疼痛科

1、哌替啶（杜冷丁）口服生物利用度低，多采用肌肉注射，治療癌痛應首選無創(chuàng)給藥。2、肌肉注射可導致患者體內有較高的血藥濃度，易引發(fā)成癮。3、哌地啶的代謝產物去甲哌替啶有較長的半衰期，可在體內蓄積，引發(fā)中樞神經毒性出現震顫，抽搐，癲癇

作為腫瘤?？漆t(yī)院的一名專業(yè)疼痛科醫(yī)生,在和患者或是其他專業(yè)醫(yī)生交流過程中,我發(fā)現他們對癌痛治療的基本理念和基本知識存在很多誤解,從而導致患者疼痛治療的不及時或是效果不太理想。今天我就來和大家聊一聊這些誤解,它不僅存在于患者或患者家屬的理解之中,甚至一些腫瘤?？漆t(yī)生也存在這些誤解。誤解一:我都打杜冷丁針啦,就別再給我開口服藥啦,肯定沒用!很多病友來到疼痛門診就診時,當我們準備給予其口服藥物治療方案時,患者立刻就說道:“我都打杜冷丁針啦,就別再給我開口服藥啦,肯定沒用!”而我每次都會耐心給病人解釋為何我們所開的藥物會好于杜冷丁。杜冷丁又叫做哌替啶,其鎮(zhèn)痛效果相當于嗎啡的1/10~1/8,日維持時間僅為2小時~4小時,由于杜冷丁只能通過注射來緩解疼痛,所以它的作用持續(xù)時間很短,短暫的疼痛緩解后病人很快又回到了痛苦之中,這樣就必然導致注射的頻率不斷的加快,藥物劑量迅速增加,并出現注射部位肌肉組織纖維化。同時靜脈注射易產生欣快感從而導致成癮。最后需要說明的是杜冷丁代謝產物去甲哌替啶容易在體內蓄積,引起中樞神經系統中毒癥狀如癲癇發(fā)作、抽搐等,腎功能不良時更易產生中毒癥狀。由于現代醫(yī)學的日新月異,各種優(yōu)于杜冷丁的口服藥不斷問世,已能將嗎啡類藥物不斷提純、改進,并研制出阿片類藥物的控釋、緩釋制劑,一次口服藥物最多可持續(xù)鎮(zhèn)痛達24-48小時,解決了很多癌痛患者的疼痛,提高了其生活質量。而產生這種誤會的主要原因是大量新研制出來的藥物未能很快普及到邊遠地區(qū)及不發(fā)達地區(qū),而這些地區(qū)的診所甚至是一些醫(yī)院無法獲取此類資源,從而只能退而求其次選擇杜冷丁以解決當地癌痛患者的不時之需。誤解二:吃一種阿片類就能達到良好的止痛效果,我不再需要其他止痛藥了?錯!這種誤解不僅存在于患者當中,在一些不是疼痛專業(yè)的醫(yī)生中也存在這樣的誤解。實際上癌痛的產生機制復雜,不但有腫瘤壓迫侵犯組織引起的疼痛,也有各種致炎物質的釋放引起的疼痛,還有神經病理性疼痛的存在,同時對癌癥產生的恐懼心理也無形中也放大了疼痛的程度。對于以上描述的復雜機制,也許早期使用阿片類藥物就能很好的控制疼痛,但實際上單一用藥存在很多缺陷,比如說短期內用藥劑量就會成倍的增加,鎮(zhèn)痛效果越來越差,副作用越來越大;又比如說對于某些患者鎮(zhèn)痛仍不完善,造成我的疼痛無藥可醫(yī)的絕望情緒等。所以,只有全方位考慮癌痛產生的機制,針對性的聯合用藥才能達到良好的鎮(zhèn)痛效果。比如說阿片類藥物聯合使用治療神經病理性疼痛的抗癲癇藥物,再加上消炎鎮(zhèn)痛藥以及抗抑郁藥,這種方案對很多患者的疼痛均達到了阿片類藥物使用少,鎮(zhèn)痛效果確切,患者情緒穩(wěn)定的治療效果。誤解三:不痛不吃藥,疼痛難忍時再吃藥這個看似有效又省錢的服藥方法仍然在很多患者群體中流行,而對于我們疼痛科醫(yī)生來說,面對這種依從性較差的患者群體往往需要花更多的時間,并采用更多通俗易懂的比喻才能勉強說服。實際上此類患者在一段時間治療后再仔細算一算經濟賬,結果發(fā)現錢沒少花,罪沒少受,疼痛越來越劇烈了,和按醫(yī)囑規(guī)律服用藥物的患者比較,生活質量明顯下降。