肝膽外科

最近驚聞吳孟達(dá)先生罹患肝癌，在經(jīng)過手術(shù)以后等待進(jìn)一步的化療，確實(shí)感到非常惋惜。吳孟達(dá)作為家喻戶曉的喜劇演員，一直伴隨著我們這代人的成長，曾經(jīng)給我們帶來了無盡的歡樂。很多人都在問：如果肝癌到了中晚期，甚至有些患者做不了手術(shù)，難道真的就沒有任何希望了嗎？其實(shí)并不是這樣的。近年來，隨著各種藥物、治療技術(shù)的進(jìn)展，我們對(duì)于中晚期肝癌已經(jīng)不再像20年前那樣手中沒有任何武器?，F(xiàn)在，手術(shù)、介入治療等技術(shù)不斷進(jìn)步；隨著新藥的出現(xiàn)，即使是無法手術(shù)的晚期肝癌，也能通過治療來延長壽命，提高生活質(zhì)量。很多患者的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于我們以前的預(yù)期。今天我們就介紹一些肝癌的新療法。靶向治療顧名思義，靶向治療就像導(dǎo)彈，目標(biāo)是精準(zhǔn)地攻擊腫瘤，而盡量不傷害我們其他的身體正常細(xì)胞。因此，相對(duì)化療而言，靶向治療的副作用一般更可控。中國肝癌的靶向治療是從2007年開始了，索拉非尼作為晚期肝癌唯一的一線用藥，給患者帶來了希望。但它的療效還不夠令人滿意，因?yàn)榭傮w有效率偏低，并且延長生命的時(shí)間有限。幸運(yùn)的是，近年來新藥高速發(fā)展，又有一些新型靶向藥進(jìn)入了肝癌的治療范疇，比如侖伐替尼、卡博替尼等等，分別獲批成為肝癌治療的一線和二線用藥選擇。在臨床研究中，晚期肝癌的中位生存時(shí)間，從原來的不到10個(gè)月，提升到單藥就可以達(dá)到一年左右，進(jìn)一步提升了患者的預(yù)后。國產(chǎn)新藥多納非尼也在研究中取得積極結(jié)果，被納入一線治療指南。免疫治療近年來，醫(yī)學(xué)界最火熱的可能就是免疫治療了。免疫治療是指通過各種途徑來增強(qiáng)自身的免疫力，特別是識(shí)別腫瘤、殺傷腫瘤的能力，進(jìn)而達(dá)到抗腫瘤的效果。目前最火熱的免疫治療藥物當(dāng)屬PD-1/PD-L1類免疫檢查點(diǎn)抑制劑，它通過抑制降低免疫力的信號(hào)，來達(dá)到負(fù)負(fù)得正，強(qiáng)化免疫的效果。多個(gè)進(jìn)口和國產(chǎn)藥物都已經(jīng)獲批上市，治療各種各樣的腫瘤。在肝癌治療方面，單藥使用免疫治療效果有限，因此目前大家主要考慮組合療法：包括免疫藥物+靶向藥物、免疫藥物+免疫藥物等方式，共同進(jìn)行肝癌的治療。先說說免疫藥物+靶向藥物。如果說靶向治療就是砍向腫瘤的那把劍，那么免疫治療可以理解為穿在身上的盔甲，通過提升自身的免疫力，達(dá)到抗腫瘤的效果。那么遇到了肝癌，我們很自然就會(huì)想，為什么不能既穿著盔甲，又拿著劍呢？在肝癌治療中，這樣的想法已經(jīng)被付諸于實(shí)踐。比如去年轟動(dòng)一時(shí)的IMBrave150研究，就是采用免疫藥（阿替利珠單抗）加上靶向藥（貝伐珠單抗）共同治療肝癌，結(jié)果獲得了重大突破。聯(lián)合治療的療效遠(yuǎn)高于既往單藥靶向治療的效果：晚期肝癌患者的中位生存期一下子從1年左右，延長到了2年！這不是唯一的好消息。科學(xué)家已經(jīng)證明，除了IMBrave150用到的兩種藥物組合外，還有其它靶向藥物和免疫類藥物的組合都可以帶來1+1>2的效果。比如KEYNOTE-524研究證明，帕博利珠單抗（K藥）+侖伐替尼用于一線治療效果也很不錯(cuò)。國產(chǎn)藥物也有不錯(cuò)表現(xiàn)。比如，最近公布的國產(chǎn)信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物的ORIENT-32研究，還有卡瑞利珠單抗+阿帕替尼的RESCUE研究，它們的數(shù)據(jù)還比較早期，但看起來也充滿希望。免疫不僅可以和靶向藥聯(lián)用，還可以和別的免疫藥物聯(lián)用。目前最常見的是PD-1/PD-L1類免疫藥+CTLA4類免疫藥。納武利尤單抗（O藥）+CTLA4藥物伊匹木單抗，由于療效顯著，已經(jīng)在2020年獲批用于肝癌二線治療。除此之外，PD-L1藥（度伐利尤單抗）+CTLA-4藥物（Tremelimumab），在肝癌一線臨床研究中，取得了中位生存期18.7個(gè)月的好成績(jī)。上面這些都只是冰山一角，現(xiàn)在肝癌的新療法臨床研究非常多。相信會(huì)有越來越多令人振奮的好結(jié)果逐步報(bào)導(dǎo)。因此，即使發(fā)現(xiàn)了不可手術(shù)的晚期肝癌，大家也不要灰心放棄，還有很多治療方法可以應(yīng)對(duì)，不僅有上市的新藥，還有很多可以嘗試的臨床研究。介入治療肝癌介入治療是指通過動(dòng)脈插管將抗癌藥物或栓塞劑注入肝動(dòng)脈的一種局部治療方法。它的好處是不需要開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，同時(shí)能在局部達(dá)到比較高的藥物濃度，治療效果更好。近年來，介入治療不斷進(jìn)展，在肝癌方面的作用也被不斷增強(qiáng)。比如說“HAIC治療”，即經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療。這種方法是通過長時(shí)間的向肝動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物，從而達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。HAIC在肝癌治療中得到了非常顯著的效果。以前的介入治療主要是用化療藥物，現(xiàn)在有了靶向藥和免疫藥，我們不禁想：如果同時(shí)發(fā)揮介入、靶向治療和免疫治療的優(yōu)勢(shì)，能不能得到一個(gè)更好的效果？這是我們目前專業(yè)上積極探索的一個(gè)方向?？偠灾?，醫(yī)生和科研人員在肝癌治療上的探索是多種多樣，持續(xù)不斷的。除了上面所說的靶向治療、免疫治療、介入治療、聯(lián)合治療以外，其實(shí)還有很多其他的新型治療方式，比如細(xì)胞免疫療法、新型放療等，只不過它們還比較早期，結(jié)果還有待驗(yàn)證。相信在未來，肝癌的治療效果一定還會(huì)不斷的提高，不再會(huì)像曾經(jīng)那樣讓大家聞之色變。（作者張業(yè)繁趙宏，轉(zhuǎn)自菠蘿因子公眾）最后分享下我中心目前開展的一些肝癌相關(guān)臨床試驗(yàn)，具體可掃描下方二維碼。如果有患者朋友需要入組的話，可以隨時(shí)在好大夫上與我聯(lián)系，或者來門診面診。