婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜增生是指內(nèi)膜腺體的不規(guī)則增殖，同時伴有腺體/間質(zhì)比例的增加。在西方國家，子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤;數(shù)據(jù)顯示，僅在2012年，英國就有8617例子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例。子宮內(nèi)膜增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，其發(fā)病率至少比子宮內(nèi)膜癌高出3倍，若不加以干預(yù)，有可能進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜增生最常見的首發(fā)癥狀是異常子宮出血，包括月經(jīng)血量增多、月經(jīng)間期出血、不規(guī)則出血、雌激素補(bǔ)充治療中無規(guī)律的出血以及絕經(jīng)后子宮出血。 2016年2月，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)和英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(BSGE)聯(lián)合發(fā)布了《子宮內(nèi)膜增生管理指南》。作為子宮內(nèi)膜增生管理指南的第一版，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供最新的關(guān)于宮內(nèi)膜增生臨床管理的循證指導(dǎo)。其內(nèi)容要點(diǎn)如下： 子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與多種可識別的危險因素相關(guān)，應(yīng)進(jìn)行針對性的評估，識別和監(jiān)測可能存在的危險因素。推薦應(yīng)用2014修訂版的WHO分類，它根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類：（1）無不典型性的子宮內(nèi)膜增生；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生。 子宮內(nèi)膜增生的確定診斷依靠內(nèi)膜組織學(xué)檢查，所需的組織學(xué)標(biāo)本主要通過內(nèi)膜活檢獲得。與普通的內(nèi)膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標(biāo)本；尤其是在普通內(nèi)膜活檢標(biāo)本未能獲得標(biāo)本或所取標(biāo)本未能得到診斷時，其優(yōu)勢則更為突出。另外，如果普通內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)息肉內(nèi)或分散的病灶內(nèi)存在內(nèi)膜增生，應(yīng)該在宮腔鏡直視下進(jìn)行內(nèi)膜定位活檢，以獲得有意義的組織學(xué)標(biāo)本。在物理學(xué)檢查手段中，經(jīng)陰道超聲多普勒對子宮內(nèi)膜增生具有診斷意義，而CT、MRI、生物標(biāo)記物的診斷價值證據(jù)不充分，因此不常規(guī)推薦應(yīng)用。 無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的初始管理? 無不典型性的子宮內(nèi)膜增生在20年內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險低于5％，大多數(shù)病例均能在隨訪中自發(fā)緩解。另一方面，一些可逆性的危險因素，如肥胖和激素補(bǔ)充治療(HRT)等應(yīng)引起關(guān)注。鑒于以上兩點(diǎn)，對于無不典型性的子宮內(nèi)膜增生，尤其是那些存在明確的、可逆的危險因素的病例，可以考慮只進(jìn)行觀察和定期的組織學(xué)隨訪，以確定內(nèi)膜增生狀態(tài)得到了緩解。然而，與單純的觀察相比，孕激素治療能夠獲得更高的緩解率；因此對于隨訪中沒能自發(fā)緩解或存在異常子宮出血癥狀的病例，推薦應(yīng)用孕激素治療。 無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的一線用藥? 能夠使子宮內(nèi)膜增生狀態(tài)獲得有效緩解的藥物治療方法包括連續(xù)口服孕激素和宮腔內(nèi)局部應(yīng)用孕激素(宮腔內(nèi)左炔諾通釋放系統(tǒng)，LNG-IUS)。與口服孕激素相比，LNG-IUS能夠獲得更高的緩解率，而且應(yīng)用LNG-IUS的治療相關(guān)性出血事件更易于被接受，副反應(yīng)較少，因此作為一線用藥推薦。拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素(醋酸甲羥孕酮10–20mg/天或炔諾酮10–15 mg/天)。不推薦周期性口服孕激素，因為與連續(xù)用藥或LNG-IUS相比，這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。 無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療周期與隨訪? 為了獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)緩解，口服孕激素或LNG-IUS治療的時間至少應(yīng)達(dá)到6個月。如果對副反應(yīng)可以耐受且無生育要求，推薦應(yīng)用LNG-IUS5年，因為這可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是當(dāng)它可以減輕異常出血的癥狀時。無不典型性的子宮內(nèi)膜增生一經(jīng)診斷，就應(yīng)納入組織學(xué)評估和隨訪，可根據(jù)病例具體的臨床表現(xiàn)進(jìn)行個體化的隨訪，隨訪間隔至少為6個月。在至少有連續(xù)2次間隔6個月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，方可考慮終止隨訪。