對于癌痛病人尤其是慢性持續(xù)性疼痛的病人,很多時候疼痛是無法忍受,沒有經歷或體驗過那種疼痛的都無法理解。病人需要持續(xù)應用止痛藥物,使血里面的藥物濃度達到穩(wěn)定才能達到控制疼痛的目的,更少地減輕痛苦,提高生活質量。「按時給藥,充分鎮(zhèn)痛」是世界衛(wèi)生組織(WHO)一直推廣的理念之一。而一些新型藥物正是針對患者癌痛的治療,提高生活質量而研發(fā)出來的?，F有制劑已經能達到讓患者24小時甚至48小時才服用一次藥物,但所有醫(yī)療及科研人員的努力必須建立在一個基礎上,那就是患者本身應該嚴格按照醫(yī)生的要求服藥或定期來醫(yī)院復診。誤解四:阿片類副作用太大,我難以忍受首先我要闡明的是對阿片類止痛藥物過敏的患者十分罕見。千萬不要把常見的阿片類不良反應當成是過敏反應。常見不良反應包括:惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘、排尿困難、多汗以及皮膚瘙癢等。對于阿片類藥物常見不良反應我們需要有正確的認識1:由于個體差異,不同的個體對阿片類藥物敏感性也不一樣,出現的副作用嚴重程度大不一樣。2:對于大部分副作用,我們可以通過給予預防性使用對癥治療藥物緩解癥狀。3:大部分患者在使用阿片類藥物1-2周后出現耐受,也就是說大部分副作用會減弱甚至消失,只有便秘等極少數副作用長期存在。4:最后,我們還可以通過更換藥物或是給藥途徑甚至鎮(zhèn)痛方式減少副作用的產生。誤解五:最好的止痛藥我也用過了，疼痛還是止不住,只能痛死了?錯!在這,我要說一個新的概念,也就是按傳統三階梯藥物治療原則治療,仍然控制不佳的癌痛,我們稱之為頑固性癌痛或者難治性癌痛。針對這一部分患者,多模式鎮(zhèn)痛方法的使用使得鎮(zhèn)痛效果有了很大的提高,我們不再束手無策。簡單地說,多模式鎮(zhèn)痛就是聯合使用各種不同作用機制的藥物以及使用不同的治療手段達到鎮(zhèn)痛的最佳效果。藥物上:如鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)靜藥物以及抗癲癇藥物的聯合使用,鎮(zhèn)痛方案上:微創(chuàng)介入、化療、放療以及心理治療的聯合使用;具體到鎮(zhèn)痛技術上:如病人自控鎮(zhèn)痛,經皮椎管內輸注港植入術,神經阻滯,神經毀損,這些技術創(chuàng)傷小,效果也很好,對于藥物治療效果不好的疼痛有效率達到90%以上。我見到一個病人,口服鹽酸羥考酮一段時間后,效果漸漸變差,加大到很大的劑量鎮(zhèn)痛效果仍不明顯,我們便采用了靜脈鎮(zhèn)痛泵給予了舒芬太尼治療,鎮(zhèn)痛效果明顯,同時給予了疼痛部位局部姑息性放療輔助心理治療,放療結束后,疼痛緩解,又改回到口服小劑量鹽酸羥考酮,鎮(zhèn)痛效果明顯,現已回家繼續(xù)口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗癲癇藥物以及抗抑郁藥物聯合治療,鎮(zhèn)痛效果平穩(wěn)而確切。這個病例說明了對于頑固性難治性癌痛患者,不單純是吃吃藥,打打針,采用多種方式多種藥物聯合使用的多模式鎮(zhèn)痛,依然能達到確切的鎮(zhèn)痛效果。誤解六:止痛藥物加速了我或我的家人的病情不少癌痛患者在門診反復就診過程中或是在疼痛病房住院期間,疼痛不同程度上得到了控制,但是由于藥物的副作用或者是疾病確實在進一步發(fā)展,出現了新的癥狀,這樣就讓患者或是患者的家屬認為在癌痛治療過程中,患者病情的惡化和鎮(zhèn)痛的治療藥物或是治療手段有著必然的聯系,從而出現了醫(yī)患之間的矛盾。