反復(fù)掉入膽管，最終因小結(jié)石堵塞膽總管和胰管的共同通路而引發(fā)膽源性胰腺炎。所幸，病情發(fā)展緩慢，引發(fā)的胰腺炎為輕型，若引發(fā)重癥急性胰腺炎，病情可能會非常危重。對于膽囊結(jié)石掉入膽管引發(fā)膽源性胰腺炎，并且合并膽管炎的急性胰腺炎目前指南建議48小時內(nèi)取出結(jié)石。因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)目前國內(nèi)外普遍選用ERCP治療方式取出膽管結(jié)石，膽囊建議在住院期間手術(shù)切除，避免以后膽囊內(nèi)結(jié)石再次脫落至膽管。

最近做了ERCP下膽道支架置入術(shù)。該病例為胰頭癌晚期，周身多發(fā)轉(zhuǎn)移，且膽道下段梗阻引起黃疸。直接膽紅素＞200，患者食欲差，皮膚瘙癢，乏力。若做PTCD外引流，雖然簡單，但丟失膽汁，患者很快因離子和營養(yǎng)的丟失而變得衰弱。若行開腹膽腸吻合內(nèi)引流，則創(chuàng)傷太大，手術(shù)風(fēng)險高。最終決定行ERCP下的膽道內(nèi)支架置入術(shù)。支架植入后膽汁引流通暢，術(shù)后患者黃疸指數(shù)迅速下降。金屬支架通暢期較長，約6個月以上；塑料支架一般為3個月以上。無法手術(shù)根治的惡性梗阻多選擇金屬支架。

近期完成多例高齡患者膽結(jié)石ERCP治療，正好為了參加手術(shù)視頻比賽留了一部分資料，在此分享一例ERCP手術(shù)。86歲老年男性，因“腹痛、腹脹，皮膚黃染3天”入院。既往有腦血栓、高血壓、冠心病病史。入院查體：鞏膜黃染，皮膚略黃染。MRCP見膽總管內(nèi)多枚結(jié)石?；颊吒啐g，合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險高，最終決定行ERCP術(shù)治療。切開刀插入十二指腸乳頭EST切開乳頭球囊擴(kuò)張乳頭網(wǎng)籃捕捉取石取石后放鼻膽管?；颊咝g(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后3天拔管、出院。ERCP技術(shù)發(fā)展了50年，目前技術(shù)成熟，但知道這種技術(shù)的患者不多。ERCP在膽總管結(jié)石和膽總管惡性腫瘤的姑息治療中優(yōu)點(diǎn)突出。如果膽囊已切除，而膽總管內(nèi)有結(jié)石，或者膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)都非常適合做ERCP治療，一般術(shù)后3天即可出院。