如果在治療結(jié)束后再次出現(xiàn)異常出血，則提示可能復(fù)發(fā)，建議進(jìn)行進(jìn)一步治療。對于存在復(fù)發(fā)高危因素的女性(如體重指數(shù)大于35或口服孕激素)，應(yīng)每隔6個月進(jìn)行內(nèi)膜組織學(xué)評估，連續(xù)2次獲得陰性結(jié)果后，可將后續(xù)組織學(xué)評估間隔延長至1年。 無不典型性的子宮內(nèi)膜增生手術(shù)治療的適應(yīng)證? 孕激素治療能夠使絕大多數(shù)病例獲得組織學(xué)和癥狀上的緩解，并且回避了手術(shù)相關(guān)性不良事件，因此子宮切除手術(shù)不應(yīng)作為無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的首選治療。對于無生育要求的女性，只有存在以下因素時才考慮切除子宮，包括：1)隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生，2)接受藥物治療12個月以上無組織學(xué)緩解，3)孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生，4)流血癥狀持續(xù)存在，5)拒絕進(jìn)行內(nèi)膜隨訪或藥物治療。絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管，是否同時切除卵巢應(yīng)進(jìn)行個體化選擇;然而切除雙側(cè)輸卵管是有必要的，因為這可以降低未來卵巢惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)住院時間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，因此推薦應(yīng)用。在子宮內(nèi)膜增生的治療中，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因為這一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜毀損，而且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連會對未來的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測造成障礙。 子宮內(nèi)膜不典型增生的初始管理? 子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性以及進(jìn)展為癌的風(fēng)險，因此應(yīng)行手術(shù)切除全子宮。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，因此推薦應(yīng)用。術(shù)中內(nèi)膜冰凍病理和常規(guī)淋巴結(jié)切除不能獲得明確受益。絕經(jīng)后女性應(yīng)在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管和卵巢。絕經(jīng)前女性是否切除卵巢可進(jìn)行個體化選擇，然而為了降低未來發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險，應(yīng)對雙側(cè)輸卵管進(jìn)行預(yù)防性的切除。同樣，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，理由同上。 希望保留生育和不適于手術(shù)的子宮內(nèi)膜不典型增生病例的管理? 應(yīng)充分告知希望保留生育功能的女性，子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險。在進(jìn)行治療之前，應(yīng)進(jìn)行全面評估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案。首選的保守治療應(yīng)為LNG-IUS，其次為口服孕激素。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者能夠放棄生育力的保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。 非手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生的隨訪? 常規(guī)的監(jiān)測隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，時間計劃可以依據(jù)具體情況進(jìn)行個體化的制定。每隔3個月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果。對于無癥狀的、組織學(xué)證實緩解的病例，如果已經(jīng)獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，可以將隨訪間隔延長至6-12個月直到可以手術(shù)切除子宮為止。 有生育要求的子宮內(nèi)膜增生病例的管理? 在開始嘗試受孕之前，至少應(yīng)該有一次組織學(xué)評價證實了疾病的緩解。建議到生殖醫(yī)學(xué)專家處咨詢，了解嘗試懷孕的相關(guān)事項、未來的評估內(nèi)容以及必要的治療等。推薦借助輔助生殖技術(shù)，因為與自然受孕相比，它可以提高活產(chǎn)率，并且可以避免子宮內(nèi)膜增生的復(fù)發(fā)。在開始進(jìn)行輔助生殖之前，一定要確定內(nèi)膜增生已經(jīng)緩解，因為只有這樣才能保證較高的胚胎著床率和妊娠率。 對于有子宮的女性不推薦單獨(dú)應(yīng)用雌激素進(jìn)行激素補(bǔ)充治療。應(yīng)確保所有進(jìn)行HRT的女性均能在出現(xiàn)異常出血情況時，均能夠立即告知醫(yī)生。應(yīng)用序貫性HRT的女性一旦發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增殖，如果希望繼續(xù)HRT，建議改為應(yīng)用LNG-IUS進(jìn)行連續(xù)孕激素治療或連續(xù)性雌孕激素聯(lián)合HRT治療，后續(xù)管理則參考本指南前面部分所述。