實際上從疾病本質上分析,根據當今全球的醫(yī)療水平,無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家,癌癥都是無法治愈的,疼痛科醫(yī)生采用各種藥物及手段只是緩解患者的疼痛,提高患者的生活質量,根本無法達到治愈甚至是緩解疾病進展的目的。但正是疼痛專業(yè)醫(yī)生的不懈努力使得癌癥患者的疼痛大大減輕,生活質量有了明顯的改善,而這種生活質量的提高使得患者及患者家屬更有自信去面對接下來的生活,而這樣的生活質量和自信也使得很多癌癥患者不再對死亡感到恐懼,甚至使得一部分患者預期壽命得到了延長。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物主要包括嗎啡、鹽酸羥考酮緩釋片（奧斯康定）、硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）、鹽酸嗎啡緩釋片（美菲康）等等，是癌痛患者最常用的鎮(zhèn)痛藥物。相關統計表明，87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑，74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑，64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑，這是因為晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療。腫瘤患者便秘發(fā)生的相關因素很多，除了和阿片類鎮(zhèn)痛藥物有關外，與其他某些藥物也有關系，比如化療藥物（長春新堿）、皮質激素、抗抑郁藥、利尿劑以及降壓藥等等，與某些基礎性疾病也有關系，如糖尿病、肛裂、痔瘡以及甲狀腺功能減低等。便秘主要表現為排便次數減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數減少是指：每周排便<3次；排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時和需手法輔助排便（正常排便次數：每日3次至每周3次之間）。q預防性的措施：–在可能的情況下：攝入纖維含量高的食物多飲水適當活動簡單方法：蜂蜜60克，每日早、晚各服30克，涼開水沖飲；蜂蜜、香蕉適量，將香蕉剝皮以其肉蘸蜂蜜生食，每日數次。最適用于老年人及習慣性便秘者。記住喝完蜂蜜水之后不要馬上就餐，過20分鐘左右在吃飯q預防性使用緩瀉劑–刺激性緩瀉劑+大便軟化劑–阿片類劑量增加時應調整緩瀉劑劑量阿片類藥物所致便秘的治療–采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴重程度–提倡聯合用藥–口服給藥為主，必要時采取直腸措施治療便秘藥物的分類–緩瀉劑–潤腸劑–胃腸動力藥–外周阿片受體拮抗劑臨床上常用的有：果導片、番瀉葉、乳果糖、開塞露、蓖麻油、復方聚乙二醇、磷酸鈉鹽等，某些藥物需要在醫(yī)生指導下使用。總之：便秘如果控制不佳，會造成疼痛及惡心嘔吐加重；在積極進行疼痛控制的同時，就要著重注意便秘的預防與治療，要排除腸梗阻等異常情況：腫瘤、糞塊（尤其在合并惡心嘔吐等情況下）；并隨時關注腸鳴音變化情況，及時進行立位腹部X線檢查；盡量避免長期與加重便秘的藥物合用如：奧美拉唑等質子泵抑制劑、阿托品、東莨菪堿等解痙藥、枸櫞酸鉍鉀等鉍劑、氫氧化鋁等鋁劑、內分泌藥物：如降糖藥格列齊特、鈣補充劑、鐵補充劑、利尿藥(呋噻米)、抗過敏藥?；顒雍鸵?guī)律排便習慣以及熱敷等非藥物療法不能忽視，中醫(yī)中藥在便秘治療中可以發(fā)揮重要作用。