心內(nèi)科

（一）高血壓的概念原發(fā)性高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。通常簡稱高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要因素之一。高血壓是定義：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。（二）高血壓的發(fā)病特點高血壓的病因是多因素，主要分為遺傳與環(huán)境兩方面。高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素的結(jié)果。一般認(rèn)為，遺傳因素約占40%（決定個體發(fā)病率），環(huán)境因素約占60%（決定群體發(fā)病率）。遺傳與環(huán)境因素是通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓？至今西醫(yī)也沒有一個完整統(tǒng)一的認(rèn)識。其原因(1)高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個體之間病因和病機制不盡相同。（2）高血壓的病程較長，進展一般緩慢，不同階段有始動、維持和加速等不同機制參與。（3）參與血壓正常生理調(diào)節(jié)的機制不等于高血壓發(fā)病機制，某一種機制的異?；蛉毕莩１黄渌鞣N機制代償。（4）血壓的波動性和高血壓定義的人為性及發(fā)病時間的模糊性也使始動機制很難確定。（三）高血壓的癥狀大多數(shù)起病緩慢、漸進，缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約1/5患者無癥狀，僅在測血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。一般常見癥狀有眩暈、頭痛、頸項不適，疲勞等，持續(xù)性或自行緩解，在緊張或勞累后加重。癥狀與血壓水平有一定的關(guān)聯(lián)，因高血壓性血管痙攣或擴張所致。典型高血壓頭痛在血壓下降后頭痛消失。癥狀與血壓無關(guān)，高血壓患者可以同時合并其他原因的頭痛，如：精神焦慮性頭痛、偏頭痛、青光眼等。（四）高血壓的中醫(yī)病機特點根據(jù)臨床常見癥狀高血壓病與中醫(yī)的眩暈、內(nèi)傷頭痛辨證相似。中醫(yī)認(rèn)為人體臟腑的氣血逆亂、陰陽失調(diào)是本病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在原因。涉及臟腑肝、腎、脾。肝體陰而用陽，主升主動，素體陽盛之人，因情緒變化則化火生風(fēng)，內(nèi)生火動，上擾清竅，則發(fā)為眩暈；腎陰素虛或縱欲傷精，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。（交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進機制有關(guān)）腎為先天之本，腦為髓海而賴腎精充養(yǎng)。若老年腎虧，精虛髓減；或久病傷腎，腎精虛少；或縱欲過度，腎失封藏，以致腎精虧耗，不能生髓充腦，腦失所養(yǎng)則發(fā)為眩暈。（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)）脾主運化水谷，又是生痰之源。若嗜酒肥甘，傷及于脾，使脾失健運，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙閉清竅，發(fā)為眩暈；若痰濁郁而化火，痰火上犯清竅，也可致眩暈加重。（胰島素抵抗因素有關(guān)）總之，高血壓病變主要是由于情志及飲食所傷，等致病因素的作用，其病在肝腎，陰虛陽亢。發(fā)作期及發(fā)病初期以風(fēng)、火、痰、瘀標(biāo)實證表現(xiàn)為主，以肝陽上亢多見；日久則氣病延血，陰損及陽，則虛證由肝及脾，進而及腎，終致肝、脾、腎三臟俱虛，發(fā)展為氣血瘀阻，陰陽兩虛，多臟器受損之晚期高血壓。高血壓發(fā)展過程中常有夾痰夾淤之變。痰濁的生成與肝火亢盛，津液受煎熬或脾虛濕盛，健運失常有關(guān)；淤血則為氣滯不暢或氣虛無力推動而成。故易心脈痹阻，臨見心區(qū)悶痛；痰瘀上蒙神竅，橫逆經(jīng)絡(luò)，發(fā)生中風(fēng)，臨床常見神昏、活動不遂、言語不利肢麻指痛、舌黯苔膩等心腦血管疾病表現(xiàn)等癥。（五）高血壓的辨病與辨癥根據(jù)高血壓病機特點常分虛實兩型：實以肝陽上亢、痰濁、血瘀為主。情志郁怒引起眩暈、面紅、目赤、口苦，病性屬肝陽上亢；飲食不節(jié)引起眩冒、腹脹、頭重如蒙、時吐痰涎、苔白膩者，病性屬痰濁；眩暈伴眼眶黯滯、面唇黯紫、舌有瘀點瘀斑，病性屬血瘀。虛以氣血不足，肝腎虧虛為主。1．