應(yīng)用連續(xù)性聯(lián)合HRT的女性發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生后，如果有意愿繼續(xù)HRT，應(yīng)該重新評價其繼續(xù)進(jìn)行HRT的必要性。關(guān)于最理想的孕激素給藥途徑的探討，雖然目前可參考的證據(jù)非常有限，但是LNG-IUS很有可能會成為一種有效的口服孕激素的替代品。 乳癌藥物治療病例發(fā)生子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險? 應(yīng)用他莫昔芬治療乳癌的患者應(yīng)了解服用這一藥物會增加內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險，如用藥期間出現(xiàn)異常陰道流血或分泌物的改變，應(yīng)立即告知醫(yī)生。芳香化酶抑制劑則不會增加子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。 應(yīng)用他莫昔芬治療的患者是否需要預(yù)防性的接受孕激素治療? 有證據(jù)表明LNG-IUS能夠防止服用他莫昔芬的女性子宮內(nèi)膜息肉的形成，并能夠降低其子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生風(fēng)險。然而應(yīng)用LHG-IUS對乳癌復(fù)發(fā)的確切影響尚不確定，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用。 應(yīng)用他莫昔芬治療過程中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生的處理? 對于這部分病例，應(yīng)重新評估其應(yīng)用他莫昔芬進(jìn)行治療的必要性，具體治療應(yīng)依據(jù)子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)分類來決定，同時應(yīng)征求腫瘤?？漆t(yī)生的意見。 子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜息肉的處理? 應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除內(nèi)膜息肉，同時行子宮內(nèi)膜活檢，以獲得內(nèi)膜背景的組織學(xué)信息。之后則應(yīng)依據(jù)其組織學(xué)分類進(jìn)行處理

現(xiàn)在好多的女性因為輸卵管的原因不孕 而且治療輸卵管原因不孕的醫(yī)院也很多 但是治愈的很少 其原因是 沒有辦法根本上解決不孕的原因 其實輸卵管原因不孕的 多數(shù)同時有以下三種情況同時存在 第一就是大家都知道的輸卵管不通 導(dǎo)致兩個結(jié)果 一是輸卵管傘端的拾卵功能喪失 二是輸卵管的漿膜外面被炎性膜狀粘連所束縛 失去了輸卵管的輸送功能 第二是多數(shù)卵巢的表面或者是盆腔；存在膜狀粘連使卵巢和輸卵管傘之間隔離 卵子不能正常的排出或者不能被傘抓到 導(dǎo)致不孕 一般的治療不能同時解決這三個問題 導(dǎo)致治愈率低 所以建議有輸卵管原因不孕的患者應(yīng)該及時做腹腔鏡對盆腔進(jìn)行評估根據(jù)盆腔的情況采用比較合理的治療方案 以免錯過最佳的懷孕時間 浪費(fèi)時間很金錢和精力

宮頸是內(nèi)生殖器的橋頭堡宮頸，是子宮暴露在陰道里的部分，是陰道通向子宮腔的必經(jīng)之地。精子要想和卵子在輸卵管相遇，就必須擠破頭鉆過宮頸管；而平時宮頸管里的粘液栓，也阻隔了外界和陰道的病原體進(jìn)入子宮里頭。所以，宮頸是很重要的，她是女性內(nèi)生殖器官的一個橋頭堡。 但是，正是因為橋頭堡的地位，宮頸也容易受到陰道里的細(xì)菌、病毒等等病原體的進(jìn)攻。尤其有了性生活之后，宮頸表面的上皮和粘膜容易出現(xiàn)破損，病原體就乘虛而入，感染宮頸，使得宮頸發(fā)炎。 宮頸糜爛不是一種病講到宮頸炎，就不能不提宮頸糜爛。以往的觀點(diǎn)，在所有的教科書里都提及，宮頸糜爛是慢性宮頸炎的一種病理類型。幾十年的時間下來，宮頸糜爛是一種“病”，已經(jīng)深入人心，尤其經(jīng)過一些民營醫(yī)院和媒體的“用心”宣傳，幾乎人人皆知。的確“病”的不輕。 但是，近年來，越來越多的研究表明，宮頸糜爛不是一種病。這是為什么呢？原來宮頸陰道部的鱗狀上皮和宮頸管的柱狀上皮細(xì)胞之間有一個天然的交界，這個交界會隨著女性體內(nèi)雌激素水平的變化發(fā)生移位。雌激素水平低的時候，鱗柱交界躲在宮頸管內(nèi)，當(dāng)雌激素水平高時，鱗柱交界會移到陰道。這時新生的鱗狀上皮和本來就單層的柱狀上皮，很薄，可以顯露出上皮下的血管，肉眼看起來是紅色的，就像糜爛一樣。因此，宮頸糜爛說白了就是一種生理現(xiàn)象，它不是?。?單純的宮頸糜爛不用治，但還是要去看醫(yī)生既然知道了，宮頸糜爛是生理現(xiàn)象，那么如果沒有其他問題，單純的宮頸糜爛就不需要治療了。尤其不少女性同胞參加體檢后，拿著體檢報告就來找醫(yī)生要治療宮頸糜爛，完全沒有必要。 但是，宮頸糜爛有時候不會單獨(dú)出現(xiàn)，可能會同時存在宮頸的人乳頭狀病毒（HPV）感染或者其他的病理改變。所以，還是需要去看醫(yī)生。看醫(yī)生做什么呢？先做檢查！有過性生活的女性，每年建議做一次宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（TCT或者LCT）和HPV檢測，這就是去找醫(yī)生要做的基本檢查。 有些宮頸糜爛還是得治宮頸糜爛出現(xiàn)的時候，往往是宮頸上皮相對薄弱的時候，可能會出血，表現(xiàn)為白帶有血絲，或者少量的陰道流血，甚至性生活后出血；有的反復(fù)出現(xiàn)感染，引起白帶增多、異味、色黃等問題。這時候就需要治療了。 如果合并感染，要用一些抗感染的藥物，還包括用一些中藥栓劑；嚴(yán)重的可以用物理治療，比如激光、冷光或聚焦超聲等，完成生育使命的，還可以考慮用LEEP刀治療。如果出現(xiàn)一些病理改變，需要相應(yīng)的治療。 總而言之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛，不要慌，也不要輕信一些“無良”的廣告，要到規(guī)范的醫(yī)院去做檢查，多數(shù)情況下不需要進(jìn)一步治療，注意隨訪，定期檢查就好了。