少陽邪郁臨床表現(xiàn)：眩暈，口苦咽干，心煩喜嘔，或兼寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，苔薄，脈弦。治法：和解少陽，疏風(fēng)清利。邪在半表半里，正邪交爭，少陽膽火循經(jīng)上擾，故宜和解少陽，疏風(fēng)清利。方藥：小柴胡湯。柴胡、黃芩、姜半夏、黨參、旋覆花、代赭石、生甘草、生姜、大棗加減：少陽膽火耗傷津液，出現(xiàn)口干而渴，舌質(zhì)少津，可加天花粉、石斛、玄參、蘆根等以潤燥生津。臨證參考：此型為高血壓病早期，血壓波動，隨情緒變化而升降。2.肝陽上亢臨床表現(xiàn)：眩暈，頭脹痛，易怒，面部潮紅，目赤，口苦，少寐多夢，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、益母草、黃芩、梔子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神加減：肝火偏盛，面紅、目赤、加龍膽草、牡丹皮以清肝泄熱，或改用龍膽瀉肝湯加石決明、鉤藤等以清肝瀉火；兼腑熱便秘者，可加大黃、芒硝以通腑泄熱。臨證參考：本證以標(biāo)實為主，高血壓病之初期，因肝火上炎、肝陽上亢血壓多以收縮壓增高為主，脈壓差大，耳鳴如雷，脈弦。也可同時出現(xiàn)腎陰虛或肝腎陰虛的本虛證表現(xiàn)。則宜加強滋養(yǎng)肝腎之藥，如牡蠣、龜甲、鱉甲、首烏、生地、淡菜等。注：《素問至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”提出了風(fēng)頭眩者，風(fēng)邪入腦，與肝密切相關(guān)。3.痰濁中阻臨床表現(xiàn)：頭暈不爽，頭重如裹，胸悶，惡心而時吐痰涎，少食而多思睡，舌胖苔濁膩或白厚膩而潤，脈滑或弦滑，或脈濡緩。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。由于痰濕阻滯中焦脾胃，故以化濕祛痰，健運中焦氣機為主。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、大棗、橘紅加減：若兼耳鳴重聽者，加生蔥、石菖蒲、遠(yuǎn)志肉以通陽開竅。臨證參考：本證雖以標(biāo)實為主證，但臨證尚須探求病之根源，若為脾虛生痰者，則應(yīng)用六君子湯加黃芪、竹茹、膽南星、白芥子等；若為寒飲內(nèi)停，可用苓桂術(shù)甘湯加干姜、附子、白芥子等以溫化寒飲；若為痰郁化火，宜用溫膽湯加黃連、黃芩、天竺黃等以化痰泄熱；若憤怒郁勃，痰火肝風(fēng)交熾者加天麻、鉤藤、石決明等熄風(fēng)之品。常伴血粘度增高，頸椎病、冠心病或腔隙性腦梗塞等病。注：漢張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；元朱丹溪倡導(dǎo)痰火致眩，提出：“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！?.瘀血內(nèi)阻臨床表現(xiàn)：眩暈時作，反復(fù)不愈，頭痛，唇甲紫黯，舌邊及舌面有瘀點、瘀斑；伴有善忘、夜寐不安、心悸、精神不振及肌膚甲錯等；脈弦澀或細(xì)澀。治則：補氣逐瘀，平肝通絡(luò)，祛瘀生新，活血通絡(luò)。方藥：補陽還五湯加丹參、葛根、豨薟草、桑寄生、雞血藤、鉤藤、牛膝。加減：若氣滯血瘀可用血府逐瘀湯加以上藥物治療。瘀血內(nèi)阻，絡(luò)道不通，瘀血不去，新血不生，腦失所養(yǎng)，宜化瘀血，通脈絡(luò)。此外，由于氣行則血行，故也須配以疏理氣機藥物。臨證參考：高血壓日久出現(xiàn)肢體麻木、酸沉無力者，常有中風(fēng)之虞。用補陽還五湯加減治療不僅可益氣逐瘀，降壓通絡(luò)，還能預(yù)防中風(fēng)之發(fā)生，效果肯定。虛性高血壓1.肝腎陰虛型臨床表現(xiàn)：由于素體陰虛或陽亢日久，下汲腎陰而致。證見頭痛頭暈，耳鳴耳癢，兩目干澀或視物模糊，口干心煩，手足心熱，腰酸膝軟，舌淡黯，脈細(xì)弦或弦大無力。此證型多見。特點是血壓多以舒張壓升高為主，脈壓差偏小，耳癢或耳鳴如蟬，脈細(xì)弱無力。治則：滋補腎陰，平肝降壓。方用：杞菊地黃湯加減鉤藤，夏枯草，黃芩，桑寄生，懷牛膝，杜仲。臨證參考：中老年人高血壓多為腎經(jīng)虧損，陰不斂陽，虛陽上亢。故以杞菊地黃湯滋補肝腎之陰而潛鎮(zhèn)上亢之陽：鉤藤、夏枯草、黃芩可平肝熄風(fēng)，清熱降壓；桑寄生、懷牛膝、杜仲補益肝腎，引血下行。如失眠多夢加棗仁、五味子；肢體麻木加豨薟草、雞血藤；頭暈加石決明、生牡蠣；耳鳴耳聾加珍珠母、靈磁石等。臨證時，若見頭暈頭痛的中老年人，常詢問其是否耳內(nèi)經(jīng)常發(fā)癢或耳鳴，若有耳癢，測其血壓多數(shù)增高。推究其理：腎主藏精，開竅于耳，肝司藏血，主風(fēng)主動。高血壓以腎陰不足為本，肝經(jīng)火盛為標(biāo)，腎陰不足，風(fēng)火上擾于耳則耳內(nèi)作癢。注：張景岳云：“無虛不作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)?！?.陰陽兩虛型臨床表現(xiàn)：因年老體衰，臟腑虛損，病久陰損及陽致虛陽上浮，或婦女年屆更年期，沖任失調(diào)而致。證見眩暈耳鳴，腰酸膝軟，肢冷畏寒，夜尿頻數(shù)，口干自汗，便溏水腫，舌淡胖，脈沉細(xì)。特點是可見頭面烘熱，腰膝以下發(fā)涼，舌淡胖等上熱下寒的陰陽失調(diào)之象。治則：溫補腎陽，兼滋腎陰。方藥：桂附地黃湯加減川斷、杜仲、桑寄生、懷牛膝、仙靈脾等。臨證參考：常用于婦女更年期高血壓。二仙湯（仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、黃柏、當(dāng)歸）加二至丸（女貞子、旱蓮草）等藥。有的醫(yī)生治療陰陽兩虛型高血壓不敢用附子、肉桂等溫?zé)崴?，認(rèn)為溫?zé)崴幙缮哐獕?，不知有何根?jù)。中醫(yī)特點是“有是證即用是藥”，高血壓陰虛火旺者固然不宜用溫?zé)崴?，但如?shù)陰陽兩虛，虛陽上浮者則非附、桂不能取效。

2結(jié)果2.1兩組室性早搏比較（見表1）兩組對早搏的總有效率,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表1兩組室性早搏比較組別n顯效（例）有效（例）無效（例）總有效率（％）治療組581435984.5對照組501132786.02.2兩組心電圖ST-T比較（見表2）兩組改善心電圖缺血表現(xiàn)總有效率比較無無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表2兩組治療前后心電圖ST-T比較組別n顯效（例）有效（例）無效（例）總有效率（％）治療組581338787.9對照組501133688.02.3治療組用藥心率及血壓變化（見表3）表3治療組用藥前后心率及血壓變化(x±S)時段心率血壓（mmHg）min收縮壓舒張壓治療前80.70±5.09112±3667±18治療后78.40±4.08114±2864±20P>0.05P>01053討論老年人因腎虛,心失所養(yǎng),心陽不振，心脈失養(yǎng)，則心悸、心慌不寧等癥狀。符合缺血性心臟病室性早搏的臨床表現(xiàn)。益脈靈中黃芪益氣補心,桂枝溫陽通經(jīng),二藥配合補心氣通心脈為主藥。黨參助黃芪補氣養(yǎng)心行氣活血作用,三七有活血化瘀，養(yǎng)血行血通脈之功,故為臣藥。五味子、炒棗仁、龍齒寧心安神，鎮(zhèn)靜定志,輔以養(yǎng)心,為輔藥。苦參、黃連以佐制滋補太過,清心火以安心神，諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)心，行氣活血，寧神定悸，通調(diào)血脈，鎮(zhèn)驚復(fù)脈之功效。由于心律失常是因氣血不足,陰陽虧損,心失所養(yǎng)所致,故本方以氣血同調(diào),病證同治,對臨床上各類心律失常,均收到良好效果?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪皂甙對心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性及磷酸二酯酶活性有影響,通過抑制心肌細(xì)胞的磷酸二脂酶的活性,而達到強心的作用,抗心律失常；另外,黃芪對心肌細(xì)胞缺糖缺O(jiān)2性損傷有直接保護作用。早搏是一種常見的異位心律,一般人群的發(fā)生率3.6%~5.0%[3],化學(xué)合成藥物抗心律失?？捎谐潭炔煌厥够颊咝穆墒С＜又鼗?qū)е滦碌男穆墒С０l(fā)生,不同抗心律失常藥物所致心律失常的發(fā)生率為6%~36%[4]。臨床觀察中藥治療心律失常尤其早搏是行之有效的。本研究采用復(fù)方治療心律失常,觀察溫陽益氣、通絡(luò)活血對缺血性心臟病所致室性早搏的影響,結(jié)果表明對心肌缺血有明顯改善作用，無一例出現(xiàn)不良反應(yīng),而對照組比較作用相似,故認(rèn)為本藥在臨床上是值得應(yīng)用的。參考文獻：[1]元柏民.心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn).北京:學(xué)苑出版社,1998：p33[2]陳貴延.最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).北京:學(xué)苑出版社,1999：p220~224[3]胡大一.抗心律失常藥物的致快速心律失常作用[J].中華心血管病雜志,2000,18(3)：147~148[4]楊國.心律失常的近代概念.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000，77~78